藥理學(xué)：抗心絞痛與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥課件

1、1抗心絞痛 心絞痛（angina pectoris)：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性缺血缺氧所引起。1抗心絞痛 心絞痛（angina pector2發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)發(fā)作時(shí)，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)1015min，休息或用藥后可緩解。2發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)發(fā)作時(shí)，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶3疼痛產(chǎn)生的原因由于心肌缺血缺氧，致無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸，丙酮酸，組胺，K+等在心肌內(nèi)聚集，刺激神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)傳入中樞后產(chǎn)生的。3疼痛產(chǎn)生的原因由于心肌缺血缺氧，致無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸，丙

2、酮酸4心絞痛產(chǎn)生的機(jī)制1.心肌的供血，供養(yǎng)來(lái)源于冠脈。2.心肌耗氧量取決于：心室壁肌張力（心室容積，室內(nèi)腔壓力）心肌收縮強(qiáng)度每分射血時(shí)間（=每搏射血時(shí)間心率）。3.正常情況下，當(dāng)劇烈活動(dòng)，其它交感活性增高，缺氧，冠脈可適當(dāng)擴(kuò)張，增加冠脈血流，增加氧供。4心絞痛產(chǎn)生的機(jī)制1.心肌的供血，供養(yǎng)來(lái)源于冠脈。5心絞痛產(chǎn)生的機(jī)制4.動(dòng)脈粥樣硬化（部分分支閉塞，冠脈痙攣）擴(kuò)張力減弱，血流量減少，儲(chǔ)備力降低心肌需氧量增加時(shí)（心室壁張力增加，心肌收縮強(qiáng)度加大，心率增快）心肌血氧供需矛盾加劇心絞痛。5.心肌血氧供需失衡，心肌對(duì)氧的需求急劇增高及冠脈供血不足是導(dǎo)致心絞痛的重要病理生理機(jī)制。5心絞痛產(chǎn)生的機(jī)制4.動(dòng)

3、脈粥樣硬化（部分分支閉塞，冠脈痙攣）6心絞痛的分類 勞累性心絞痛：勞累，情緒激動(dòng)或其它增加心肌需氧量的因素誘發(fā)。 自發(fā)性心絞痛：與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛時(shí)間長(zhǎng)而重。 混合性心絞痛：勞累與自發(fā)性混合出現(xiàn)。6心絞痛的分類 勞累性心絞痛：勞累，情緒激動(dòng)或其它增加心肌7常用抗心絞痛藥一、硝酸酯類及亞硝酸酯類二、受體阻斷劑三、鈣拮抗劑7常用抗心絞痛藥8常用抗心絞痛藥作用原理抗心絞痛藥通過(guò)以下兩個(gè)方面治療心絞痛：1.增加供血：解除冠脈痙攣促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。2.降低心肌需氧量：減弱心室壁肌張力降低心肌收縮強(qiáng)度減慢心率8常用抗心絞痛藥作用原理抗心絞痛藥通過(guò)以下兩個(gè)方面治療心絞痛9一：硝酸酯類及亞硝酸酯類本

4、類藥包括：硝酸酯類:硝酸甘油，硝酸異山梨酯，硝酸戊四醇酯。亞硝酸酯類：亞硝酸異戊酯.9一：硝酸酯類及亞硝酸酯類10三酰甘油 nitroglycerin三酰甘油(硝酸甘油，glyceryl Trinitrate)特點(diǎn)：起效快，療效確切，使用方便， 經(jīng)濟(jì)。10三酰甘油 nitroglycerin11三酰甘油的藥動(dòng)學(xué)口服三酰甘油，肝首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下給藥，12min起效，作用維持2030min。本藥亦可經(jīng)皮膚吸收而達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的防治效果。吸收的藥物在體內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生成二和一硝酸代謝物等與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出11三酰甘油的藥動(dòng)學(xué)口服三酰甘油，肝首

