早產兒營養(yǎng)管理與評估隨訪

1、早產兒營養(yǎng)管理與評估隨訪標準化基礎上的個體化策略主要內容3早產兒出院后營養(yǎng)管理2早產兒營養(yǎng)管理策略早產兒院內營養(yǎng)管理新策略早產兒喂養(yǎng)不耐受1早產兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)我國是早產兒大國之一NO. 9 剛果民主共和國 341400NO. 6 美國517400NO. 8 菲律賓 348900NO. 1 印度3519100NO. 2 中國1172300NO. 10 巴西 279300NO. 7孟加拉國 424100NO. 4 巴基斯坦 748100NO.5 印度尼西亞 675700NO. 3尼日利亞 773600世界衛(wèi)生組織早產兒報告：早產兒人數(shù)最多的10個國家中國早產兒面臨的最大挑戰(zhàn)營養(yǎng)管理早產

2、兒供需矛盾突出早產兒發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱宮內營養(yǎng)儲備不足出生后并發(fā)癥多，代謝消耗快速生長需要更多的能量和營養(yǎng)素中國早產兒EUGR發(fā)生率較高Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早產兒營養(yǎng)調查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產兒營養(yǎng)相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對神經系統(tǒng)發(fā)育影

3、響是不可逆的中國EUGR率高于美國營養(yǎng)攝入不足，體重增長緩慢增加神經系統(tǒng)預后差的機率超低出生體重兒住院期間的生長 ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天 早產兒追趕性生長過程中營養(yǎng)攝入不足和過多危害近期及遠期健康營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經認知發(fā)育障礙營養(yǎng)攝入過多遠期心血管疾病發(fā)生風險高遠期代謝綜合征風險高目前早產兒營養(yǎng)管理中存在的問題當早期早產兒需要的時候，我們給予他們的太少！當后期他們的需求減少的時候，我們給予的太多！主要內容3早產兒出院后營養(yǎng)管理2早產兒營養(yǎng)管理策略 早產兒院內營養(yǎng)管理新策略早產兒喂養(yǎng)不耐受1早產兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)國際權威指南對早產兒營養(yǎng)的建議超低和極低出生體重兒

4、腸內喂養(yǎng)的合理策略ELBWVLBW首次喂養(yǎng)時間生后6-48h以內開始微量喂養(yǎng)(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續(xù)時間1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續(xù)喂養(yǎng)+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養(yǎng)+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強化母乳達50ml/kg.d開始目標能量攝入110-130kcal/kg.d目標蛋白質攝入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d權威指南推薦早產兒首選母乳喂養(yǎng)指南推薦意見2010年 ESPGHAN早產兒腸內營養(yǎng)支持建議首選母乳喂養(yǎng)

5、早產兒管理指南(中國)2013年 中國新生兒營養(yǎng)支持指南2013年國際早產兒喂養(yǎng)共識早產兒營養(yǎng)基礎與實踐指南2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南早產兒母乳喂養(yǎng)蛋白含量高，合理的蛋白組成含有低聚糖：促進腸道健康菌群定植抗感染和免疫調節(jié)： 巨噬細胞 、乳鐵蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統(tǒng)和視網膜的發(fā)育有積極的意義 早產兒母乳喂養(yǎng)近期益處促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC 和 ROP 患病率遠期益處促進神經運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風險這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的 母乳不能完全滿足早產兒特殊營養(yǎng)需求指南推薦早產兒使用母

6、乳營養(yǎng)補充劑強化母乳指南推薦意見2010年 ESPGHAN早產兒腸內營養(yǎng)支持建議推薦使用母乳營養(yǎng)補充劑強化母乳 早產兒管理指南(中國)2013年 中國新生兒營養(yǎng)支持指南2013年國際早產兒喂養(yǎng)共識早產兒營養(yǎng)基礎與實踐指南2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南強化母乳更適合早產兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分未強化的早產母乳強化早產母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強化劑與未強化早產母乳的主要成分（單位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases of

7、 the Newborn. 8st Ed. 2004.使用母乳強化劑有利于早產兒體重增長 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8項臨床研究結果的薈萃分析結果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產兒體重增長強化母乳喂養(yǎng)降低早產兒院內感染率感染發(fā)生率 (%)降低50%來自北京協(xié)和醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、上

