4節(jié)心律失?？傉撜n件

1、 心律失?？傉?心律失常總論心律失常的概述相關(guān)生理特性心律失常分類心律失常常見機(jī)制主要學(xué)習(xí)內(nèi)容心律失常的概述相關(guān)生理特性心律失常分類心律失常常見機(jī)制主要學(xué)第一部分：心律失常的概述第一部分：心律失常的概述一、心律失常 cardiac arrhythmia 1、概念： 各種原因使心臟激動起源和/或傳導(dǎo)異常引起的心跳頻率和/或節(jié)律的改變，稱為心律失常。 心律失常是一種相當(dāng)常見的臨床表現(xiàn)及心電圖改變。目前而言，心電圖對心律失常的診斷是任何檢查所不能替代的。 一、心律失常 cardiac arrhyt心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，可以毫無癥狀，或表現(xiàn)為良性的心悸，也可以表現(xiàn)為因低心排血量引起的頭暈、黑蒙、暈厥

2、甚至死亡。心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，可以毫無癥狀，或表現(xiàn)為良性的心悸，也心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的；臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義。心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的；北京電視臺攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲俄羅斯體育攝影記者尤里貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典去世2004年，同次采訪 兩人猝死北京電視臺攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝心律失常的常見原因心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質(zhì)紊亂：高鉀、低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)

3、育不良自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑心律失常的常見原因心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等 心臟神經(jīng)支配交感分布：較廣，傳導(dǎo)系統(tǒng)、心室肌肉組織迷走分布：浦氏纖維網(wǎng)及心室肌內(nèi)不含 心臟神經(jīng)支配交感分布：交感：促進(jìn)迷走：抑制相互制約、保持平衡交感：促進(jìn)第二部分：相關(guān)生理特性第二部分：相關(guān)生理特性二、心律失常的電生理機(jī)制： 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性 是心肌細(xì)胞的三大電生理特性，其變化與心律失常密切相關(guān)。 二、心律失常的電生理機(jī)制：是心肌細(xì)胞的三大電生理特性，其變化 1.自律性 定義：心肌細(xì)胞在不受外界刺激的影響下，自動地、節(jié)律地產(chǎn)生及發(fā)放沖動的特

4、性，稱為自律性。 機(jī)制 ：舒張期自動除極化。第4節(jié)心律失常總論課件 分布：具有自律性的細(xì)胞稱為自律細(xì)胞或起搏 細(xì)胞，常成簇存在，構(gòu)成起搏點。分布 在竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界 區(qū)、 希氏束、左右束支及蒲氏纖維等。 自律性最強者為竇房結(jié)，其領(lǐng)導(dǎo)著心臟的節(jié)律，是心臟的主導(dǎo)節(jié)律，其余的起搏點為潛在起搏點。 分布：具有自律性的細(xì)胞稱為自律細(xì)胞或起搏 自律性的頻率： 竇房結(jié) 60100bpm 房室交界區(qū) 4060bpm 房室束以下 2040bpmfastslow正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。fastslow正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。 快速頻率對低于它頻率的節(jié)律點均有抑制作用，這種抑制作用稱為

5、超速抑制。 如果某潛在起搏點的自律性超過竇房結(jié)，它就抑制了竇性激動而取而代之，形成異位激動或異位心律（主動性）； 如果竇房結(jié)的自律性下降或喪失，由低位潛在起搏點發(fā)出激動而控制心臟，則形成了逸搏或逸搏心律（被動性）。超速抑制： 快速頻率對低于它頻率的節(jié)律點均有抑制作用，這 定義：是興奮性（動作電位）沿著細(xì)胞膜向外擴(kuò)布的特性。 機(jī)制：其實質(zhì)就是電偶的移動。2.傳導(dǎo)性： 定義：是興奮性（動作電位）沿著細(xì)胞膜向外擴(kuò)布的心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺 激+20心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺 激+20正常心臟的激動由竇房結(jié)發(fā)出，通過傳導(dǎo)系統(tǒng)順序下傳，控制整個心臟。如在某處發(fā)生了傳導(dǎo)減慢或終止，就形成了傳導(dǎo)