5、關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不12三酰甘油藥理作用1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌2 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)血流灌注3降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血4保護(hù)缺血心肌細(xì)胞減輕缺血損傷三酰甘油通過(guò)降低心肌耗氧量和改善缺血區(qū)心肌的血流量而發(fā)揮其抗心絞痛作用12三酰甘油藥理作用1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌131 松弛血管平滑肌舒張全身動(dòng)脈和靜脈，而以舒張毛細(xì)血管后靜脈（容量血管）作用最顯著，對(duì)較遠(yuǎn)的小動(dòng)脈（阻力血管）和較大的冠狀動(dòng)脈也有明顯的舒張作用。 舒張靜脈血管大量血液貯積于靜脈貯血池回心血量前負(fù)荷心室舒張末壓力和心室壁肌張力舒張動(dòng)脈血管外周阻力后負(fù)荷心臟前、后負(fù)荷心肌耗氧量131 松弛血管平滑肌

6、舒張全身動(dòng)脈和靜脈，而以舒張毛細(xì)血管后142 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)供血三酰甘油能舒張較大的心外膜輸送血管及側(cè)支血管，而對(duì)阻力血管舒張作用弱。心絞痛發(fā)作時(shí)，缺血區(qū)阻力血管因缺氧和代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)，但較大的輸送血管不受影響，缺血區(qū)仍得不到足夠的血流灌注。三酰甘油舒張輸送血管及側(cè)支血管，迫使血液經(jīng)側(cè)支更多分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)供血142 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)供血三酰甘油能舒張較大的1515163 改變心肌血流分布，增加心內(nèi)膜供血營(yíng)養(yǎng)心肌的冠脈是從心外膜層垂直穿過(guò)心肌成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜層。心絞痛發(fā)作時(shí)心室壁肌張力和心室內(nèi)壓均增高，心內(nèi)膜層血管受壓明顯而致心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血。三

7、酰甘油能使心室壁肌張力和心室內(nèi)壓下降，心內(nèi)膜層血管阻力降低，從而有利于血液自外膜層流向內(nèi)膜缺血區(qū)163 改變心肌血流分布，增加心內(nèi)膜供血營(yíng)養(yǎng)心肌的冠脈是從心17硝酸酯類舒張平滑肌的機(jī)制硝酸酯類能進(jìn)入平滑肌或血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生NO。NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cGMP含量激活依賴于cGMP的蛋白激酶促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。NO=EDRF（內(nèi)皮衍生的松弛因子）17硝酸酯類舒張平滑肌的機(jī)制硝酸酯類能進(jìn)入平滑肌或血管內(nèi)皮細(xì)18硝酸酯類作用機(jī)制18硝酸酯類作用機(jī)制19三酰甘油的臨床應(yīng)用心絞痛：能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作，也能在心絞痛出現(xiàn)前預(yù)防發(fā)作。舌下含服0.5mg/次，立即生效，作用持續(xù)104

8、5min。急性心肌梗死：能減少心肌耗氧量，改善缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍，19三酰甘油的臨床應(yīng)用心絞痛：能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作，也20三酰甘油的不良反應(yīng)由舒張血管引起的不良反應(yīng)：面頸部潮紅，搏動(dòng)性頭痛，體位性低血壓，眼內(nèi)壓增高等劑量過(guò)大時(shí)，血壓過(guò)度下降，冠脈灌注壓降低，并反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強(qiáng)心肌收縮性，反使心絞痛發(fā)作加重，大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥20三酰甘油的不良反應(yīng)由舒張血管引起的不良反應(yīng)：面頸部潮紅，21三酰甘油的不良反應(yīng)耐受性：連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐受性，不同硝酸酯之間有交叉耐受性，停藥12周后，耐受性可消失。出現(xiàn)耐受性后應(yīng)增加劑量，但又會(huì)增加不良反應(yīng)，亦采用間歇用

