4節(jié)心律失?？傉撜n件

1、 心律失常總論 心律失常總論心律失常的概述相關(guān)生理特性心律失常分類心律失常常見(jiàn)機(jī)制主要學(xué)習(xí)內(nèi)容心律失常的概述相關(guān)生理特性心律失常分類心律失常常見(jiàn)機(jī)制主要學(xué)第一部分：心律失常的概述第一部分：心律失常的概述一、心律失常 cardiac arrhythmia 1、概念： 各種原因使心臟激動(dòng)起源和/或傳導(dǎo)異常引起的心跳頻率和/或節(jié)律的改變，稱為心律失常。 心律失常是一種相當(dāng)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及心電圖改變。目前而言，心電圖對(duì)心律失常的診斷是任何檢查所不能替代的。 一、心律失常 cardiac arrhyt心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，可以毫無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為良性的心悸，也可以表現(xiàn)為因低心排血量引起的頭暈、黑蒙、暈厥

2、甚至死亡。心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，可以毫無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為良性的心悸，也心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無(wú)害的、有有害的；臨床工作的重點(diǎn)是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義。心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無(wú)害的、有有害的；北京電視臺(tái)攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲俄羅斯體育攝影記者尤里貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典去世2004年，同次采訪 兩人猝死北京電視臺(tái)攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝心律失常的常見(jiàn)原因心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質(zhì)紊亂：高鉀、低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)

3、育不良自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑心律失常的常見(jiàn)原因心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等 心臟神經(jīng)支配交感分布：較廣，傳導(dǎo)系統(tǒng)、心室肌肉組織迷走分布：浦氏纖維網(wǎng)及心室肌內(nèi)不含 心臟神經(jīng)支配交感分布：交感：促進(jìn)迷走：抑制相互制約、保持平衡交感：促進(jìn)第二部分：相關(guān)生理特性第二部分：相關(guān)生理特性二、心律失常的電生理機(jī)制： 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性 是心肌細(xì)胞的三大電生理特性，其變化與心律失常密切相關(guān)。 二、心律失常的電生理機(jī)制：是心肌細(xì)胞的三大電生理特性，其變化 1.自律性 定義：心肌細(xì)胞在不受外界刺激的影響下，自動(dòng)地、節(jié)律地產(chǎn)生及發(fā)放沖動(dòng)的特

4、性，稱為自律性。 機(jī)制 ：舒張期自動(dòng)除極化。第4節(jié)心律失常總論課件 分布：具有自律性的細(xì)胞稱為自律細(xì)胞或起搏 細(xì)胞，常成簇存在，構(gòu)成起搏點(diǎn)。分布 在竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界 區(qū)、 希氏束、左右束支及蒲氏纖維等。 自律性最強(qiáng)者為竇房結(jié)，其領(lǐng)導(dǎo)著心臟的節(jié)律，是心臟的主導(dǎo)節(jié)律，其余的起搏點(diǎn)為潛在起搏點(diǎn)。 分布：具有自律性的細(xì)胞稱為自律細(xì)胞或起搏 自律性的頻率： 竇房結(jié) 60100bpm 房室交界區(qū) 4060bpm 房室束以下 2040bpmfastslow正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。fastslow正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。 快速頻率對(duì)低于它頻率的節(jié)律點(diǎn)均有抑制作用，這種抑制作用稱為

5、超速抑制。 如果某潛在起搏點(diǎn)的自律性超過(guò)竇房結(jié)，它就抑制了竇性激動(dòng)而取而代之，形成異位激動(dòng)或異位心律（主動(dòng)性）； 如果竇房結(jié)的自律性下降或喪失，由低位潛在起搏點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)而控制心臟，則形成了逸搏或逸搏心律（被動(dòng)性）。超速抑制： 快速頻率對(duì)低于它頻率的節(jié)律點(diǎn)均有抑制作用，這 定義：是興奮性（動(dòng)作電位）沿著細(xì)胞膜向外擴(kuò)布的特性。 機(jī)制：其實(shí)質(zhì)就是電偶的移動(dòng)。2.傳導(dǎo)性： 定義：是興奮性（動(dòng)作電位）沿著細(xì)胞膜向外擴(kuò)布的心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺 激+20心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺 激+20正常心臟的激動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，通過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)順序下傳，控制整個(gè)心臟。如在某處發(fā)生了傳導(dǎo)減慢或終止，就形成了傳導(dǎo)

