咯血嘔血和便血

1、關于咯血嘔血與便血第1頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四咯血（ Hemoptysis ）第2頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四內容提要12345咯血的定義病因與發(fā)生機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點基本知識基本理論基本技能綜合評判實際應用第3頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四定義是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出有咯出物完全是血液、血性痰或痰中帶血等幾種形式第4頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四病因1234支氣管疾病肺部疾病心血管疾病其他疾病支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核 、慢性支氣管炎、支氣管結

2、石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等肺結核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等二尖瓣狹窄、先心病所致肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病血液病、急性傳染病、風濕性疾病、氣管、支氣管子宮內膜異位癥第5頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四支氣管擴張癥第6頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四肺結核第7頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四肺炎第8頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四二尖瓣狹窄第9頁，共58頁，2022年，5月20日，4

3、點37分，星期四發(fā)生機制123支 氣 管 疾 病 損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂第10頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四發(fā)生機制1234肺 部 疾 病毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂第11頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四發(fā)生機制12心 血 管 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂3急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細血管通透性增高第12頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四臨床表現(xiàn)123與口腔、鼻咽部出血鑒別先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶鼻出血

4、多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血，經后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診第13頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四臨床表現(xiàn)咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結核，支氣管擴張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血的顏色 鮮紅 棕褐，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘渣，胃液酸堿反應 堿性 酸性黑便 沒有 有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰第14頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四

5、臨床表現(xiàn) 青壯年咯血多見于肺結核，支氣管擴張，風心病二尖瓣狹窄 40歲以上特別是有長期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，要注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥可能 吸煙指數(shù)400（即吸煙20支/日，20年以上者）， 應警惕肺癌。年齡第15頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四臨床表現(xiàn)咯 血 量 的 估 計小量咯血：每日咯血量在100ml以內中量咯血：每日咯血量在100500ml大量咯血：每日咯血量在500ml以上 或一次咯血100500ml第16頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四臨床表現(xiàn) 大量咯血主要見于空洞型肺結核，支氣

6、管擴張和慢性肺膿腫支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血， 少有大咯血慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽第17頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四臨床表現(xiàn)咯 血 的 顏 色 和 性 狀 鮮紅色：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病 鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄 粘稠暗紅色血痰：肺栓塞。 漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭第18頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四伴隨癥狀伴 隨 癥 狀發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰5. 皮膚粘膜出血6. 杵狀指7. 黃疸第19頁，共

7、58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四伴隨癥狀1.發(fā)熱多見于肺炎、肺結核、肺膿腫2.胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌3.嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎4.膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫5.皮膚粘膜出血多見于血液病、風濕性疾病6.杵狀指 多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌7.黃疸多見于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞第20頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四問診要點咯出的還是嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物 發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等 個人史：吸煙史、結核病接觸史、生食海鮮史、月經史第21頁，共58頁，2022年，

8、5月20日，4點37分，星期四思考題1怎樣鑒別咯血與嘔血？23咯血的問診要點？咯血的常見病因？第22頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血（Hematemesis）第23頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的定義嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)第24頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的病因123消化系統(tǒng)疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病第25頁，共58頁，2022年，5月2

9、0日，4點37分，星期四消化系統(tǒng)疾病123食管疾病胃及十二指腸疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管損傷等最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等第26頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四上消化道鄰近器官或組織的疾病123膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等主動脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等第27頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四全身性疾病123血液疾病感染

10、性疾病結締組織病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、 血友病、彌散性血管內凝血等流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等4系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭、應用抗凝藥過量等第28頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的常見病因1234消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性糜爛性出血性胃炎胃癌第29頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四消化性潰瘍第30頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四食管、胃底靜脈曲張第31頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四急性胃黏膜病變第3