9、藥法，或與其它抗心絞痛藥交替使用。21三酰甘油的不良反應(yīng)耐受性：連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐受性，22硝酸異山梨酯 硝酸戊四醇酯硝酸異山梨酯 isosorbide dinitrate硝酸戊四醇酯 pentaerythritol tetranitrate硝酸異山梨酯 （消心痛）和硝酸戊四醇酯與三酰甘油相似但較弱，屬于長(zhǎng)效硝酸酯類，舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持續(xù)時(shí)間較久?？诜?060min起效，并可持續(xù)35h，可用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。但口服時(shí)，劑量范圍個(gè)體差異較大，不良反應(yīng)較多。22硝酸異山梨酯 硝酸戊四醇酯硝酸異山梨酯 isosorbi23單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 isosorbide

10、mononitrate（單硝酸異山梨醇酯，長(zhǎng)效心痛治20，異樂(lè)定）藥動(dòng)學(xué) 無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，能經(jīng)胃腸道完全吸收，生物利用度幾達(dá)100%，服后1h血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)8h，t1/2約5h。作用 與硝酸異山梨酯相同。不良反應(yīng)用藥初期出現(xiàn)血壓下降，偶見(jiàn)頭痛、頭暈、惡心、疲勞、心悸、心動(dòng)過(guò)速及皮膚充血。23單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 isosorbide mo24二：受體阻斷劑普萘洛爾propranolol（心得安）是典型的受體阻斷劑，具有多種藥理作用和臨床應(yīng)用。24二：受體阻斷劑普萘洛爾propranolol（心得安）25普萘洛爾的藥理作用心絞痛發(fā)作交感神經(jīng)興奮性心肌局部和血中兒茶酚胺含量激動(dòng)受

11、體心率心肌收縮性心肌耗氧量。心率舒張期相對(duì)冠脈血流心肌缺血。Propranolol阻斷心臟受體心率心肌收縮性心肌耗氧量PROP對(duì)心肌的抑制可使心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)，而增加耗氧。25普萘洛爾的藥理作用心絞痛發(fā)作交感神經(jīng)興奮性心肌局部26普萘洛爾的藥理作用PROP還能改善心肌缺血區(qū)供血。PROP心率舒張期相對(duì)延長(zhǎng)有利于血液從心外膜區(qū)流入易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。用藥后心肌耗氧量非缺血區(qū)血管阻力有利于血液流向阻力血管已舒張的缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)供血。26普萘洛爾的藥理作用PROP還能改善心肌缺血區(qū)供血。27PROP的臨床應(yīng)用用于對(duì)硝酸酯類治療療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)并發(fā)高血壓或心率失

12、常的患者尤其適用。心肌梗死：能縮小梗死范圍。不用于冠脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，因本藥可致冠脈收縮。PROP有效劑量個(gè)體差異較大，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。久用停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免導(dǎo)致心絞痛發(fā)作加劇或心肌梗死27PROP的臨床應(yīng)用用于對(duì)硝酸酯類治療療效差的穩(wěn)定型心絞痛28普萘洛爾與硝酸酯類合用的優(yōu)缺點(diǎn)室壁張力HR心縮力冠流量Bp取長(zhǎng)補(bǔ)短耗氧量協(xié)同28普萘洛爾與硝酸酯類合用的優(yōu)缺點(diǎn)室壁張力取長(zhǎng)補(bǔ)短耗29三：鈣拮抗劑常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、維拉帕米、地爾硫卓、普尼拉明（prenylamine、雙苯丙胺、心可定）哌可昔林（perhexiline，雙環(huán)己哌啶）芐普

13、地爾bepridil等。29三：鈣拮抗劑常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝30鈣拮抗劑抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：阻止鈣向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，阻止胞漿內(nèi)鈣濃度的升高，從而減弱心肌收縮性，減慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌耗氧量減少。松弛冠脈，解除痙攣，增加冠脈流量和側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血供養(yǎng)。對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用：心肌缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，線粒體鈣過(guò)多可妨礙ATP的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。鈣拮抗劑因能減少細(xì)胞內(nèi)鈣，而保護(hù)缺血心肌細(xì)胞30鈣拮抗劑抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：阻止鈣向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，31鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用1硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最有效，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也

