你想知道的關于DRG付費方式改革

1、你想知道的關于DRG付費方式改革10月26日，由國家醫(yī)保局指導，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費啟動活動，宣布山東省DRG付費和DIP付費改革啟動正式付費。關于DRG據了解，作為醫(yī)保支付及管理工具，DRG支付方式目前已經在40多個國家進行了運用，經驗證明，收付費方式改革是促進三醫(yī)聯(lián)動改革最重要和最有效的抓手之一。而國內雖然大部分地區(qū)已經開展了形式多樣的收付費方式改革，但是覆蓋的患者和醫(yī)療服務內容相對有限，管理精確度并不高。因此以推行DRG作為突破口，建立實行按病種付費為主的多

2、元復合支付方式，迫在眉睫也勢在必行。那么究竟什么是DRG，實行DRG付費會給相關利益方帶來哪些影響和機會等等，面對這些疑問，本文主要從以下幾個部分進行解答：1.DRG付費具體是指什么？2.目前試行DRG付費的國家都有哪些？3.DRG在國內的發(fā)展進程4.全面實施DRG大概需要多久？5.DRG付費目前暴露出來的問題6.推動DRG付費改革的關鍵點在哪里？7.DRG付費會給相關企業(yè)帶來哪些機會？01DRG付費具體是指什么？DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組）是將患者患病情況進行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費用的可控。具體來說

3、就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，然后決定醫(yī)保支付。一句話概括就是：醫(yī)保支付方式從“按項目付費”轉變到“按病種付費”。PS：按項目付費：簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規(guī)多少錢、血常規(guī)多少錢。按病種付費：是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫(yī)保支付的標準。02目前試行DRG付費的國家都有哪些？目前世界范圍內有四十多個國家已經實行了DRG付費，最早開始實行DRG付費的是美國，20世紀60年代末，耶魯大學Robert B. Fetter及其團隊開始研究DRG付費。1983年，美國以法律形式確定DRG預定額支

4、付系統(tǒng)作為老年醫(yī)療保險制度的補償系統(tǒng)。此后開始從美國引入到歐洲、亞洲，其他國家也開始引進并建立適合本國國情的DRG付費模式。澳大利亞則改良了美國DRG付費理念，于1988年開始引入DRG。德國是在對美國和澳大利亞的DRG系統(tǒng)進行深入研究后，在2000年研究開發(fā)了適合德國應用的G-DRG系統(tǒng)，并建立了由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”。亞洲各國和地區(qū)也較早對DRG進行了深入研究。日本在2001年開發(fā)了具有本國特點的疾病診斷分組，韓國在2002年推出了預付制與補償基本醫(yī)保制相結合的DRG付費系統(tǒng)。03DRG在國內的發(fā)展進程DRG在國內并不是個新鮮事

5、物，早在上世紀80年代末已經開始了一定的探索和研究。20世紀80年代末，國內學者已經開始從理論上探索DRG在中國醫(yī)院管理中的應用，并研究我國實行DRG付費的可行性。1989-1993年，黃慧英引入美國當時的DRG最新版本AP-DRGsVIII，對北京市10家綜合醫(yī)院的10萬份病例進行DRG分組研究，結果說明對出院病例進行DRG分組是可行的。同期馬駿的研究顯示可以通過DRG對病種費用的控制實現(xiàn)醫(yī)療質量的提高。2000年，張力等人從臨床診療分型的基礎上提出“四型三線”的病例組合方式，旨在建立病例質量管理指標體系。2003年，蔡樂應用AID算法對云南省綜合性醫(yī)院39萬病例進行DRG分組研究，最后得出

6、了592個病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對醫(yī)院醫(yī)療質量和管理的應用方面,很少有研究將DRGs方法進一步引申至醫(yī)療保險支付方式中。2004年，北京開展對DRG分組器的模擬和驗證工作。2008年，基于北京地區(qū)特點的“北京版診斷相關組（BJ-DRG）分組器開發(fā)完成。2011年，北京市人力資源和社會保障局啟動DRG付費試點工作，北京成為國內首個推行DRG付費試點的城市。2015年，原國家衛(wèi)計委指定北京市公共衛(wèi)生信息中心開展全國DRG研究與推廣工作，等效建立CN-DRG分組方案（2014版）。2016年以來，CN-DRG迅速被廣東、陜西、遼寧等30多個省市的衛(wèi)計委和醫(yī)保管理機構采用，開展DRG付

