高血壓進(jìn)展優(yōu)選課件

1、高血壓治療進(jìn)展2020/10/181高血壓治療進(jìn)展2020/10/181高血壓的定義：在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。2020/10/182高血壓的定義：在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140m高血壓分類2020/10/183高血壓分類2020/10/183高血壓分類2020/10/184高血壓分類2020/10/184高血壓與心血管疾病危險(xiǎn)性2020/10/185高血壓與心血管疾病危險(xiǎn)性2020/10/185高血壓與中風(fēng)血壓水平，不論是收縮壓還是舒張壓，與中風(fēng)的危險(xiǎn)性呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。中年人：舒張壓長(zhǎng)期降低5mmHg，可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低3

2、5-40%隨著年齡的增長(zhǎng)，中風(fēng)發(fā)生率急劇升高（血壓水平與腦出血和腦梗塞呈正相關(guān)）2020/10/186高血壓與中風(fēng)血壓水平，不論是收縮壓還是舒張壓，與中風(fēng)的危險(xiǎn)性高血壓與冠心病血壓水平與主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危險(xiǎn)呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二。2020/10/187高血壓與冠心病血壓水平與主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性高血壓與心力衰竭和腎臟疾病與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍舒張壓每降低5mmHg，終末期腎臟疾病的危險(xiǎn)性至少降低252020/10/188高血壓與心力衰竭和腎臟疾病與沒有高血壓病史者相比，有高

3、血壓史高血壓與復(fù)發(fā)性心血管病事件在血壓水平與中風(fēng)或冠心病復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期危險(xiǎn)性之間存在著連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系2020/10/189高血壓與復(fù)發(fā)性心血管病事件在血壓水平與中風(fēng)或冠心病復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期高血壓治療的現(xiàn)狀以治療后BP140/90mmHg為目標(biāo)美國(guó)：1976-1980，10%高血壓患者達(dá)到 1988-1991，29%高血壓患者達(dá)到英國(guó)：1994，6%高血壓患者達(dá)到中國(guó)：1991，23%高血壓患者達(dá)到 （城市4.1%，農(nóng)村1.2%）2020/10/1810高血壓治療的現(xiàn)狀以治療后BP140/90mmHg為目標(biāo)20降壓治療的目的降低高血壓患者總的心血管疾病危險(xiǎn)性2020/10/1811降壓治療的目的降低20

4、20/10/1811降壓治療的目標(biāo)在青年、中年或糖尿病患者中，宜將血壓降到130/85mmHg的理想或正常血壓范圍內(nèi)對(duì)老年患者，至少降到140/90mmHg的正常高值血壓范圍內(nèi)2020/10/1812降壓治療的目標(biāo)在青年、中年或糖尿病患者中，宜將血壓降到55歲；女性65歲），吸煙，糖尿病，膽固醇6.5mmol/L（250mg/dl）；早發(fā)心血管病家族史靶器官損害：左心室肥厚，蛋白尿或血肌酐1.22.0mg/dl；動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄2020/10/1814高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)分層(1)血壓水平：13級(jí)202高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)分層(2)心血管疾病或腎臟疾病史：腦血管疾?。ㄈ毖?/p>

5、中風(fēng)，腦出血，TIA）；心臟疾?。ㄐ募」Ｋ溃慕g痛，冠脈重建術(shù)，心力衰竭）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，腎功能衰竭：肌酐2.0mg/dl）；血管疾?。▕A層動(dòng)脈瘤，癥狀性動(dòng)脈疾病）；嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出；視乳頭水腫）2020/10/1815高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)分層(2)心血管疾病或腎臟疾病史：根據(jù)上述評(píng)估可將病人分低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)或極高度危險(xiǎn)四組。決定實(shí)施治療措施的速度，是否采用降血壓藥物治療和治療其他存在的危險(xiǎn)因素，以及治療強(qiáng)度。2020/10/1816根據(jù)上述評(píng)估可將病人分低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)或極高度危低度危險(xiǎn)組1級(jí)高血壓男性：年齡55歲；或女性：年齡65歲，

6、無其他危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性15%。臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低。2020/10/1817低度危險(xiǎn)組1級(jí)高血壓2020/10/1817中度危險(xiǎn)組不同血壓水平和危險(xiǎn)因素： 1級(jí)高血壓 12種危險(xiǎn)因素 2級(jí)高血壓 02種危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為15-20%。1級(jí)高血壓1種危險(xiǎn)因素的患者，危險(xiǎn)性約為15%。必須診斷嚴(yán)格，治療謹(jǐn)慎。2020/10/1818中度危險(xiǎn)組不同血壓水平和危險(xiǎn)因素：2020/10/1818高度危險(xiǎn)組1級(jí)或2級(jí)高血壓 3種危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害3級(jí)高血壓 0種危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為20-30%2

