病毒性肝炎在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的傳播

1、病毒性肝炎在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的傳播L. Clifford McDonald, MD美國(guó)疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生保健質(zhì)量促進(jìn)處HBV和HCV在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中可能的傳播模式與感染者血液直接接觸針刺或銳器損傷濺至眼睛里受損傷的皮膚通過媒介或人與感染者血液間接接觸設(shè)備（如血糖監(jiān)測(cè)儀） 醫(yī)療注射，靜脈輸液，沖管液衛(wèi)生服務(wù)工作者手與不安全注射相關(guān)疾病的全球負(fù)擔(dān)超量的肌肉注射注射設(shè)備重復(fù)利用估計(jì)2000年發(fā)病情況 2千萬(wàn)HBV感染者30%的新感染者 2百萬(wàn)HCV感染者40%的新感染者 25萬(wàn)HIV感染者5%的新感染者Ezzati M et al. Lancet. 360(9343):1347-60, 2002.

2、因不安全注射引起HCV新感染者全球分布巴基斯坦，注射準(zhǔn)備臺(tái)http:/injection_safety/en/美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)相關(guān)病毒性肝炎傳播情況輸血，透析和職業(yè)危險(xiǎn)（降低） 由于患者間傳播暴發(fā)（升高）暴發(fā)不易發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者潛伏期長(zhǎng)/對(duì)傳播的警惕性低不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如流動(dòng)的或長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)不安全注射行為/未消毒手術(shù) HCV 感染HBV &HCV感染特征比較 潛伏期 平均:812 周 67 周 范圍:626周 226 周 血清學(xué)標(biāo)志物 ：急性感染. 是 否臨床疾?。S疸） 30%50% 2030% 慢性感染（成人） 10% 70% HBV感染患者間HBV和HCV傳播特征特征HBVHCV傳染源

3、數(shù)量 (U.S.)+滴度（/ml）*108-9 106在環(huán)境中的穩(wěn)定性1周幾天傳染性（針刺） 20%2%* Blood, 急性感染血液中的滴度HBV和HCV在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的傳播患者與患者間患者傳給衛(wèi)生工作者衛(wèi)生工作者傳給患者See: Clinical Infectious Diseases 2004; 38:15928衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)傳播：患者傳播給衛(wèi)生服務(wù)工作者1983-2002，美國(guó)職業(yè)暴露引起HBV急性感染病例數(shù)衛(wèi)生服務(wù)工作接種乙肝疫苗職業(yè)安全與衛(wèi)生條例要求衛(wèi)生服務(wù)工作者乙肝疫苗接種的建議免疫接種。任何有可能接觸血、血污染液體、其它體液或銳器的衛(wèi)生工作者均應(yīng)接種乙肝疫苗以預(yù)防乙肝病毒評(píng)估

4、免疫應(yīng)答。任何可能接觸患者、血液或因皮膚損傷感染HBV危險(xiǎn)的衛(wèi)生服務(wù)工作者應(yīng)在接種3針乙肝后12月內(nèi)檢測(cè)抗-HBs水平無(wú)反應(yīng)者（抗-HBs 75歲患了急性乙肝同一醫(yī)院就診同一私立門診Samandari et al. ICHE 2005 26(9):745-50私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紐約，2001注射配置與處理Ref: Samandari et al. ICHE 2005; 26: 745-750Photo: Don Weiss / NYCDOHMH在使用過的針頭和廢棄的注射器丟去的地方存放著多針劑量疫苗瓶與注射準(zhǔn)備用具Ref: Samandari et al. ICHE 2005; 26: 745-7

5、50Photo: Don Weiss / NYCDOHMH私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紐約，2001注射準(zhǔn)備與處理共同點(diǎn)與發(fā)現(xiàn)調(diào)查既費(fèi)時(shí)又困難成百上千患者的告知、檢測(cè)和咨詢認(rèn)識(shí)的滯后性與錯(cuò)過時(shí)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間傳播已感染者能作為傳染源繼續(xù)傳播病毒，而且該傳染源越來越大缺乏傳染控制相關(guān)程序和職責(zé)不明確完全可預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防與無(wú)菌技術(shù)MMWR 2003 52:901-6 / CID 2004; 38:15928血糖監(jiān)測(cè)儀傳播血源性疾病的危險(xiǎn)血糖監(jiān)測(cè)與血源性傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)指刺是皮膚暴露在長(zhǎng)期接受衛(wèi)生服務(wù)和多人要求指刺開展血糖監(jiān)測(cè)的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，傳播風(fēng)險(xiǎn)性更高HBV常見，但HCV也有報(bào)道1990年代肝炎暴發(fā)促成CDC/F