7、費試點工作。2017年，原國家衛(wèi)計委在深圳召開按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市，試點推行的是我國自主設計的C-DRG，即全國按疾病診斷相關分組收付費規(guī)范。2018年12月，國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點申報工作的通知，明確要加快推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點；2019年6月，國家醫(yī)療保障局公布通知，確定北京、天津、上海等全國30個城市為按疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點城市。04全面實施DRG大概需要多久？作為世界上第一個實行DRG付費制度的國家，美國DRG付費制

8、度采用了按醫(yī)院財政年度逐步引入的方式，用4年時間實現(xiàn)了付費方式的完全轉變。美國DRG付費制度的推進計劃具體如下：前文提到澳大利亞于1988年開始引入DRG，但是直到2007年才在全國統(tǒng)一實行DRG付費，在這之間，做了大量的病例組合方案研究，最終形成了具有澳大利亞特色的DRG付費模式。國內的話，根據通知，各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。但是因為推行DRG支付方式的基礎工作投入大、操作難度大，再加上我國人口眾多，地區(qū)差異較大，目前，省一級的統(tǒng)一尚且難以達到，全國范圍內的統(tǒng)

9、一更是一項艱巨的工程。不過，可以肯定的一點是國家一定會給醫(yī)院留充足的調整和適應時間，普通大眾也不必擔心，實施DRG之后，一旦生病成本會不會更高的問題，距離真正邁入“DRG時代”還有一段路要走。05DRG付費目前暴露出來的問題近幾十年來，如何解決稀缺的衛(wèi)生資源與醫(yī)療費用的高速增長的沖突已經成為世界各國面臨的普遍難題, 這也是許多國家之所以著力推動DRG付費來控制醫(yī)療費用增長的重要原因。而就國內來說，長期以來，由于按項目收費的支付方式，導致過度用藥、過度使用耗材、過度服務的現(xiàn)象在國內醫(yī)療機構非常普遍，導致我國衛(wèi)生醫(yī)療總費用不斷增長。資料顯示，根據相關數據顯示2009年衛(wèi)生總費用為17541.92億

10、元，2017年達到51598.8億元，不到10年的時間衛(wèi)生總費用已經翻了2倍，給醫(yī)?；饚聿恍〉膲毫?。因此改變這種支付方式是醫(yī)療控費額關鍵所在?！霸卺t(yī)保支付的大盤子下，醫(yī)院之間是競爭的關系，一個醫(yī)院過高的診療費用會降低其他醫(yī)院分配的份額。醫(yī)院們只有競爭誰的診療方案最合理，效率最高、費用最少，才能勝出?！盌RG以定額預付方式替代了按服務項目的事后補償方式，使醫(yī)院失去了定價和收費的自主權，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變。DRG指導并規(guī)范了醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制了醫(yī)療服務中的不合理消費，從而達到控制醫(yī)療費用過快增長的目的。但是國外在實施DRG的過程中，其問題也逐漸暴露出來，比如在診

11、斷時，醫(yī)院為了增加收入，依據疾病編碼的支付費用高低，將其就高不就低的現(xiàn)象。具體來說：一些DRG分類補償不足的疾病變得就醫(yī)難，醫(yī)院之間會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象；在控費的需求下，醫(yī)院采用耗材資源大的新診斷方法、新治療方法、新服務項目的積極性會降低，這在一定意義上不利于臨床醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展；醫(yī)院注重控制醫(yī)療資源，放松醫(yī)療質量控制，該用的貴重特效藥不用，該用的貴重檢查治療手段不用，貽誤了最佳的治療時機影響了療效，醫(yī)患糾紛增加；醫(yī)院會設法將患者的診斷有意地向賠償高的DRG組轉移，會設法分解患者的住院次數，或者要求患者院外拿藥，導致患者治療成本增加。如此一來，如何有效地管理和控制面向DRG的醫(yī)療服務成本，將是當前醫(yī)院