7、020/10/1819高度危險(xiǎn)組1級(jí)或2級(jí)高血壓 3種危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或極高危險(xiǎn)組3級(jí)高血壓 1種危險(xiǎn)因素，或有臨床心血管疾病或腎臟疾病10年中心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性30%應(yīng)迅速確定治療方案，給予最強(qiáng)力的治療2020/10/1820極高危險(xiǎn)組3級(jí)高血壓 1種危險(xiǎn)因素，或有臨床心血管疾病降壓治療策略高危和極高危者：BP180/110mmHg立即開始對(duì)高血壓和存在的其它危險(xiǎn)因素或疾病進(jìn)行藥物治療中危者： BP140/90mmHg, 在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素36月低危者：在決定藥物治療前對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)一段時(shí)間（612月）的觀察2020/10/1821降壓治療策略高危和極高危者

8、：BP180/110mmHg立即采用綜合治療計(jì)劃來降低總心血管疾病危險(xiǎn)性，這一計(jì)劃包括： *監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素 *改良生活方式，以降低血壓，控制其 他危險(xiǎn)因素 *藥物治療，以降低血壓，控制其他危 險(xiǎn)因素和臨床情況 *生活方式的改良適用于所有的患者， 包括那些需接受藥物治療者。2020/10/1822采用綜合治療計(jì)劃來降低總心血管疾病危險(xiǎn)性，這一計(jì)劃包括：20改良生活方式-1戒煙 可能是高血壓患者預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一個(gè)生活方式改良措施。所有吸煙的高血壓患者均應(yīng)接受戒煙的咨詢2020/10/1823改良生活方式-1戒煙2020/10/1823改良生活方式-2減輕體重 嬰兒期

9、開始的體脂過多與血壓水平有關(guān)，是促發(fā)高血壓的最重要的因素。 在體重超過正常值10%的高血壓患者中，體重減少5Kg就能降低血壓，而且有助于控制伴隨的危險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、糖尿病，高脂血癥和左心室肥厚。 增加體力活動(dòng)，使肥胖的飲酒者節(jié)制飲酒，老年患者限制鈉鹽可增強(qiáng)減輕體重的降壓效果。 建議最初至少使體重減輕5Kg，是否要進(jìn)一步減少5Kg取決于患者的反應(yīng)和體重。2020/10/1824改良生活方式-2減輕體重2020/10/1824改良生活方式-3節(jié)制飲酒 少量飲酒，每日一至三杯標(biāo)準(zhǔn)份可以減少冠心病的危險(xiǎn)。 但在人群中，酒精消耗量、血壓水平和高血壓的患病率之間呈線性關(guān)系。 建議飲酒的高血壓患者控制飲

10、酒量，男性每天乙醇量不超過20-30mg，女性不超過10-20mg。記?。哼^度飲酒會(huì)增加中風(fēng)的危險(xiǎn)。2020/10/1825改良生活方式-3節(jié)制飲酒2020/10/1825改良生活方式-4限制鈉鹽 對(duì)高血壓患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，每日鈉鹽的攝入量由最初10.5克，降低至4.75.8克，將使收縮壓平均降低約4-6mmHg。黑人，肥胖者和老年人最為敏感。 限制鈉鹽的目標(biāo)：每日的鈉攝入量100mmol或氯化鈉3個(gè)月，6月內(nèi)未達(dá)目標(biāo)血壓，即開始藥物治療。糖尿病或腎功能不全者，血壓在130139/8589mmHg，應(yīng)及早藥物治療2020/10/1832藥物治療的開始高危和極高危者：在確定了血壓值后應(yīng)

11、盡快給藥。2選用抗高血壓物的原則從低劑量開始。如果低劑量反應(yīng)較好但未達(dá)目標(biāo)血壓，適當(dāng)增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥。加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。2020/10/1833選用抗高血壓物的原則從低劑量開始。如果低劑量反應(yīng)較好但未達(dá)目選用抗高血壓物的原則如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)不佳，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物。使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。優(yōu)點(diǎn)：提高患者治療的順從性，更平衡地控制血壓，將血壓的波動(dòng)減少到最低程度，并有可能地保護(hù)靶器官，減少發(fā)生心血管疾病事件的危

12、險(xiǎn)性。2020/10/1834選用抗高血壓物的原則如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)不佳，或是耐受性差抗高血壓藥物的選擇各類藥物均可用于降壓治療的開始和維持，但選擇藥物取決于：社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不同；心血管疾病的危險(xiǎn)性不同；靶器官損害，臨床心血管疾病、腎臟疾病和糖尿??；與治療其它疾病藥物間的相互作用；心血管疾病危險(xiǎn)性降低之證據(jù)的強(qiáng)度；個(gè)體化的治療。2020/10/1835抗高血壓藥物的選擇各類藥物均可用于降壓治療的開始和維持，但選降壓藥物選擇2020/10/1836降壓藥物選擇2020/10/1836利尿劑利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。副作用如低鉀、糖耐量降低、室性早搏和陽(yáng)萎多見于大劑量(每天50-100