14、有效，對(duì)急性心梗，能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗死范圍，與受體阻斷劑合用有協(xié)同作用。2維拉帕米：對(duì)變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好的療效，本藥與受體阻斷劑都能抑制心肌收縮性和傳導(dǎo)性，故合用應(yīng)非常慎重。地爾硫卓對(duì)變異型、不穩(wěn)定型、穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。31鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用1硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最有效，對(duì)穩(wěn)32鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用普尼拉明除具有阻止鈣內(nèi)流作用外，還有兒茶酚胺遞質(zhì)耗竭作用，可用于各型心絞痛的治療。哌可昔林：除具鈣拮抗作用外，還有一定的利尿和擴(kuò)張支氣管作用，因而適用于伴有心衰或支氣管哮喘的心絞痛患者。32鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用普尼拉明除具有阻止鈣內(nèi)流作用外，還有兒33抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 動(dòng)脈粥樣硬化

15、（atherosclerosis，AS）是心肌梗死和腦梗死的主要病因。 可用于AS治療的藥物主要有擴(kuò)血管藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血小板藥等。 以下主要對(duì)調(diào)節(jié)血脂藥加以介紹。33抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 動(dòng)脈粥樣硬化（atheroscl34調(diào)血脂藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥34調(diào)血脂藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是缺血性心腦血管病的病理基礎(chǔ)。在我國(guó)心腦血管病發(fā)病率與死亡率近年也明顯增加。因而，抗動(dòng)脈粥樣硬化藥的研究日益受到重視。動(dòng)脈粥樣硬化病因、病理復(fù)雜，本類藥物涉及面較廣。35動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是缺血性心腦血36動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與脂質(zhì)代謝紊亂和高

16、脂血癥有關(guān)。36動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥有關(guān)。血脂、載脂蛋白和脂蛋白血脂膽固醇(Ch) 、膽固醇酯(CE)、三酰甘油(TG)及游離脂肪酸(FFA) 、磷脂(PL)分五型：ApoA、B、C、D、ELP分：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度IDL 、低密度 LDL、HDL高脂蛋白血癥和高脂血癥載脂蛋白脂蛋白37血脂、載脂蛋白和脂蛋白血脂膽固醇(Ch) 、膽固醇酯(CE)38 AS危險(xiǎn)因子 TC總膽固醇、TG甘油三酯、LDL、VLDL、IDL及apoB HDL、apoA 調(diào)血脂藥的作用： 1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA38 AS危險(xiǎn)因

17、子 TC總膽固醇、TG甘油三酯、LDL、V高脂血癥的分類分型脂蛋白變化血脂變化CMTGTCaLDLTCbVLDL及LDLTGTCIDLTGTCVLDLTGCM及VLDLTGTC高脂血癥的分類分型脂蛋白變化血脂變化CMTGTC藥理學(xué)：抗心絞痛與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥課件治療高脂蛋白血癥的藥物組織細(xì)胞CMVLDLLDLHDL膽固醇HMG-CoA羥甲基戊二酸單酰輔酶A合成抑制藥：他汀類膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂：考來(lái)烯胺血漿膽固醇LPLLPL脂蛋白脂酶：貝特類IDL治療高脂蛋白血癥的藥物組織細(xì)胞CMVLDLLDLHDL膽固醇分類主降TC及LDL的藥物（1）HMG CoA還原酶抑制劑（他汀-statin）（2）膽汁酸螯