12、所需面臨和思考的重要的課題。而對監(jiān)管部門來說，如何對治療質量和推諉病人等行為進行監(jiān)控，也需要制定出相應的舉措。06推動DRG付費改革的關鍵點在哪里？根據國際經驗，各國DRG支付成功的必要條件是準確的臨床和成本數據。因此，各國在實施DRG支付體系構建時都會成立專門的部門負責對數據的搜集、處理以及監(jiān)管和審核等工作。以德國為例，德國DRG支付制度改革的一個很重要的經驗就是數據基礎建設。德國有InEK（Institut fr das Entgeltsystem im Krankenhaus，DRG研究院）專門進行DRG的改革與開發(fā)工作。InEK的主要職責之一就是對醫(yī)療機構的數據進行收集與分析工作，并下

13、設數據中心對醫(yī)療機構等提交的數據進行整理與匯總。而用于診斷分類系統(tǒng)和程序分類系統(tǒng)的臨床數據則由InEK的數據中心收集匯總后提交給DIMDI（Deutsches Institut fr medizinische Dokumentation und Information，聯(lián)邦醫(yī)療數據文獻及信息研究院）進行診斷和程序編碼（基于InEK數據中心對臨床數據的處理與匯總審核是確保DIMDI 的正確編碼與分組的重要保障）。在編碼層面，德國DRG相關的編碼工作，多數醫(yī)院是由醫(yī)師或專業(yè)編碼人員來做。每一家醫(yī)院皆設有醫(yī)療控制中心負責編碼的正確性與優(yōu)化，醫(yī)療控制中心同時也負責在專業(yè)審查過程與MDK連絡。構建DRG

14、系統(tǒng)是非常復雜的一項工程，好的數據基礎也需要花時間來構建。DRG系統(tǒng)本身的持續(xù)進化和更新本身也需要大量數據的積累，以更好的實現(xiàn)對于病種分類的不斷改進，對于嚴重程度的評價與監(jiān)督，以及對于存在變異性很大的數據的規(guī)律性的總結與驗證等。在美國，建立DRG系統(tǒng)花了15年的時間，先是在部分州作為試點，逐步擴大并完善。準確的數據是合理定價的基礎，以馬里蘭州為例，在數據逐步完善的情況下，至少花了45年才確定費率。國內的探索雖然有經驗和規(guī)律可循，再加上有人工智能、大數據等迅猛發(fā)展的技術的助力，但是考慮到國內的實際情況，全面推行DRG付費仍然是一件需要循序漸進的系統(tǒng)工程。07DRG付費會給相關企業(yè)帶來哪些機會？D

15、RG付費說到底對醫(yī)院等醫(yī)療機構提出了兩點明確要求：控費和提效。左手控費，右手提效，那么有望帶來下面一些影響：1.仿制藥企或將收益在DRG支付方式下，醫(yī)生出于治療費用限制，或將傾向于用通過一致性評價的仿制藥來替代原研藥。從國外的經驗來看，法國在實施了DRG支付方式之后，原研藥的替代大幅提高。那么仿制藥企的藥品有望隨著醫(yī)院的處方占比將隨著DRG的推行而得到提升。2.醫(yī)院信息化發(fā)展或將加快根據通知，試點城市的推行要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結算數據。結合其他國家相對成熟的經驗來看，DRG付費系統(tǒng)必將要求醫(yī)院信息化管理作為配套，醫(yī)療信息化進程的推進必將加快，那么一些做醫(yī)療DRG控費服務的企業(yè)將會迎來長足的發(fā)展，同時面臨的競爭或更加激烈。3.或將進一步推動社區(qū)和康復服務機構的發(fā)展在DRG支付方式下，醫(yī)療服務提供方成本控制意識會更強，這會促使醫(yī)院挖掘潛力、保證醫(yī)療服務質量、提高醫(yī)院效益和效率，患者的平均住院日和住院費用、過度的醫(yī)療服務行為或將減少，那么患者會更多地依賴社區(qū)和康復服務，這在一定程度上會進一步推動社區(qū)和康復服務機構的發(fā)展，促進醫(yī)療資源的合理