13、mg雙氫克尿噻和氯噻酮)。小劑量：每日劑量25mg，以減少不良反應(yīng)而仍然保持療效。特別推薦用于老年收縮期高血壓。雙氫克尿噻，安體舒通，速尿2020/10/1837利尿劑利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。2020/10/1阻滯劑受體阻滯劑安全、價(jià)廉、有效，可作為單一藥物治療或與利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑和阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。阻滯劑從極小劑量開始,對(duì)心力衰竭患者有好處。對(duì)呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者，應(yīng)避免使用阻滯劑。普萘洛爾，美托洛爾，比索洛爾，卡維洛爾2020/10/1838阻滯劑受體阻滯劑安全、價(jià)廉、有效，可作為單一藥物治療或與ACE抑制劑安全、有效地降低血壓。降低心力衰竭患者的病殘率

14、和死亡率，延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程。主要不良反應(yīng)：干咳，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是極為罕見但可能致死的血管性水腫?？ㄍ衅绽滥瞧绽?，苯那普利，西拉普利，雷米普利2020/10/1839ACE抑制劑安全、有效地降低血壓。2020/10/1839鈣拮抗劑有效降低血壓，且耐受性好。在老年收縮期高血壓患者中有預(yù)防中風(fēng)的效益。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。特別推薦用于老年收縮期高血壓患者。副作用：心動(dòng)過速、潮紅、踝部水腫和便秘（維拉帕米）。硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼索地平，維拉帕米，地爾硫卓2020/10/1840鈣拮抗劑有效降低血壓，且耐受性好。在老年收

15、縮期高血壓患者中有血管緊張素II (ATII)受體拮抗劑最新的一類抗高血壓藥物，與ACE抑制劑相同的特點(diǎn)幾乎沒有副作用，與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點(diǎn)：無咳嗽。氯沙坦50100mg，每天1次；纈沙坦：80160mg，每天1次；伊貝沙坦：150300mg，每天1次。2020/10/1841血管緊張素II (ATII)受體拮抗劑最新的一類抗高血壓藥物阻滯劑安全、有效的降低血壓。對(duì)伴有血脂異?；蛱悄土慨惓Ｕ咻^為適宜主要副作用：體位性低血壓，尤其是老年患者。故必須測(cè)量立位血壓。迄今尚無關(guān)于對(duì)高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)性影響的資料。哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪2020/10/1842阻滯劑安全、有效的降低血壓

16、。對(duì)伴有血脂異?；蛱悄土慨惓Ｕ咻^聯(lián)合用藥利尿劑 ACE抑制劑利尿劑 ATII受體拮抗劑 利尿劑激活RAS， ACEI和AIIRAs阻斷RAS，防止鉀鎂離子丟失。2020/10/1843聯(lián)合用藥利尿劑 ACE抑制劑2020/10/1843聯(lián)合用藥利尿劑 阻滯劑利尿劑 阻滯劑 阻滯劑抵銷利尿劑增快心率； 利尿劑抵銷阻滯劑或阻滯劑的潴鈉作用； 噻嗪類利尿劑擴(kuò)血管。2020/10/1844聯(lián)合用藥利尿劑 阻滯劑2020/10/1844聯(lián)合用藥鈣拮抗劑 ACE抑制劑 鈣拮抗劑直接擴(kuò)張血管，ACE抑制劑阻斷RAS，擴(kuò)張動(dòng)靜脈；保護(hù)血管組織，心，腎。均呈協(xié)同作用。鈣拮抗劑 阻滯劑 二氫吡啶鈣拮抗劑擴(kuò)張血管，

17、輕度增加心排血量； 阻滯劑縮血管，降低心排血量，減慢心率。2020/10/1845聯(lián)合用藥鈣拮抗劑 ACE抑制劑2020/10/1845聯(lián)合用藥鈣拮抗劑 阻滯劑 擴(kuò)張血管作用疊加。 二氫吡啶類 非二氫吡啶類 分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)的受體，使鈣通道失活，阻滯鈣離子內(nèi)流，因而協(xié)同降壓。2020/10/1846聯(lián)合用藥鈣拮抗劑 阻滯劑2020/10/1846聯(lián)合用藥-3可能不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥：二氫吡啶類鈣拮抗劑 利尿劑（老年人除外）阻滯劑 地爾硫卓（正常心功能，正常房室傳導(dǎo)，心動(dòng)過速者除外）阻滯劑 ACE抑制劑（高腎素型高血壓，合并心絞痛，心動(dòng)過速者除外）2020/10/1847聯(lián)

18、合用藥-3可能不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥：2020/10/1847其它聯(lián)合用藥ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑（可樂啶）2020/10/1848其它聯(lián)合用藥ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑 2020患者教育和治療的順從性醫(yī)生和患者之間良好的溝通不可缺少。不能建立良好溝通常常導(dǎo)致患者不堅(jiān)持治療，高血壓無法滿意控制。告知患者：血壓、高血壓、危險(xiǎn)性、預(yù)后，治療的益處和治療所產(chǎn)生的副作用。讓患者參與治療策略的制定；告之患者服藥方式和副作用；培訓(xùn)護(hù)士；其他：應(yīng)用家庭血壓測(cè)量和讓家屬參與治療方案制訂。2020/10/1849患者教育和治療的順從性醫(yī)生和患者之間良好的溝通不可缺少。不頑固性高血壓-1一個(gè)完整的治療計(jì)劃,包括生活方式的改良和適當(dāng)?shù)?/p>