骨質(zhì)疏松的規(guī)范化治療

1、骨質(zhì)疏松的規(guī)范化治療骨質(zhì)疏松的規(guī)范治療骨質(zhì)疏松的定義以骨量減少骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化（松質(zhì)骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少皮質(zhì)骨多孔、變薄）為特征以致骨脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病。年修訂為：一種以骨強(qiáng)度降低致使肌體罹患骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。骨質(zhì)疏松骨量減少：包括礦物質(zhì)與基質(zhì)等比例的減少。骨構(gòu)筑方向紊亂骨強(qiáng)度下降骨修復(fù)不足正常骨小梁輕度骨質(zhì)疏松中度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松時(shí)椎體骨小梁分布的改變目前全世界大約有億人患骨質(zhì)疏松癥其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見病的第位。我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家到本世紀(jì)中葉歲心上的人口將占達(dá)到億人。我國(guó)多省市資料推算：

2、我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)達(dá)萬男:女為:居世界首位。骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果就是骨質(zhì)疏松性骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端（Colles骨折）。骨質(zhì)疏松與髖部骨折髖部骨折均需要住院治療其中絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。在美國(guó)由于骨質(zhì)疏松髖部骨折造成的死亡率約為。更嚴(yán)重的是只有不到的髖部骨折病人在年后能夠恢復(fù)到骨折前水平。預(yù)計(jì)到年社會(huì)人口老齡化由于骨質(zhì)疏松髖部骨折的病人將由年的約萬增加至萬。骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以峰值骨量為參考值的骨礦含量診斷：MSD正常MSDSD骨量減少M(fèi)SD以上骨質(zhì)疏松癥MSD以上伴有一處或多處骨折嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥MSD以上無骨折也可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥腰椎

3、骨量丟失百分率()診斷法M正常M骨量減少M(fèi)骨質(zhì)疏松癥M伴有一處或多處骨折嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥M無骨折也可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥II型老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營(yíng)養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：青少年骨質(zhì)疏松癥青壯年、成年人骨質(zhì)疏松癥妊娠、哺乳期骨質(zhì)疏松癥骨量和骨量的變化規(guī)律骨量：骨組織的體積量是骨內(nèi)礦物質(zhì)和基質(zhì)的總和。骨量的變化規(guī)律：骨量增長(zhǎng)期骨量緩慢增長(zhǎng)期骨量峰值穩(wěn)定期骨量丟失前期骨量快速丟失期骨量緩慢丟失期影響骨量的因素性別因素：種族因素：內(nèi)分泌因素：地理環(huán)境因素：施加于骨骼上的機(jī)械

4、負(fù)荷量：營(yíng)養(yǎng)因素：嗜好等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)并與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險(xiǎn)因素有關(guān)。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入不足。戶外運(yùn)動(dòng)減少。有研究表明OP與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。I型骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理*雌激素在骨代謝中起重要作用：能維持成骨細(xì)胞的正常功能并減弱破骨細(xì)胞的活性。雌激素的減少使骨對(duì)PTH的敏感性增加從而骨的吸收加重。雌激素可以使甲狀腺C細(xì)胞對(duì)鈣的敏感性增加促使CT分泌抑制破骨細(xì)胞的活性。雌激素可以促進(jìn),(OH)D的合成作用于小腸還可以增加鈣結(jié)合蛋白有利于鈣的攝取使體鈣增加

5、。絕經(jīng)后骨鈣釋出增加血鈣濃度增高抑制PTH分泌后者使,(OH)D形成降低是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者腸吸收不良的主要缺陷。CT在體內(nèi)及體外均可抑制骨中礦物鹽進(jìn)入血內(nèi)。PTH：能促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換使骨鈣釋放入血循環(huán)。加快維生素D的水化間接促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收和減少尿鈣排泄加快腎臟對(duì)磷酸鹽的排出。TH甲狀腺素：直接刺激骨吸收減少時(shí)骨吸收減弱促進(jìn)蛋白質(zhì)分解增加尿鈣排泄。T可促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換。,(OH)D可以促進(jìn)腸鈣的吸收增加破骨細(xì)胞的活性與數(shù)量進(jìn)行骨吸收。CS皮質(zhì)類固醇：增加破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)骨吸收。直接抑制成骨細(xì)胞的形成及功能。抑制腸鈣的吸收進(jìn)而刺激PTH分泌尿鈣磷排泄增加。II型骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理疼痛：最常見、最主要的癥

6、狀。原發(fā)性骨質(zhì)舒松患者一半以上有骨痛的癥狀。身長(zhǎng)縮短、駝背骨折：好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端。呼吸系統(tǒng)障礙：胸廓畸形引起。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)*原因：、骨轉(zhuǎn)換過快骨吸收增加導(dǎo)致骨小梁的吸收斷裂骨皮質(zhì)變薄穿孔引起全身疼痛。、應(yīng)力作用下由于骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致椎體楔形變形或魚尾樣變形引起疼痛。、骨骼變形導(dǎo)致骨骼肌張力出現(xiàn)變化肌肉易于疲勞、痙攣產(chǎn)生肌膜性疼痛。常見部位為腰背部、肋部及髂部。椎體變形引起。骨轉(zhuǎn)換過快骨吸收增加導(dǎo)致骨小梁斷裂骨板總支持力不足以保護(hù)神經(jīng)。皮質(zhì)骨的骨單位被吸收皮質(zhì)骨穿孔或變薄神經(jīng)完全失去保護(hù)。應(yīng)力作用下骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨骼變形。骨折。骨骼變形導(dǎo)致骨骼肌張力變化產(chǎn)生肌膜性疼痛。P物質(zhì)參與