6、阻滯。第4節(jié)心律失?？傉撜n件心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（conduction system of heart）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（conduction system of h 3、興奮性收縮期舒張期興奮期不應(yīng)期 3、興奮性收縮期舒張期興奮期不應(yīng)期 定義： 細(xì)胞或組織能對刺激產(chǎn)生反應(yīng)的一種特性。換言之，刺激達(dá)到一定強度就能誘發(fā)細(xì)胞的動作電位。 不應(yīng)性： 一旦心肌細(xì)胞或組織發(fā)生激動反應(yīng)，則立即在很短的一段時間內(nèi)，完全地或部分地喪失興奮性。不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期。 一個心電周期是由興奮期和不應(yīng)期組成的。3.興奮性： 定義：3.興奮性： 心肌細(xì)胞在每次接受刺激引起動作電位時，隨著膜電位的改變，興奮性（或不應(yīng)性）也發(fā)

7、生周期性的變化，然后再回到原有的水平。具體分為： 有效不應(yīng)期 相對不應(yīng)期 超常期 易損期 心肌細(xì)胞在每次接受刺激引起動作電位時，隨著膜電位的不應(yīng)期的概念及意義ERP：effective refractory period有效不應(yīng)期ARP：absolute refractory period絕對不應(yīng)期RRP：relative refractory period相對不應(yīng)期SNP：super normal period超常期vulnerable period易損期意義：可避免心肌發(fā)生強直收縮而引起循環(huán)驟然停止。不應(yīng)期的概念及意義意義： 1、有效不應(yīng)期ERP：（1）從除極開始到復(fù)極達(dá)-55mV左右，應(yīng)

8、用比閾強度值高出2-4倍的刺激不能引起興奮。（2）持續(xù)200-300ms。（3）相當(dāng)于動作電位0相、1相、2相和3相的前部。（4）在體表心電圖上，相當(dāng)于從QRS波開始一直持續(xù)到T波的前支。（5）復(fù)極到-60mV左右，心肌對強刺激雖然能產(chǎn)生反應(yīng)，但只是局部的，不能擴(kuò)展到其它部位或細(xì)胞。但是這種局部反應(yīng)會產(chǎn)生新的不應(yīng)期，歷時約10ms。 1、有效不應(yīng)期ERP：（1）從除極開始到復(fù)極達(dá)-5 2、相對不應(yīng)期RRP：（1）從-60mV80mV左右應(yīng)用比閾強度值高出24倍的刺激，能夠引發(fā)緩慢的擴(kuò)布性激動。（2）持續(xù)50-100ms，興奮性從零開始恢復(fù)，此期時間越早興奮性越低。（3）相當(dāng)于動作電位3相后半部

9、分。（4）在體表心電圖上，T波的降支。（5）此期內(nèi)興奮性、傳導(dǎo)性較低，可見傳導(dǎo)延緩；且不應(yīng)期較短，易于發(fā)生折返性心律失常?？偛粦?yīng)期=有效不應(yīng)期+相對不應(yīng)期（約250400ms） 2、相對不應(yīng)期RRP：（1）從-60mV80m 3、超常期SNP：（1 ）從-80mV-90mV，相對不應(yīng)期之后復(fù)極結(jié)束之前的一段時間，應(yīng)用閾下刺激可引起心肌擴(kuò)布的興奮反應(yīng)。（2）持續(xù)幾十毫秒。（3）在體表心電圖上，相當(dāng)于T- U連接處或T波終末。ERPRRP心室易損期心室心室超常期 3、超常期SNP：（1 ）從-80mV-90m 4、易損期vulnerable period在相對不應(yīng)期開始之初有一個短暫的時間間期，此

10、期間應(yīng)用較強的閾上刺激容易引發(fā)心房或心室顫動。心房易損期:10-30ms位于QRS波的后半部，即R波的降支或S波升支。心室易損期:0-10ms位于T波升支到達(dá)頂點前20-30ms。R on T現(xiàn)象心房除極ERPRRPERPRRP心室易損期心房心室心室超常期心房易損期 4、易損期vulnerable period在小結(jié)1、心律失常：各種原因使心臟激動起源和/或傳導(dǎo)異常引起的心跳頻率和/或節(jié)律的改變，稱為心律失常。2、與心律失常密切相關(guān)的心臟生理特性：自律性、傳導(dǎo)性、興奮性。3、心臟的最高起搏點是竇房結(jié)。4、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)-房室結(jié)-希氏束-左、右束支-浦肯野氏纖維-心室。小結(jié)1、心律失常：各