8、海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院125名胎齡34周，出生體重1800g的早產兒納入研究母乳強化劑的使用添加時間：奶量50增加速率：逐日增加注意事項 觀察喂養(yǎng)耐受性 現(xiàn)配現(xiàn)用早產兒配方乳指南推薦意見2010年 ESPGHAN早產兒腸內營養(yǎng)支持建議無母乳(捐贈母乳)或無法母乳喂養(yǎng)的情況下，推薦使用早產兒配方奶 早產兒管理指南(中國)2013年 中國新生兒營養(yǎng)支持指南2013年國際早產兒喂養(yǎng)共識2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中華兒科雜志編輯委員會 中

9、華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.早產兒管理指南.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442早產兒配方乳能量密度: 標準 80 kcal/dl (部分可達90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40%

10、乳糖, 60% 葡萄糖聚合物礦物質: Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal鐵: 1.4 mg/dLESPGAN.JPGN 2010;50: 8591腸外營養(yǎng)定義：當新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)薈萃分析顯示早產兒中早期積極的腸外營養(yǎng)減少體重丟失縮短恢復出生體重時間改善CGA 36周時的預后不增加患病率和死亡率 Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr 2013:97:816-26腸外營養(yǎng)支持途徑適用于短期(

11、2周)應用液體滲透壓900mOsmL周圍靜脈包括：外周靜脈導人中心靜脈(PICC)置管、中心靜脈導管 (CVC)、臍靜脈導管適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況預計較長時間接受腸外營養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈中心靜脈早產兒腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量成分用法用量液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果等)調整，總液體在2024 h內均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸入同日齡每天液體需要量(mlkg1d1)熱卡80100kcalkg1d1 氨基酸生后24 h內即可應用(腎功能不全者例外)，從1.52.0gkg1d1 開始，可增至3.54.0gkg1d1 脂肪乳劑

12、在生后24 h內即可應用，推薦劑量從1.0gkg1d1開始，按0.51.0gkg1d1的速度增加，總量不超過3 gkg1d1，建議采用20脂肪乳劑葡萄糖開始劑量為48 mgkg1min1，按12 mgkg1min1的速度逐漸增加，最大劑量不超過1114 mgkg1min1出生體重第1天第2天第3-6天7天750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-1601501500g60-8080-120120-160150ELBW和VLBW的 腸外營養(yǎng)生后2小

13、時內開始輸注氨基酸： 從3 g/kg/d開始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d 生后24小時內開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到 g/kg/d 葡萄糖輸注速率從4 8mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加 1 2 mg/kg/min ,最大11 14 mg/kg/min 腸內營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPN早產兒營養(yǎng)狀況的評估指標定期進行營養(yǎng)評估:了解早產兒生長情況，利于早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常的高危兒利于喂養(yǎng)方案營養(yǎng)干預策略的制定和效果評估體格發(fā)育指標恢復出生體重時間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長增長，體格發(fā)育指標在生長曲線中百

14、分位數(shù)水平及其變化，體重Z評分變化，等 采用生長發(fā)育曲線評估代謝評估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等宮內生長曲線最常用Fenton曲線宮內生長曲線是當前早產兒早期生長評價的最主要方法男孩女孩主要內容3早產兒出院后營養(yǎng)管理2早產兒營養(yǎng)管理策略早產兒院內營養(yǎng)管理新策略早產兒喂養(yǎng)不耐受1早產兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)早產兒未成熟腸道特點細胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動不足和失調易罹患NEC缺乏正常菌群早產兒小腸動力紊亂胃十二指腸結合部足月兒早產兒（32周）胃十二指腸結合部近端十二指腸十二指腸中段遠端十二指腸From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child