7、局部炎癥反應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥骨痛的機(jī)理*骨轉(zhuǎn)換過快骨吸收增加導(dǎo)致骨小梁斷裂骨板總支持力不足以保護(hù)神經(jīng)。皮質(zhì)骨的骨單位被吸收皮質(zhì)骨穿孔或變薄神經(jīng)完全失去保護(hù)。應(yīng)力作用下骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨骼變形。骨折。骨骼變形導(dǎo)致骨骼肌張力變化產(chǎn)生肌膜性疼痛。P物質(zhì)參與局部炎癥反應(yīng)。一級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防：骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防*骨質(zhì)疏松癥的治療原則對(duì)癥處理延緩骨量的丟失或增加骨量預(yù)防骨折的發(fā)生按其作用階段可分為三類：抗骨質(zhì)吸收藥物：包括雌激素、降鈣素、異黃酮和二磷酸鹽促骨形成藥物：主要為氟化物骨礦化藥物：主要有鈣劑、維生素D及其衍生物。骨質(zhì)疏松的藥物治療：西藥類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的首要因素是雌激素水平降低。雌激素通

8、過間接作用于鈣調(diào)節(jié)和直接調(diào)節(jié)骨代謝減少骨量丟失增加骨質(zhì)減緩骨質(zhì)舒松的進(jìn)程減少骨折的機(jī)會(huì)。激素替代治療的原則是發(fā)揮最大臨床效應(yīng)的最低有效量。激素替代療法雌激素替代療法可并發(fā)子宮內(nèi)膜增生、乳腺增生長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血增加乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌、深靜脈血栓的發(fā)生率。孕激素常用于性激素替代療法中或?qū)Υ萍に赜薪砂Y時(shí)主要生理功能是使雌激素作用下的子宮內(nèi)膜由增殖期變?yōu)榉置谄谀康氖菫榱私档妥訉m內(nèi)膜受體對(duì)雌激素的敏感性抑制子宮內(nèi)膜增生防止發(fā)生內(nèi)膜癌。目前臨床上除選用天然、短效的性激素制劑外常用復(fù)方制劑以減少藥物過量和防止乳腺及子宮癌的發(fā)生。臨床試驗(yàn)證明雌激素加孕激素的替代療法總體權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)超過受益。激素替代

9、療法人工合成的非甾體類化合物能選擇性地結(jié)合于體內(nèi)不同部位和組織的雌激素受體表現(xiàn)出不同的生理效應(yīng)：與成骨和破骨細(xì)胞及心血管系統(tǒng)（血管內(nèi)皮細(xì)胞）的ER結(jié)合表現(xiàn)出雌激素作用抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收、降低血清膽固醇和低密度脂蛋白與乳腺細(xì)胞和子宮內(nèi)膜部位（上皮及肌層細(xì)胞）的雌激素受體結(jié)合則表現(xiàn)出抗雌激素作用抑制乳腺細(xì)胞和子宮內(nèi)膜上皮的增生。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑代表藥物有他莫昔芬、雷洛昔芬和屈洛昔芬他們共同的特點(diǎn)是不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細(xì)胞增生不增加致癌危險(xiǎn)性。副作用主要表現(xiàn)為增加靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)性對(duì)曾有靜脈血栓史患者應(yīng)禁用可能發(fā)生潮熱、痙攣。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑由哺乳動(dòng)物甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌降

10、鈣素與受體結(jié)合后抑制破骨細(xì)胞的活性及增殖降低骨轉(zhuǎn)換率減少骨吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增生增加骨密度。降鈣素還與下丘腦中降鈣素受體結(jié)合控制痛覺提高痛域具有中樞性鎮(zhèn)痛作用。目前常見的有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素常用劑型為針劑和鼻腔噴霧劑但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)受體低調(diào)表現(xiàn)為療效降低甚至無效。鼻腔噴霧劑還可以導(dǎo)致鼻粘膜鱗狀上皮樣化生。降鈣素的副作用出現(xiàn)率為包括過敏、面部潮紅、惡心、嘔吐和注射部位刺激等。降鈣素雙磷酸鹽是臨床常用的骨吸收抑制劑。它能夠抑制破骨細(xì)胞的功能抑制骨吸收降低骨轉(zhuǎn)換率從而增加骨密度。因而更適用于防治骨轉(zhuǎn)換增加的疾病。雙膦酸類藥物目前已有三代第一代代表產(chǎn)品為依替磷酸二鈉在治療劑量時(shí)會(huì)引起骨礦化障礙。第二

