三章-骨髓象檢查課件

1、第三章骨髓象檢查1編輯版pppt第三章1編輯版pppt第一節(jié) 概 述 一、臨床應(yīng)用 (一)確診某些造血系統(tǒng)疾病 (二)協(xié)助診斷某些血液系統(tǒng)疾病 (三)提高某些疾病的診斷率 2編輯版pppt第一節(jié) 概 述 一、臨床應(yīng)用 二、適應(yīng)證與禁忌癥 適應(yīng)證：凡有末梢血任何類型血細(xì)胞不明原因的過(guò)多過(guò)少、或出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，不明原因的發(fā)熱、骨痛或惡病質(zhì)，疑有血液惡性腫瘤或其他腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓，有異常蛋白血癥等。 禁忌癥：有明顯出血傾向的患者和晚期妊娠的孕婦作骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺。 3編輯版pppt二、適應(yīng)證與禁忌癥 適應(yīng)證：凡有末梢血任何類型血細(xì)胞不明原三、

2、標(biāo)本的采集 方法：采用穿刺法吸取。 部位：有胸骨、脊突、髂骨等處，由于胸骨穿刺有一定的危險(xiǎn)性，故首選髂前或髂后上棘。2歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺。穿刺部位的不同，細(xì)胞的數(shù)量和組成可能有一定的差異，在病變成局灶性分布的疾病更會(huì)有明顯的差異，故必要時(shí)應(yīng)多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情況。 (一)骨髓取材的部位和方法4編輯版pppt三、標(biāo)本的采集 方法：采用穿刺法吸取。(一)骨髓取材的部 1穿刺必須嚴(yán)格無(wú)菌。 2骨髓抽取量一般不超過(guò)0.2ml。 3多部位穿刺是提高某些疾病診斷率的有效措施。(二)標(biāo)本采集的質(zhì)量保證5編輯版pppt (二)標(biāo)本采集的質(zhì)量保證5編輯版pppt 骨髓取材滿意的指標(biāo)：

3、抽吸骨髓時(shí)病人有特殊的酸痛感； 骨髓液和涂片均有骨髓小粒(骨髓渣)和脂肪滴； 顯微鏡觀察涂片可發(fā)現(xiàn)骨髓特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維等； 含有大量幼稚細(xì)胞，粒細(xì)胞的桿狀核高于分葉核。(三)骨髓取材合格的標(biāo)志6編輯版pppt 骨髓取材滿意的指標(biāo)：(三)骨髓取材合格的標(biāo)志6編輯版 是指非技術(shù)錯(cuò)誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只得到少量血液。常見(jiàn)于： 原發(fā)性和繼發(fā)性骨纖； 骨髓極度增生，細(xì)胞過(guò)于緊密結(jié)實(shí)，如白血病、真紅等； 骨髓增生減低，如再障； 腫瘤骨髓浸潤(rùn)，包括淋巴瘤、MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌。(四)干抽(dry tap)7編輯版pppt 是指非技術(shù)

4、錯(cuò)誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只得到少 1載玻片要潔凈；推片推端要光滑。 2推片與載玻片呈大約30角，邊輕壓推玻片，邊將髓液向前推進(jìn)。 3穿刺取得骨髓液后應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片。要保證涂片在新鮮狀態(tài)下染色。 4涂片一般不用抗疑劑。 5涂片時(shí)應(yīng)注意保留片尾和邊緣。 6涂片制成后，應(yīng)在空氣中快速搖動(dòng)或扇干。 7涂片固定和染色時(shí)間較血片稍長(zhǎng)。 8推制的骨髓片宜810張，同時(shí)要送檢血片2 3張。 四、骨髓涂片、染色及其質(zhì)量保證8編輯版pppt 1載玻片要潔凈；推片推端要光滑。四、骨髓涂片、染色及其第二節(jié) 骨髓象檢查的方法 1觀察涂片情況：觀察涂片染色是否滿意，取材是否是真正的骨髓液等。一、檢查步