18、合劑（考來(lái)colest-）主降TG及VLDL的藥物（1）苯氧酸類（貝特fibrates）（2）煙酸nicotinic acid抗氧化劑: 普羅布考 probucol；VitE其他：多烯脂肪酸；粘多糖分類主降TC及LDL的藥物43HMG-CoA還原酶抑制劑藥物：洛伐他?。↙ovastatin）辛伐他汀（Simvastatin） 美伐他?。∕evastatin）普伐他汀 (pravastatin)阿伐他?。ˋtorvastatin） 氟伐他汀（Fluvastatin）43HMG-CoA還原酶抑制劑藥物：洛伐他?。↙ovastaHMG CoA還原酶抑制劑藥物：-statin他汀洛伐他汀 普伐他汀 辛

19、伐他汀氟伐他汀 美伐他汀主要降TC兼降甘油三酯（TG）HMG CoA 還原酶是內(nèi)源性膽固醇生物合成早期階段的限速酶(HMG CoA羥甲基戊二酸單酰 CoA） HMG CoA還原酶抑制劑藥物：-statin他汀他汀類臨床應(yīng)用以TC升高為主的高脂血癥雜合子家族性或非家族性、型高脂蛋白血癥，以及糖尿病性和腎性高脂血癥均為首選藥。用于冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，預(yù)防心血管事件。對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)降低LDL-C功效，但可使VLDL下降。他汀類臨床應(yīng)用以TC升高為主的高脂血癥他汀類不良反應(yīng)較少而輕嚴(yán)重不良反應(yīng)為1.肝毒性(GPT)2.骨骼肌溶解癥(CPK)（拜斯亭事件）（和煙酸、吉非貝齊、紅霉素、環(huán)孢

20、素合用較易發(fā)生）他汀類不良反應(yīng)較少而輕他汀類藥物相互作用他汀類于膽汁酸類結(jié)合樹(shù)脂類聯(lián)合使用，可增強(qiáng)降低血清TC 及LDL的效應(yīng)。與貝特類或煙酸類聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)降低TC效應(yīng)，同時(shí)也增加了肌病的發(fā)生率與環(huán)孢素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用，也能增加肌病的危險(xiǎn)性與香豆素類抗凝藥同時(shí)應(yīng)用，可能使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整血藥濃度。 他汀類藥物相互作用他汀類于膽汁酸類結(jié)合樹(shù)脂類聯(lián)合使用，可增強(qiáng)48膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂藥物：考來(lái)烯胺（Colestyramine，消膽胺） 考來(lái)替泊（Colostipol，降膽寧）藥理作用： 1血漿TC、LDL-C 2血漿HDL48膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂494950煙酸（N

21、icotinic Acid） 藥理作用： 1主要血漿甘油三酯：2050%（1-4天） 2長(zhǎng)期用藥也膽固醇：57天 機(jī)制： 1甘油三酯酶活性脂肪組織分解血游 離脂肪酸肝合成甘油三酯 2膽固醇從腸道排出 3細(xì)胞cAMP抑血小板聚集、舒張血管 HDL-C50煙酸（Nicotinic Acid） 藥理作用：51苯氧酸類 藥物： 氯貝特（Chlofibrate，安妥明） 吉非貝齊（Gemfibrozil） 苯扎貝特（Bezafibrate） 非諾貝特（Fenofibrate） 環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）51苯氧酸類 藥物：52機(jī) 制1脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG分解2肝合成與分泌VLDL3HDL

22、52機(jī) 制1脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG分解53抗氧化劑 血管內(nèi)皮損傷 氧自由基 促A粥樣硬化 對(duì)LDL進(jìn)行氧化修飾 抗氧化劑：VitC、普羅布考 普羅布考（Probucol，丙丁酚）53抗氧化劑 血54多烯脂肪酸類也稱不飽和脂肪酸（PUFAs），有2個(gè)或2個(gè)以上不飽和鍵結(jié)構(gòu)的脂肪酸，根據(jù)第一個(gè)不飽和鍵位置不同，可分n-6、n-3二大類。n-6類：亞油酸、-亞麻油酸（含18個(gè)C原子）存在于：玉米油、葵花子油、紅花油、亞麻子油等植物油成藥：脈通、益壽寧、月見(jiàn)草油n-3類：二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）存在于：海藻、海魚(yú)、貝殼類54多烯脂肪酸類也稱不飽和脂肪酸（PUFAs），有2個(gè)或

