游艇駕駛證申請表

1、游艇駕駛證考試申請表以下內(nèi)容由申請人填寫（請以正楷字用黑色水筆或簽字筆填寫）姓名性別男口女口（5厘米白底彩色 光面證件照片）出生日期年 月日國籍身份證明號碼通信地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)持 適任證書種類類別等級職務(wù)證書編號發(fā)證日期申考類型理論初考口理論補考口證書范圍變更評估初考評估補考口證書轉(zhuǎn)換 口抽考申考種類海上任何長度的機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇海上20米及以下長度的機械和風(fēng)帆推進混合動力 游艇海上任何長度的機械推進動力游艇海上20米及以下長度的機械推進動力游艇內(nèi)河任何適航水域機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇口內(nèi)河封閉水域機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇內(nèi)河任何適航水域機械推進動力游艇口內(nèi)河封閉水域機械推

2、進動力游艇附送材料：.申請人身份證明口.符合海事管理機構(gòu)要求的照片口.培訓(xùn)證明（如適用）口.畢業(yè)證書（如適用）口本人聲明對以上填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有不實，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 申請人簽名：年 月日備注:附件附件5游艇駕駛證申請表以下內(nèi)容由申請人填寫（請以正楷字用黑色水筆或簽字筆填寫）姓名姓名拼音性 別男口女口照片（5厘米白底彩 色光面證件照 片）出生日期年 月日國籍身份證明號碼身份證明簽發(fā)機關(guān)通信地址聯(lián)系電話郵政編碼種類 類別 等級 職務(wù) 證書編號 發(fā)證日期適任證書申請形式申請證書的適用范圍考試發(fā)證再有效 口證書范圍變更申請形式申請證書的適用范圍口證書轉(zhuǎn)換口污損、遺失補發(fā) 口其他海上任何長

3、度的機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇海上20米及以下長度的機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇海上任何長度的機械推進動力游艇海上20米及以下長度的機械推進動力游艇內(nèi)河任何適航水域機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇內(nèi)河封閉水域機械和風(fēng)帆推進混合動力游艇內(nèi)河任何適航水域機械推進動力游艇內(nèi)河封閉水域機械推進動力游艇附送材料： TOC o 1-5 h z 1 .身份證明口年內(nèi)簽發(fā)的合格身體條件證明，或者有效的海船船員或內(nèi)河船舶船員健康體檢證明口,符合海事管理機構(gòu)要求的照片口.考試合格證明口.有效的海船或內(nèi)河船舶船長、駕駛員或引航員適任證書（如適用）口.境外海事主管當(dāng)局或其授權(quán)機構(gòu)頒發(fā)的有效游艇駕駛資格證明（如適用）口.游艇駕

4、駛證（如適用）口8,委托辦理授權(quán)書（如適用）口本人聲明對以上填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有不實，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請人簽名：年 月 日備注:附件6游艇操作人員身體條件證明申 請 人 填 報 事 項申請人信息姓名性別出生 日期國籍身份證 明名稱身份證 明號碼申 告 事 項本人如實申告 具有。卜列疾病或者情況，如有隱瞞，責(zé)任自負(fù)照片口器質(zhì)性心臟病 口癲 癇口美尼爾氏癥眩 暈 口瘴病口震顫麻痹口精神病 口癡呆口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除簽名：醫(yī) 療 機 構(gòu) 填 寫 事. 項辨色力（醫(yī)療機 構(gòu)蓋章）.年 月日視力左眼：是否矯正口是 口否右眼：是 口否聽 力左耳：上肢左上肢：右耳：右上肢：口頭表 達能力下肢左下肢：右下肢：醫(yī)師結(jié)論醫(yī)師簽名備注：游艇操作人員身體條件要求：1.兩眼矯正視力達到對數(shù)視力表4. 9以上;2.無