5、驟骨髓涂片觀察方法染色標(biāo)本肉眼觀察骨髓涂片和取材比較骨髓涂片染色比較(一)低倍鏡檢查9編輯版pppt第二節(jié) 骨髓象檢查的方法 1觀察涂片情 低倍鏡下選擇細(xì)胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細(xì)胞的密度或有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例來(lái)估計(jì)骨髓有核細(xì)胞的增生程度。 骨髓有核細(xì)胞增生程度五級(jí)估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)增 生 程 度 成熟RBC有核細(xì)胞 有核細(xì)胞均數(shù)/HP 常 見(jiàn) 病 例增生極度活躍 11 100 各種白血病增生明顯活躍 101 50100 白血病、增生性貧血增生活躍 201 2050 正常骨髓象、某些貧血增生減低 501 510 造血功能底下增生極度減低 2001 5 再障2判斷有核細(xì)胞增生程度10編輯版pp

6、pt 低倍鏡下選擇細(xì)胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細(xì)胞的密度 3注意巨核細(xì)胞數(shù)量：1張骨髓涂片上可有7133個(gè)，平均36個(gè)。如將骨髓膜標(biāo)準(zhǔn)化為1.5cm3.0cm(4.5cm2)，則參考值為735個(gè)。 4觀察骨髓片邊緣和尾部：注意尋找有無(wú)體積較大的或成堆的特殊病理細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、Reed-Sternberg細(xì)胞、海藍(lán)組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等。11編輯版pppt 3注意巨核細(xì)胞數(shù)量：1張骨 1骨髓細(xì)胞分類：先瀏覽該涂片上各類細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，看是否容易識(shí)別，然后再分類，要求計(jì)數(shù)200或500個(gè)有核細(xì)胞(不包括分裂型細(xì)胞和破碎細(xì)胞)。按各細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別記錄，并計(jì)

7、算出百分比值。 (二)油鏡檢查12編輯版pppt 1骨髓細(xì)胞分類：先瀏覽該涂片上各類細(xì)胞的 2各細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察 粒系：胞體大小，胞核形態(tài)及染色質(zhì)情況，胞質(zhì)顏色以及是否有中毒改變等。核質(zhì)比例以及有無(wú)核質(zhì)發(fā)育不平衡。 紅系：幼紅細(xì)胞有無(wú)巨幼樣改變，胞核有無(wú)不規(guī)則、固縮、碎裂，胞質(zhì)是否有嗜堿性點(diǎn)彩、Howell-Jolly小體等，有無(wú)核質(zhì)發(fā)育不平衡。并同時(shí)觀察成熟紅細(xì)胞的改變。 巨核細(xì)胞系：有無(wú)小巨核細(xì)胞、高分葉核或多個(gè)散在小核巨核細(xì)胞等，同時(shí)應(yīng)注意血小板的數(shù)量、大小、聚集性、形態(tài)特征及顆粒變化等。 單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞有無(wú)形態(tài)和數(shù)量改變。有無(wú)幼稚細(xì)胞。 非造血細(xì)胞情況。 是否出現(xiàn)特殊病理細(xì)

8、胞。 注意有無(wú)血液寄生蟲(chóng)。 13編輯版pppt 2各細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察13編輯版pppt1.計(jì)算出各系和各階段細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。2. 粒紅比值(G/E)，正常人約為24l。二、結(jié)果計(jì)算和報(bào)告單的書(shū)寫(一)結(jié)果計(jì)算14編輯版pppt1.計(jì)算出各系和各階段細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。二、結(jié)果計(jì)算和報(bào)告單的書(shū)(二)骨髓象報(bào)告單的填寫 1、“骨髓特征”一欄主要內(nèi)容： 對(duì)取材、涂片、染色的評(píng)價(jià)。 骨髓有核細(xì)胞的增生程度和粒紅比值。 分別敘述各系細(xì)胞的情況，一般粒、紅兩個(gè)主要系應(yīng)說(shuō)明其增生情況、成熟情況和細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常。其他系則只簡(jiǎn)單提一下，但如有明顯異常改變，則應(yīng)如粒、紅系那樣描述。 從全片來(lái)評(píng)估巨核細(xì)胞和血小板的數(shù)量和

9、形態(tài)。 是否見(jiàn)到特殊的病理細(xì)胞和寄生蟲(chóng)。15編輯版pppt(二)骨髓象報(bào)告單的填寫 1、“骨髓特征”一欄主要內(nèi)容 2報(bào)告血涂片檢查結(jié)果： 分類計(jì)數(shù)有核細(xì)胞(一般要求計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞)，注意有無(wú)各類幼稚細(xì)胞，形態(tài)有無(wú)異常。 注意觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常。 有無(wú)其他異常細(xì)胞出現(xiàn)。 觀察血小板有無(wú)數(shù)量、形態(tài)、顆粒、聚集性等異常。 觀察有無(wú)血液寄生蟲(chóng)。 3報(bào)告細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果。 4填寫診斷意見(jiàn)16編輯版pppt 2報(bào)告血涂片檢查結(jié)果：16編17編輯版pppt17編輯版pppt 4填寫診斷意見(jiàn)： 肯定性診斷： 符合性診斷： 疑似性診斷： 陰性(或排除性)診斷： 描述骨髓象特征：5存檔、打印報(bào)告單：18編輯