11、代有氯甲雙磷酸鹽和帕米磷酸鈉第三代包括阿倫磷酸鈉（福善美）等抑制骨吸收作用明顯強(qiáng)于一、二代產(chǎn)品治療劑量不引起骨礦化障礙是目前最強(qiáng)的骨吸收抑制劑。雙磷酸鹽雙磷酸鹽類藥物最主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道不良反應(yīng)少數(shù)人可引起腐蝕性食管炎等對(duì)有食管排空延遲的食管異常例如食管狹窄或馳緩不能等禁用。對(duì)患有活動(dòng)性上消化道疾病病人應(yīng)慎用。雙磷酸鹽氟取代骨中三磷酸鈣晶體的羥離子形成氟磷灰石抗骨吸收而對(duì)成骨細(xì)胞有強(qiáng)的激活和成骨作用。氟化骨大體標(biāo)本比正常骨堅(jiān)硬骨小梁增粗增厚。光學(xué)顯微鏡可見新的異常骨形成骨細(xì)胞排列異常細(xì)胞間隙增大細(xì)胞周圍呈嗜堿性網(wǎng)織骨取代正常的層板狀骨組織學(xué)顯示松質(zhì)骨增加和擴(kuò)大。中國(guó)大部分地區(qū)不屬于低氟

12、區(qū)一般不缺氟且大量攝入氟可引起機(jī)體的許多嚴(yán)重疾病并且氟化劑治療骨質(zhì)疏松癥的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果具有很大的不一致性目前已經(jīng)停止了其在骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用。氟化物甲狀旁腺激素是機(jī)體最重要的鈣調(diào)節(jié)激素可將血清鈣維持在正常范圍。PTH對(duì)骨骼有促破骨及促成骨的雙重作用。研究證實(shí)間歇性注射PTH有強(qiáng)的促成骨作用。但臨床療效及副作用有待于進(jìn)一步研究。甲狀旁腺激素雄激素和蛋白同化激素：可以促進(jìn)骨形成。如氧甲氫龍、康力龍、苯丙酸諾龍不作為骨質(zhì)疏松癥常規(guī)用藥。VitK：抑制骨吸收改善鈣平衡促進(jìn)骨鈣素分泌加速骨形成。其他藥物VitD是促進(jìn)人體鈣吸收的主要元素它要在肝臟和腎臟分別生成羥基維生素D和a,二羥基維生素D才有生物

13、活性。老年人一般VitD吸收代謝（羥化）功能下降影響Ca的吸收必要時(shí)應(yīng)適應(yīng)補(bǔ)充。不良反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛及高血鈣等需定期測(cè)量血鈣以及時(shí)調(diào)節(jié)藥量。維生素D及衍生物常用鈣劑分為無機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩類無機(jī)鈣含鈣高作用快但對(duì)胃腸刺激性大有機(jī)鈣含量低吸收較好刺激少。維生素D及鈣劑是骨質(zhì)疏松癥常用的輔助治療手段。鈣劑根據(jù)作用原理的不同可分為補(bǔ)腎壯骨類、健脾益氣類、活血通絡(luò)類。中藥多復(fù)方制劑在有效成份、制造工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)作用機(jī)理、療效等方面普遍存在不確定性。骨質(zhì)疏松的藥物治療：中藥類骨質(zhì)疏松的藥物治療：中藥類分類編號(hào)藥品名稱備注甲類骨刺丸(片)乙類骨康膠囊骨疏康顆粒骨仙片抗骨增生膠囊抗骨質(zhì)增生丸強(qiáng)骨

14、膠囊仙靈骨葆膠囊(片)謝謝聆聽！*雌激素在骨代謝中起重要作用：能維持成骨細(xì)胞的正常功能并減弱破骨細(xì)胞的活性。雌激素的減少使骨對(duì)PTH的敏感性增加從而骨的吸收加重。雌激素可以使甲狀腺C細(xì)胞對(duì)鈣的敏感性增加促使CT分泌抑制破骨細(xì)胞的活性。雌激素可以促進(jìn),(OH)D的合成作用于小腸還可以增加鈣結(jié)合蛋白有利于鈣的攝取使體鈣增加。絕經(jīng)后骨鈣釋出增加血鈣濃度增高抑制PTH分泌后者使,(OH)D形成降低是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者腸吸收不良的主要缺陷。CT在體內(nèi)及體外均可抑制骨中礦物鹽進(jìn)入血內(nèi)。PTH：能促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換使骨鈣釋放入血循環(huán)。加快維生素D的水化間接促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收和減少尿鈣排泄加快腎臟對(duì)磷酸鹽的排出。TH甲狀腺素：直接刺激骨吸收減少時(shí)骨吸收減弱促進(jìn)蛋白質(zhì)分解增加尿鈣排泄。T可促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換。,(OH)D可以促進(jìn)腸鈣的吸收增加破骨細(xì)胞的活性與數(shù)量進(jìn)行骨吸收。CS皮質(zhì)類固醇：增加破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)骨吸收。直接抑制成骨細(xì)胞的形成及功能。抑制腸鈣的吸收進(jìn)而刺激PTH分泌尿鈣磷排泄增加。*原因：、骨轉(zhuǎn)換過快骨