二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理課件

1、第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理優(yōu)選第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理優(yōu)選第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理解剖概要【頭皮】分為五層：各層的特點(diǎn)解剖概要一. 頭皮損傷頭皮血腫： 分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性 或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。一. 頭皮損傷頭皮血腫： 二. 顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、 腦、 血管、神經(jīng)損傷，可合并

2、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。二. 顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨分類(lèi)顱蓋骨折和顱底骨折線(xiàn)性骨折和凹陷性骨折開(kāi)放性骨折和閉合性骨折分類(lèi)顱蓋骨折和顱底骨折解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分骨折機(jī)制骨折機(jī)制1. 線(xiàn)性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。2. 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。【臨床表現(xiàn)】（一）顱蓋骨折1. 線(xiàn)性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi) 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線(xiàn)性骨折，易引起腦脊液

3、漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折?！九R床表現(xiàn)】（二）顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線(xiàn)性骨折，顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩 無(wú) 乳突部、咽后壁 少見(jiàn)顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位 腦脊液漏 【處理原則】 （一 ） 顱蓋骨折： 1.線(xiàn)性骨折： 無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。 2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 （二 ） 顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷等合并癥

4、。 【處理原則】 （一 ） 顱蓋骨折：第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理課件【顱骨骨折護(hù)理評(píng)估】1.健康史 2.身體狀況 ： 了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。 明確有無(wú)腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)， 注意有無(wú)骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會(huì)狀況 【顱骨骨折護(hù)理評(píng)估】1.健康史 【顱骨骨折護(hù)理診斷】 1、有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染 與腦脊液外漏有關(guān)。 2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。 3、潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。、軀體移動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、自理缺陷【顱骨骨折護(hù)理診斷】 1、有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)

5、癥臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。意識(shí)障礙 典型有中間清醒期或疼痛性休克。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。（二 ） 顱底骨折：嚴(yán)禁為其從鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞【臨床表現(xiàn)】（二）顱底骨折（三） 心理和社會(huì)支持情況處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。（一）以非手術(shù)治療為主。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)分為：皮下血腫、

6、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)明確有無(wú)腦脊液漏。【護(hù)理措施】（一）顱骨骨折病情觀察：有無(wú)繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)?！咀o(hù)【護(hù)理措施】（二）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。嚴(yán)禁為其從鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞【護(hù)理措施】（二）防止顱內(nèi)感染遵醫(yī)囑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)類(lèi)毒素。

7、囑病人勿挖耳、摳鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打噴嚏。以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。遵醫(yī)囑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)類(lèi)毒素。（四）注意顱內(nèi)低壓綜合征：大量腦脊液外流可引起劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈細(xì)弱、血壓偏低等，招高頭端或端坐時(shí)，頭痛加重；補(bǔ)充大量水分后可緩解。（四）注意顱內(nèi)低壓綜合征：【健 康 教 育】 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線(xiàn)性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)?！窘?康 教 育】 告訴病人如何擺放體位，勸告病人

8、勿挖鼻、摳三、腦損傷 腦損傷：腦膜、 腦組織 腦血管 腦神經(jīng)三、腦損傷 腦損傷：腦膜、【分類(lèi)】（一）開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等?！痉诸?lèi)】（一）開(kāi)放性和閉合性腦損傷。二、腦 震 蕩 腦震蕩是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無(wú)肉眼可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)損傷也無(wú)神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙。 腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙。二、腦 震 蕩 腦震蕩是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷，它 【臨床表現(xiàn)】 病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能

9、回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱(chēng)逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征?！九R床表現(xiàn)】 病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持【處理原則】密切觀察病情變化，無(wú)需特殊處理。臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。心理護(hù)理 消除患者心理上對(duì)腦損傷的恐懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動(dòng)?！咎幚碓瓌t】密切觀察病情變化，無(wú)需特殊處理。三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【臨床表現(xiàn)】: 1、意識(shí)障礙 2、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性病征 3、生命征紊亂 4、頭痛、惡心嘔吐 5、顱內(nèi)壓增高和腦疝 6、輔助檢查：“CT”和“MRI”檢查三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【處理原則】

10、 （一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。【處理原則】 （一）以非手術(shù)治療為主。臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線(xiàn)性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。嚴(yán)禁為其從鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞“CT”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。損傷等合并癥。嚴(yán)禁為其從鼻腔

11、吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，（二）原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。損傷等合并癥。明確有無(wú)腦脊液漏。有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線(xiàn)性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。四、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻

12、又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。四、分類(lèi)據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）分類(lèi)據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。三種顱內(nèi)血腫示意圖福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系三種顱內(nèi)血腫示意圖福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間2、硬腦膜下血腫：

13、血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以五、護(hù)理福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 【護(hù)理評(píng)估】：（一） 健康史（二） 身體狀況（三） 心理和社會(huì)支持情況五、護(hù)理福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 【護(hù)理評(píng)估】：【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

14、需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄（二）病情觀察1. 意識(shí)2. 生命體征3. 神經(jīng)系統(tǒng)病征【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（二）病情觀察1、意識(shí)傳統(tǒng)分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能淺昏迷 無(wú) 遲鈍 不能 不能 不能昏迷 無(wú) 無(wú)防御 減弱 不能 不能深昏迷 無(wú) 無(wú) 無(wú) 不能 不能1、意識(shí)傳統(tǒng)分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀腦神經(jīng)腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，優(yōu)選第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫嚴(yán)禁為其從鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙。顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