6、阻滯。第4節(jié)心律失常總論課件心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（conduction system of heart）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（conduction system of h 3、興奮性收縮期舒張期興奮期不應(yīng)期 3、興奮性收縮期舒張期興奮期不應(yīng)期 定義： 細(xì)胞或組織能對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)的一種特性。換言之，刺激達(dá)到一定強(qiáng)度就能誘發(fā)細(xì)胞的動(dòng)作電位。 不應(yīng)性： 一旦心肌細(xì)胞或組織發(fā)生激動(dòng)反應(yīng)，則立即在很短的一段時(shí)間內(nèi)，完全地或部分地喪失興奮性。不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期。 一個(gè)心電周期是由興奮期和不應(yīng)期組成的。3.興奮性： 定義：3.興奮性： 心肌細(xì)胞在每次接受刺激引起動(dòng)作電位時(shí)，隨著膜電位的改變，興奮性（或不應(yīng)性）也發(fā)

7、生周期性的變化，然后再回到原有的水平。具體分為： 有效不應(yīng)期 相對(duì)不應(yīng)期 超常期 易損期 心肌細(xì)胞在每次接受刺激引起動(dòng)作電位時(shí)，隨著膜電位的不應(yīng)期的概念及意義ERP：effective refractory period有效不應(yīng)期ARP：absolute refractory period絕對(duì)不應(yīng)期RRP：relative refractory period相對(duì)不應(yīng)期SNP：super normal period超常期vulnerable period易損期意義：可避免心肌發(fā)生強(qiáng)直收縮而引起循環(huán)驟然停止。不應(yīng)期的概念及意義意義： 1、有效不應(yīng)期ERP：（1）從除極開(kāi)始到復(fù)極達(dá)-55mV左右，應(yīng)

8、用比閾強(qiáng)度值高出2-4倍的刺激不能引起興奮。（2）持續(xù)200-300ms。（3）相當(dāng)于動(dòng)作電位0相、1相、2相和3相的前部。（4）在體表心電圖上，相當(dāng)于從QRS波開(kāi)始一直持續(xù)到T波的前支。（5）復(fù)極到-60mV左右，心肌對(duì)強(qiáng)刺激雖然能產(chǎn)生反應(yīng)，但只是局部的，不能擴(kuò)展到其它部位或細(xì)胞。但是這種局部反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，歷時(shí)約10ms。 1、有效不應(yīng)期ERP：（1）從除極開(kāi)始到復(fù)極達(dá)-5 2、相對(duì)不應(yīng)期RRP：（1）從-60mV80mV左右應(yīng)用比閾強(qiáng)度值高出24倍的刺激，能夠引發(fā)緩慢的擴(kuò)布性激動(dòng)。（2）持續(xù)50-100ms，興奮性從零開(kāi)始恢復(fù)，此期時(shí)間越早興奮性越低。（3）相當(dāng)于動(dòng)作電位3相后半部

9、分。（4）在體表心電圖上，T波的降支。（5）此期內(nèi)興奮性、傳導(dǎo)性較低，可見(jiàn)傳導(dǎo)延緩；且不應(yīng)期較短，易于發(fā)生折返性心律失常。總不應(yīng)期=有效不應(yīng)期+相對(duì)不應(yīng)期（約250400ms） 2、相對(duì)不應(yīng)期RRP：（1）從-60mV80m 3、超常期SNP：（1 ）從-80mV-90mV，相對(duì)不應(yīng)期之后復(fù)極結(jié)束之前的一段時(shí)間，應(yīng)用閾下刺激可引起心肌擴(kuò)布的興奮反應(yīng)。（2）持續(xù)幾十毫秒。（3）在體表心電圖上，相當(dāng)于T- U連接處或T波終末。ERPRRP心室易損期心室心室超常期 3、超常期SNP：（1 ）從-80mV-90m 4、易損期vulnerable period在相對(duì)不應(yīng)期開(kāi)始之初有一個(gè)短暫的時(shí)間間期，此

10、期間應(yīng)用較強(qiáng)的閾上刺激容易引發(fā)心房或心室顫動(dòng)。心房易損期:10-30ms位于QRS波的后半部，即R波的降支或S波升支。心室易損期:0-10ms位于T波升支到達(dá)頂點(diǎn)前20-30ms。R on T現(xiàn)象心房除極ERPRRPERPRRP心室易損期心房心室心室超常期心房易損期 4、易損期vulnerable period在小結(jié)1、心律失常：各種原因使心臟激動(dòng)起源和/或傳導(dǎo)異常引起的心跳頻率和/或節(jié)律的改變，稱為心律失常。2、與心律失常密切相關(guān)的心臟生理特性：自律性、傳導(dǎo)性、興奮性。3、心臟的最高起搏點(diǎn)是竇房結(jié)。4、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)-房室結(jié)-希氏束-左、右束支-浦肯野氏纖維-心室。小結(jié)1、心律失常：各