10、版pppt 4填寫診斷意見(jiàn)：519編輯版pppt19編輯版pppt 1臨床診斷水平：是骨髓象檢查質(zhì)量保證的關(guān)鍵。 2熟練操作技術(shù)：是保證質(zhì)量的必要條件。不要勉強(qiáng)地作檢查，更不能勉強(qiáng)地作結(jié)論。 3單克隆抗體：利用單克隆抗體進(jìn)行血細(xì)胞分類，是保證質(zhì)量的必要手段。可用流式技術(shù)使用熒光標(biāo)記的單克隆抗體標(biāo)記細(xì)胞表面標(biāo)志來(lái)判斷細(xì)胞發(fā)育的階段和特征，以明確診斷。 三、骨髓象檢查的質(zhì)量保證20編輯版pppt 1臨床診斷水平：是骨髓象檢查質(zhì)量保證的關(guān)鍵。三、骨髓象 骨髓涂片后，首先要立即登記編號(hào)，編號(hào)可以按年度連續(xù)編號(hào)。登記項(xiàng)目必須完整。 涂片后要立即固定染色。 填寫細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告單應(yīng)一式兩份。 如外借標(biāo)本，用

11、后應(yīng)及時(shí)追回。 需投寄會(huì)診時(shí)，應(yīng)妥為包裝防止損壞。 加鏡油后的標(biāo)本，務(wù)必用二甲苯脫油。 編號(hào)歸檔時(shí)，玻片之間應(yīng)有一定間隙。 四、骨髓標(biāo)本的保存和資料存檔21編輯版pppt 骨髓涂片后，首先要立即登記編號(hào)，編號(hào)可以按年度連續(xù)第三節(jié) 正常骨髓象 1有核細(xì)胞增生情況：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅比例為241。 2粒細(xì)胞系：在骨髓全部有核細(xì)胞中占最大比例，約1/2左右(50%60%)，其中原粒細(xì)胞2%，早幼粒細(xì)胞4%，以后階段依次增多，但分葉核又少于桿狀核。嗜酸性粒細(xì)胞般5%，嗜堿性粒細(xì)胞l%。各階段細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。 3紅細(xì)胞系：幼紅細(xì)胞在全部有核細(xì)胞中占1/5左右(20%)，其中原紅細(xì)胞一般1%；早

12、幼紅細(xì)胞3%；中、晚幼紅細(xì)胞各約為10%。幼稚和成熟紅細(xì)胞無(wú)形態(tài)異常。 22編輯版pppt第三節(jié) 正常骨髓象 1有核細(xì)胞增生情況：骨髓 4巨核細(xì)胞系：在一張骨髓片(1.5cm3cm骨髓涂膜)上，可見(jiàn)巨核細(xì)胞735個(gè)，主要是顆粒型和產(chǎn)板型巨核細(xì)胞。血小板散在或成簇，無(wú)異常和巨大血小板。 5淋巴細(xì)胞系：占1/5左右(20%)，小兒骨髓偏高，可達(dá)40%。主要是成熟淋巴細(xì)胞。 6單核細(xì)胞及其他細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞一般不超過(guò)5%，漿細(xì)胞一般不超過(guò)2%，通常都是成熟階段。其他細(xì)胞如組織細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等可少量存在。無(wú)其他異常細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。 23編輯版pppt 4巨核細(xì)胞系：在一張骨髓片(1.5cm3