23、2個(gè)55硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfate）藥物：肝素（Heparin）、硫酸軟骨素A（Chondroitin Sulfate A）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等作用：籍其帶大量陰電荷結(jié)合于血管內(nèi)皮面，防止WBC、血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌細(xì)胞增生。55硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfat抗心絞痛藥 Drugs Used for Angina Pectoris抗心絞痛藥 Drugs Used for Angina Pe內(nèi)容提要 概述硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯腎上腺素受體拮抗藥鈣通道阻滯藥內(nèi)容提要 概述教學(xué)基本要求 1. 掌握硝酸

24、甘油治療心絞痛的作用機(jī) 制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 2. 熟悉腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻 滯藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良 反應(yīng)。 3. 了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。教學(xué)基本要求 1. 掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用機(jī)一、心絞痛（angina pectoris）二、心絞痛分類 勞累性心絞痛（angina of effort ) 自發(fā)性心絞痛 （angina pectoris at rest） 混合性心絞痛 （mixed pattern of angina） 三、 決定心肌耗氧量的主要因素 心室壁張力(ventricular wall tension) 心率（heart rate

25、） 心室收縮力（ventricular contractility） 第一節(jié) 概述一、心絞痛（angina pectoris）第一節(jié) 概述+第一節(jié) 概述圖28-1 影響心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收縮力心率心室壁張力心室后負(fù)荷心室前負(fù)荷 心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠狀血管阻力主動(dòng)脈壓力冠脈血流+第一節(jié) 概述圖28-1 影響心肌耗氧量及供氧量的因素 第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物均有硝酸多元酯

26、結(jié)構(gòu)，脂第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。 【體內(nèi)過(guò)程】 首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8 ;舌下含 服極易吸收，血藥濃度很快達(dá)峰值，含服后1 2min即可起效，療效持續(xù)2030min，t1/2為 24min。 第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油第二節(jié) 硝酸酯類【藥理作用】 松弛平滑肌,對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。 1降低心肌耗氧量。 2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注。 3降低左室充盈壓。 4保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 。 第二節(jié) 硝酸酯類【藥理作用】第二節(jié) 硝酸酯類圖28-2 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響血 流非缺血區(qū)缺

27、血區(qū)硝酸甘油血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)第二節(jié) 硝酸酯類圖28-2 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影+第二節(jié) 硝酸酯類圖28-3 血管平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機(jī)制示意圖Ca2+ Ca2+ 通道 細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 鈣調(diào)蛋白Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物MLCKMLCK*+MLCMLC-PO4肌動(dòng)蛋白平滑肌收縮-Ca2+ 通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內(nèi)皮細(xì)胞NO2 R激動(dòng)劑谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶+鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少M(fèi)LC血管平滑肌舒張+_+第二節(jié) 硝酸酯類圖28-3 血管

28、平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應(yīng)用】 1.各種類型心絞痛。 2.心力衰竭。 3.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓。 【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng)。 2. 耐受性。 3.高鐵血紅蛋白血癥 。 第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應(yīng)用】 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血。3.其他促進(jìn)氧合血紅蛋白解離。促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用。減少心肌游離脂肪酸含量。 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】 用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛 。對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用 。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率 。藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、 阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 協(xié)同降低耗氧量；受體拮抗藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)；硝酸酯類可縮小受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)；合用時(shí)用量減少，副作用也減少。 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【注意事項(xiàng)】 1. 應(yīng)從小量開(kāi)始逐漸增加劑量。 2. 停用受體拮抗藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。 3. 變異型心絞痛不宜應(yīng)用。 4. 心