11、2頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四胃癌第33頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的臨床表現(xiàn)1234嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)障礙血液學改變其他第34頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的臨床表現(xiàn)1嘔血與黑便嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物顏色視出血量的多少、在胃內停留時間的久暫和出血的部位而不同嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色出血量少、在胃內停留時間長，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色第35頁，共58頁，2022年，5月20日

12、，4點37分，星期四嘔血的臨床表現(xiàn)2失血性周圍循環(huán)障礙失血量占血容量10-20% 時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化失血量達血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀失血量在血容量的30%以上時，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)失血量占血容量10%以下時，一般無明顯的臨床表現(xiàn)第36頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的臨床表現(xiàn)3血液學改變血液學改變不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況第37頁，共58頁，

13、2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的臨床表現(xiàn)4其他24小時內出現(xiàn)低熱，一般38.5，可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導致體溫調節(jié)中樞功能衰竭有關血中蛋白質在腸道消化吸收所致腸源性氮質血癥； 失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎前性氮質血癥 ；嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）發(fā)熱氮質血癥第38頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀12345上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚黏膜出血其他 嘔血伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義 6頭暈、黑矇、口渴、冷汗第39頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀1上腹痛中老年人，慢性上腹痛，

14、疼痛無規(guī)律性并有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍第40頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀2肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血肝區(qū)疼痛、肝大、質地堅硬，表面凹凸不平或有結節(jié)，血清甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌第41頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀3黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗

15、血癥及鉤端螺旋體病等第42頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀4皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關見于感染性疾病、 血液病及重型肝炎第43頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀5其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂第44頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四嘔血的伴隨癥狀6頭暈、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血第45頁，共58頁，2022年，5月20

16、日，4點37分，星期四嘔血的問診要點12345確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量患者的一般情況6過去是否有上腹痛、返酸、噯氣史，是否有肝病和長期藥物攝入史既往病與個人史排除口腔、鼻咽部出血及咯血大量飲酒、飲食不節(jié)、毒物、特殊藥物攝入史可以幫助推測出血的部位和速度可作為估計出血量的參考如有否頭暈、黑矇、口渴、冷汗等癥狀第46頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四思考題123嘔血（hematemesis）的定義嘔血的常見病因有哪些？如何從嘔血的特點和臨床表現(xiàn)來分析出血部位和出血量？第47頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血（Hematochezia）

17、第48頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血的定義少量出血，每日5ml以下，不造成糞便顏色改變，需經隱血試驗才能確定，稱為隱血（occult blood ）消化道出血，血液由肛門排出稱為便血便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色柏油便是指上消化道出血或小腸出血并在腸內停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油而得名第49頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血的病因123下消化道疾病上消化道疾病全身性疾病小腸疾?。耗c結核、腸套疊、小腸腫瘤等結腸疾?。杭毙约毦粤〖?、潰瘍性結腸炎、結腸癌等

18、直腸肛管疾?。褐蹦c息肉、直腸癌、痔、肛裂等腸道血管病變：血管瘤、血管畸形、遺傳性毛細血管擴張癥血液病、感染性疾病、結締組織病、尿毒癥等第50頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血的臨床表現(xiàn)123便血可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異出血方式便血顏色隱血試驗隱血試驗雖然敏感性高，但特異性不高，有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學檢測，可以避免其假陽性第51頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血的性狀12345678上消化道或小腸出血，腸內停留時間較長柏油便下消化道出血，出血量多鮮紅色，停留時間長暗紅色肛門或肛管疾病出血，血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面，或于排便后有鮮血滴出或噴射出食用動物血、豬肝或菠菜時，糞便呈黑色服用炭粉、鐵劑、鉍劑及中藥時，糞便呈黑色，為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性阿米巴痢疾，暗紅色果醬樣的膿血便，伴有特殊的腥臭味急性細菌性痢疾，黏液膿性鮮血便急性出血壞死性腸炎，洗肉水樣血便，且有特殊的腥臭味第52頁，共58頁，2022年，5月20日，4點37分，星期四便血的伴隨癥狀123