13、cm骨髓有核細(xì)胞增生活躍；各系各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例大致在 正常參考范圍內(nèi)；各系各階段細(xì)胞形態(tài)上無(wú)明顯異常；無(wú)特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲(chóng)。正常骨髓象應(yīng)具備4項(xiàng)條件：24編輯版pppt有核細(xì)胞增生活躍；正常骨髓象應(yīng)具備4項(xiàng)條件：24編輯版pp25編輯版pppt25編輯版pppt第四節(jié) 骨髓活檢 骨髓活檢(BMB)：骨髓穿刺活檢與穿刺涂片、血片檢查同時(shí)進(jìn)行，三者有機(jī)結(jié)合、相互配合，互為補(bǔ)充，可全面地了解骨髓組織的病理學(xué)全貌，為臨床提供重要線索，有助于某些疾病的診斷和研究。 骨髓活檢：有助于排除骨髓液涂片檢查中增生灶的影響以確定骨髓增生不良，鑒別骨髓纖維化抑或骨髓增生極度活躍所致“干抽”，解決“

14、干抽”、“混血”造成的困難。還可了解血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨小梁、血管構(gòu)形和結(jié)締組織基質(zhì)間的關(guān)系。在骨髓基質(zhì)方面活檢可以發(fā)現(xiàn)穿刺涂片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病理變化，如纖維化、壞死、膠樣變性、肉芽腫等。26編輯版pppt第四節(jié) 骨髓活檢 骨髓活檢(B一、骨髓活檢的臨床意義 1正確判斷血細(xì)胞減少患者骨髓增生程度及其病因。 2判斷骨髓的鐵儲(chǔ)存。 3對(duì)于某些疾病(如AA、IDA及MDS)及化療后骨髓抑制程度有明確診斷意義。 4可以發(fā)現(xiàn)骨髓穿刺涂片檢查不易發(fā)現(xiàn)的病理變化，對(duì)相關(guān)疾病的診斷和造血微環(huán)境及骨髓移植的研究有重要意義。 5對(duì)各種急、慢性白血病和MDS有確診和化療效果及判定預(yù)后的意義。對(duì)骨髓轉(zhuǎn)移癌、惡組、戈謝病和

15、尼曼-匹克病等診斷的陽(yáng)性率比涂片高得多。 6可診斷慢性骨髓增生性疾病。 7為明確“干抽”的原因，必須作骨髓活檢明確診斷。27編輯版pppt一、骨髓活檢的臨床意義 1正確判斷血細(xì)胞減少患者骨 1多次骨髓穿刺取材失敗。反復(fù)多部位骨髓穿刺成為“干抽”，懷疑骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤、多毛細(xì)胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化癥等的患者。 2血象顯示全血細(xì)胞減少，反復(fù)骨髓穿刺均為“血稀”，或骨髓增生低下、病態(tài)造血，懷疑再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及低增生性白血病的患者。 3某些貧血、原因不明的發(fā)熱、脾或淋巴結(jié)腫大，骨髓涂片檢查不能確診者。 4凡需進(jìn)行骨髓抽取物涂片檢查的所有血液病、某

16、些內(nèi)科病、惡性腫瘤以及骨病患者。 除血友病外，骨髓活檢目前尚無(wú)絕對(duì)的禁忌證。二、骨髓活檢適應(yīng)證28編輯版pppt 1多次骨髓穿刺取材失敗。反復(fù)多部位骨髓穿刺 1方法：骨髓活檢部位常選擇髂后上棘和髂前上棘，病人的體位、局部消毒、穿刺技術(shù)基本上與骨髓穿刺術(shù)相似。 2質(zhì)量保證 同骨髓穿刺注意事項(xiàng)。 開(kāi)始進(jìn)針不宜太深，否則難以取出骨髓組織。 穿刺活檢時(shí)，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活檢針管徑較大(0.2cm)，易發(fā)生血液稀釋。 三、方法簡(jiǎn)介及質(zhì)量保證29編輯版pppt 1方法：骨髓活檢部位常第五節(jié) 血細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 取決于： 1、血液學(xué)檢驗(yàn)人員臨床操作技能：制片、染色 2、標(biāo)本與試劑的質(zhì)量：結(jié)果可靠的先決條件 3、血液學(xué)檢驗(yàn)人員臨床診斷水平。(一)結(jié)果的可靠性30編輯版pppt第五節(jié) 血細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 1光鏡下形態(tài)學(xué)觀察和細(xì)胞化學(xué)方法，結(jié)合流式技術(shù)進(jìn)行白血病的免疫分型，可使形態(tài)學(xué)不易辨認(rèn)的細(xì)胞得以正確區(qū)分。 2對(duì)某些疾病的診斷必須結(jié)合骨髓活檢或病理切片。 3各實(shí)驗(yàn)室所用的試劑、方法應(yīng)盡量相同。 4應(yīng)注意研究患