11、種原因使心臟激動起源和/或傳導(dǎo)異常引起的第4節(jié)心律失?？傉撜n件第三部分：心律失常分類第三部分：心律失常分類心律失常的分類1、按發(fā)生原理分類：2、按發(fā)生機(jī)制分類： 激動起源異常 激動傳導(dǎo)異常 激動起源及傳導(dǎo)均異常 自律性異常 后除極觸發(fā) 傳導(dǎo)異常心律失常的分類 激動起源異常 自律性異常心律失常的分類3、按起源部位分類4、按心律失常時心率快慢分類5、按持續(xù)時間分類6、按良惡性分類室上性室性緩慢型快速型陣發(fā)性持續(xù)性良性惡性心律失常的分類3、按起源部位分類室上性緩慢型陣發(fā)性良性惡 性 心 律 失 常心室顫動室速竇性停搏二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常惡 性 心 律 失 常1、激動起

12、源異常2、激動傳導(dǎo)異常3、激動起源和傳導(dǎo)均異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征異位心律被動性逸搏逸搏性心律主動性期前收縮心動過速（室上性、室性）撲動與顫動（心房、心室）干擾與脫節(jié)（生理性）傳導(dǎo)阻滯（病理性）預(yù)激綜合征（傳導(dǎo)途徑） 竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性心律失常竇性心動過速被動性逸搏主動性期前收縮干擾與脫節(jié)（第四部分：心律失常常見機(jī)制第四部分：心律失常常見機(jī)制第4節(jié)心律失?？傉撜n件心律失常的常見機(jī)制 （一）沖動起源異常： 1、竇房結(jié)自律性改變： 交感興奮 自律性增高 竇性心動過速 交感減弱、副交感神經(jīng)活性增強 自律性減 低或下傳受阻

13、 竇性心動過緩、逸博及 心律（被動性） 心律失常的常見機(jī)制 2、潛在起搏點自律性增高： 異位節(jié)律高于竇房結(jié)期前收縮、心動過速 誘因： 高濃度的兒茶酚胺、低氧血癥、缺血、電解質(zhì)紊亂、某些藥物中毒（洋地黃等） 2、潛在起搏點自律性增高： 3、非自律細(xì)胞產(chǎn)生自律性： 多種病理因素使心房或心室肌細(xì)胞受損導(dǎo)致產(chǎn)生異常自律性引起細(xì)胞自發(fā)除極期前收縮、心動過速第4節(jié)心律失?？傉撜n件4、觸發(fā)活動（triggered activity）又稱 后除極（after depolarization） 早期后除極（EAD-early after depolarization ） 延遲后除極（DAD-delayed aft

14、er depolarization ）4、觸發(fā)活動（triggered activity）又稱 早期后除極主要誘因:：缺氧、損傷、交感激活、低鉀、高鈣、洋地黃、阻滯劑等。導(dǎo)致聯(lián)律間期極短的早搏 （R on T），尖端扭轉(zhuǎn)型 室速（Tdp ）。 第4節(jié)心律失?？傉撜n件延遲后除極主要誘因： 常見于細(xì)胞內(nèi)高鈣情況，如洋地黃中毒、交感激活、高血鉀，導(dǎo)致快速性心律失常。延遲后除極主要誘因：心律失常的常見機(jī)制 （二）沖動傳導(dǎo)異常：1、傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)阻滯（1）不應(yīng)期：沖動傳導(dǎo)適逢組織處于相對不應(yīng)期-傳導(dǎo)延遲緩；處于有效不應(yīng)期-傳導(dǎo)阻滯（生理性）。（2）遞減傳導(dǎo)：激動傳導(dǎo)過程中，遇到心肌細(xì)胞尚未充分復(fù)極，激動作用減弱，前進(jìn)中，所引起的組織反應(yīng)性更加減弱。（3）不均勻傳導(dǎo)：如房室結(jié)、心肌缺血（心梗）心律失常的常見機(jī)制 2、折返激動（reentry）折返：是產(chǎn)生異位搏動的最主要機(jī)理之一。絕大多數(shù)室上性心動過速、多數(shù)的室性心動過速都是折返引起的。（1）形成條件： 折返環(huán) 解剖決定型：特殊解剖結(jié)構(gòu) 功能決定型：心肌細(xì)胞電生理差異 單向阻滯： 緩慢傳導(dǎo)：2、折返激動（reentry）折返：是產(chǎn)生異位搏動的最主要機(jī)第4節(jié)心律失?？傉撜n件第4節(jié)心律失常總論課件第4節(jié)心律失?？傉撜n件心律失常的常見機(jī)制 （三）沖動形成和傳導(dǎo)異常并存：并行心律：心臟內(nèi)同時存在兩個獨立的起搏節(jié)奏點，形成兩個固定心律。異