15、 Health 2006;42:458-63早產兒喂養(yǎng)不耐受最主要表現(xiàn)為胃潴留，但在小的早產兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現(xiàn)腹脹和嘔吐也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)無創(chuàng)通氣的早產兒喂養(yǎng)不耐受最常見的臨床表現(xiàn)是腹脹VLBW早產兒出生后的第一周內通常會出現(xiàn)膽汁樣潴留根據(jù)臨床評估結果針對不同原因導致的喂養(yǎng)不耐受進行處理仔細臨床評估評估未發(fā)現(xiàn)異常根據(jù)臨床情況決定是否重新開始喂養(yǎng)重新開始喂養(yǎng)減少喂養(yǎng)（減少20%）延長喂養(yǎng)間隔時間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）發(fā)現(xiàn)異常檢查感染的方法：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)檢查NEC的方法：腹部X線禁食24小時從半量重新開始喂養(yǎng)臨床密切觀察需要排除感染

16、和NEC考慮NEC或感染禁食并進行積極治療X線正常X線異常早產兒喂養(yǎng)不耐受的處理策略判斷是否有病理性因素喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)物質促胃腸動力藥物益生菌非營養(yǎng)性吸吮促進胃腸道功能成熟早期微量喂養(yǎng)有助于建立腸內營養(yǎng)目前的研究未顯示間隙喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)哪種方式更好，但在ELBW早產兒，持續(xù)喂養(yǎng)可能較好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態(tài)奶處理早產兒喂養(yǎng)不耐受過程中的一些細節(jié)措施體位: 喂養(yǎng)時嬰兒頭部抬高30度，右側臥以促進胃排空持續(xù)呼氣末正壓通氣( CPAP )可能導致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經幽門喂養(yǎng)或經口胃管小量喂養(yǎng)并在喂養(yǎng)前1h開放胃管將氣體放出過量喂養(yǎng)( 175 mL/ kg-1d-

17、1 ) 可能導致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養(yǎng)量注意排便通暢主要內容3早產兒出院后營養(yǎng)管理2早產兒營養(yǎng)管理策略早產兒院內營養(yǎng)管理新策略早產兒喂養(yǎng)不耐受1早產兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)早產兒出院后營養(yǎng):現(xiàn)狀大部分早產兒出院時生長和骨礦物化欠佳對營養(yǎng)素的需求仍高于足月兒出院后4-6個月的生長與神經發(fā)育密切相關通常被忽視喂養(yǎng)9個月后，出院后早產兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組體重大喂養(yǎng)9個月后，出院后早產兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身長長早產兒出院后繼續(xù)強化喂養(yǎng)可獲得良好生長發(fā)育出院后強化營養(yǎng)幫助早產兒實現(xiàn)追趕性生長非母乳喂養(yǎng)研究結果研究者和發(fā)表時間體重增長更快Lucas, et al., 2001Carver,

18、 et al., 2001身長增長更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001頭圍增長更快Carver, et al., 2001早產兒出院后喂養(yǎng)方案母乳喂養(yǎng)：首選直接母乳喂養(yǎng)，需短期、動態(tài)觀察、評估，體重增長緩慢者需母乳部分強化母乳全部擠出，按調配要求加強化劑部分強化母乳抱授部分，擠出部分全強化2022/10/9早產兒出院后喂養(yǎng)方案2022/10/9配方乳喂養(yǎng)根據(jù)早產兒出生體重、出院時是否存在EUGR及程度決定選擇普通嬰兒配方奶出院后配方奶(2階段早產兒配方奶)出院后配方奶(2階段早產兒配方奶)普通嬰兒配方奶能量（Kcal/dl /100ml）7467蛋

19、白(/100kcal)2.82.1Vitamin A (/100kcal)460300Vitamin B6 (/100kcal)10060Ca (/100kcal)10578Fe (/100kcal)1.81.8不同配方奶的主要營養(yǎng)成分水平 國外推薦出院后強化營養(yǎng)的持續(xù)時間給予出院后早產兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9個月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學會美國兒科學會給予較大/出院后早產兒出院后強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至校正月齡40周，甚至52周我國推薦出院后強化營養(yǎng)的持續(xù)時間早產兒出院后營養(yǎng)管理專家共識建議：PDF配方喂養(yǎng)的時間為早產兒出院后至少至校正年齡3個月， 有條件時可至校正年齡1歲同時還強調：臨床醫(yī)生可根據(jù)早產兒出院后定期隨訪中的營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測的指標，包括體重、身長、頭圍的生長曲線是否正常等進行判