11、種原因使心臟激動(dòng)起源和/或傳導(dǎo)異常引起的第4節(jié)心律失?？傉撜n件第三部分：心律失常分類第三部分：心律失常分類心律失常的分類1、按發(fā)生原理分類：2、按發(fā)生機(jī)制分類： 激動(dòng)起源異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 激動(dòng)起源及傳導(dǎo)均異常 自律性異常 后除極觸發(fā) 傳導(dǎo)異常心律失常的分類 激動(dòng)起源異常 自律性異常心律失常的分類3、按起源部位分類4、按心律失常時(shí)心率快慢分類5、按持續(xù)時(shí)間分類6、按良惡性分類室上性室性緩慢型快速型陣發(fā)性持續(xù)性良性惡性心律失常的分類3、按起源部位分類室上性緩慢型陣發(fā)性良性惡 性 心 律 失 常心室顫動(dòng)室速竇性停搏二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常惡 性 心 律 失 常1、激動(dòng)起

12、源異常2、激動(dòng)傳導(dǎo)異常3、激動(dòng)起源和傳導(dǎo)均異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征異位心律被動(dòng)性逸搏逸搏性心律主動(dòng)性期前收縮心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）干擾與脫節(jié)（生理性）傳導(dǎo)阻滯（病理性）預(yù)激綜合征（傳導(dǎo)途徑） 竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速被動(dòng)性逸搏主動(dòng)性期前收縮干擾與脫節(jié)（第四部分：心律失常常見(jiàn)機(jī)制第四部分：心律失常常見(jiàn)機(jī)制第4節(jié)心律失?？傉撜n件心律失常的常見(jiàn)機(jī)制 （一）沖動(dòng)起源異常： 1、竇房結(jié)自律性改變： 交感興奮 自律性增高 竇性心動(dòng)過(guò)速 交感減弱、副交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 自律性減 低或下傳受阻

13、 竇性心動(dòng)過(guò)緩、逸博及 心律（被動(dòng)性） 心律失常的常見(jiàn)機(jī)制 2、潛在起搏點(diǎn)自律性增高： 異位節(jié)律高于竇房結(jié)期前收縮、心動(dòng)過(guò)速 誘因： 高濃度的兒茶酚胺、低氧血癥、缺血、電解質(zhì)紊亂、某些藥物中毒（洋地黃等） 2、潛在起搏點(diǎn)自律性增高： 3、非自律細(xì)胞產(chǎn)生自律性： 多種病理因素使心房或心室肌細(xì)胞受損導(dǎo)致產(chǎn)生異常自律性引起細(xì)胞自發(fā)除極期前收縮、心動(dòng)過(guò)速第4節(jié)心律失常總論課件4、觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity）又稱 后除極（after depolarization） 早期后除極（EAD-early after depolarization ） 延遲后除極（DAD-delayed aft

14、er depolarization ）4、觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity）又稱 早期后除極主要誘因:：缺氧、損傷、交感激活、低鉀、高鈣、洋地黃、阻滯劑等。導(dǎo)致聯(lián)律間期極短的早搏 （R on T），尖端扭轉(zhuǎn)型 室速（Tdp ）。 第4節(jié)心律失?？傉撜n件延遲后除極主要誘因： 常見(jiàn)于細(xì)胞內(nèi)高鈣情況，如洋地黃中毒、交感激活、高血鉀，導(dǎo)致快速性心律失常。延遲后除極主要誘因：心律失常的常見(jiàn)機(jī)制 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：1、傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)阻滯（1）不應(yīng)期：沖動(dòng)傳導(dǎo)適逢組織處于相對(duì)不應(yīng)期-傳導(dǎo)延遲緩；處于有效不應(yīng)期-傳導(dǎo)阻滯（生理性）。（2）遞減傳導(dǎo)：激動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程中，遇到心肌細(xì)胞尚未充分復(fù)極，激動(dòng)作用減弱，前進(jìn)中，所引起的組織反應(yīng)性更加減弱。（3）不均勻傳導(dǎo)：如房室結(jié)、心肌缺血（心梗）心律失常的常見(jiàn)機(jī)制 2、折返激動(dòng)（reentry）折返：是產(chǎn)生異位搏動(dòng)的最主要機(jī)理之一。絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速、多數(shù)的室性心動(dòng)過(guò)速都是折返引起的。（1）形成條件： 折返環(huán) 解剖決定型：特殊解剖結(jié)構(gòu) 功能決定型：心肌細(xì)胞電生理差異 單向阻滯： 緩慢傳導(dǎo)：2、折返激動(dòng)（reentry）折返：是產(chǎn)生異位搏動(dòng)的最主要機(jī)第4節(jié)心律失?？傉撜n件第4節(jié)心律失?？傉撜n件第4節(jié)心律失常總論課件心律失常的常見(jiàn)機(jī)制 （三）沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常并存：并行心律：心臟內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)獨(dú)立的起搏節(jié)奏點(diǎn)，形成兩個(gè)固定心律。異