6、DA推薦指刺設(shè)備，一人一套近年來血糖監(jiān)測(cè)導(dǎo)致的HBV暴發(fā)2004-CA-生活援助中心8個(gè)病例操作臺(tái)；沒有手套和洗手設(shè)備2003-MS-療養(yǎng)院15個(gè)病例（2人死亡）每個(gè)護(hù)士站只有一臺(tái)血糖儀和FS設(shè)備2003-NC-療養(yǎng)院8個(gè)病例使用已使用的指刺設(shè)備其它共用糖尿病護(hù)理設(shè)備（如血糖儀，1臺(tái)/站）的污染2005-VA生活援助中心11個(gè)病例（1人死亡）2006-FL療養(yǎng)院7個(gè)病例* MMWR 2005; 54( 9) 220-3筆型切割設(shè)備可重新利用桶處理帽/刀共用血糖儀也是血源性病原體傳播的潛在方式多家中心醫(yī)院監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：30%血糖儀有污染多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有規(guī)定清洗血糖儀程序或僅規(guī)定每天清洗1次置于血糖儀

7、上定量給予的檢測(cè)條帶，其污染危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高清洗失敗或患者間不消毒可導(dǎo)致手套污染* Louie et al. Point of Care 2005, 4(4)158-163血糖監(jiān)測(cè)與血源性病因傳播的危險(xiǎn)因素Photo courtesy of the Statewide Program for Infection Control and Epidemiology (SPICE) at the University of North Carolina推薦的感染控制操作程序規(guī)定每一個(gè)病人用一個(gè)采血器 最好使用一次性小刀，在使用后可永久縮回 從不重復(fù)使用小刀或針/注射器每次指刺后更換手套脫手套后及時(shí)洗手，

8、保障手衛(wèi)生MMWR 2005; 54:220推薦的感染控制操作程序每個(gè)患者分配使用一個(gè)血糖監(jiān)測(cè)儀假如血糖儀需共用每個(gè)病人用完后都要消毒儀器選一些醫(yī)院專用的血糖儀 MMWR 2005; 54:220MMWR 52(RR17), MMWR 52:901 and MMWR 54:1127注射用藥的無(wú)菌處理原則使用無(wú)菌技術(shù)避免已消毒的注射用具或藥物污染每次注射時(shí)使用無(wú)菌，一次性使用針頭和注射器，在使用后及時(shí)將使用的用具放入安全盒內(nèi)使用安全輸液設(shè)備（如每個(gè)病人一個(gè)靜脈注射包和導(dǎo)管）任何注射器/針頭/套管在插入或聯(lián)接時(shí)均應(yīng)考慮污染的可能MMWR 52(RR17), MMWR 52:901 and MMWR

9、 54:1127注射用藥的無(wú)菌處理原則 如可能，使用單個(gè)包裝如使用多個(gè)包裝，應(yīng)盡可能限制在中心地區(qū)或一個(gè)患者使用不能使用單劑量藥物給多個(gè)患者或?qū)堄嗨幬锘旌虾蠼o后來患者使用不能將鹽水袋或瓶作為常規(guī)替代物為多位患者使用避免不必要的注射！許多藥物口服與注射的效果一樣不能按患者要求來決定你是否用注射來治療告知患者不必要注射的危險(xiǎn)性開藥方前，權(quán)衡注射的利弊Joshua Davis, Wired Magazine “Artifacts from the future” Jan 2005感染率比醫(yī)院低 30% ! 參考文獻(xiàn)及下載途徑MMWR: Transmission of Hepatitis B Vir

10、us Among Persons Undergoing Blood Glucose Monitoring in Long-Term-Care Facilities MMWR：長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)患者中HBV傳播 http:/ncidod/diseases/hepatitis/mmwr.htmMMWR: Transmission of Hepatitis B and C Viruses in Outpatient Settings MMWR：門診患者HBV和HCV傳播 /mmwr/PDF/wk/mm5238.pdfReview: Viral Hepatitis Transmission in Ambul

11、atory Healthcare Settings 評(píng)論：流動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病毒性肝炎傳播/ncidod/diseases/hepatitis/resource/PDFs/ambulatory_settings.pdf謝謝 美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)工作者HBV流行率 職業(yè)組 流行率* Resolved or chronic，痊愈或慢性美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)工作者HCV流行率 職業(yè)組 流行率針刺、刀傷或粘膜暴露HCV后處理原則檢測(cè)抗-HCV抗體水平如抗-HCV陽(yáng)性4-6個(gè)月后檢測(cè)工作者抗-HCV和ALT水平為早期診斷，在4-6周檢測(cè)HCV RNA用RIBA（重組免疫印跡分析）確定所有抗-HCV結(jié)果免疫球蛋白與抗病毒藥物

12、（如干擾素）不推薦作為預(yù)防用藥Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis. MMWR 50 (RR11) - 6/29/01衛(wèi)生服務(wù)工作者傳播HCV至患者HCV報(bào)告少，（全球共報(bào)告14例）麻醉師和外科醫(yī)生/外科技術(shù)員主要病例由于衛(wèi)生服務(wù)工作者給患者濫用麻醉藥因沒有有關(guān)HCV傳播的可靠證據(jù)，對(duì)HCV陽(yáng)性衛(wèi)生服務(wù)工作者不能加以限制衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)傳播：衛(wèi)生服務(wù)工作者傳給患者衛(wèi)生工作者傳播HBV給患者許多報(bào)道，大多為15年前的報(bào)道廣泛使用預(yù)防