重度copd患者幾種解痙藥物的臨床應(yīng)用比較

1、重度COPD患者幾種解痙藥物的臨床應(yīng)用 比較【摘要】目的比較可必特氣霧劑、澳化異丙托品氣霧劑以及沙丁胺醇?xì)忪F劑對應(yīng) 用機械通氣的重度慢性阻塞性肺疾病患者的支氣管擴張作用。方法對60例應(yīng)用機 械通氣的重度慢性阻塞性肺疾病患者，隨機分為三組，均實施間歇正壓通氣呼吸 模式，并在記錄氣道峰壓、平臺壓、呼氣峰流速、氣道阻力后，分別通過霧化器 吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑(A組)、澳化異丙托品氣霧劑(B組)和可必特(C組)，吸 入后10、30、60、180及360min后重復(fù)記錄各通氣參數(shù)的變化。結(jié)果C組在用藥 lOmin時氣道峰壓、氣道阻力即有下降，呼氣峰流速上升(t分別=2.73. 2.46. 2.28, P

2、均0. 05 )o 與 B 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=84.26、30. 59、106. 73, PO. 05),至180min時改善最為明顯，至360min時氣道峰壓、氣道阻力仍有 明顯下降，呼氣峰流速明顯上升(t分別=2.93. 2.23. 2.29, P均0. 05),與 A組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分別=85. 76、26. 77、124.12, P均0. 05 )0 結(jié)論對應(yīng)用機械通氣的慢性阻塞肺疾病患者，應(yīng)用可必特對支氣管的擴張效果強 于單用澳化異丙托品氣霧劑或沙丁胺醇。【關(guān)鍵詞】可必特澳化異丙托品沙丁胺醇慢性阻塞性肺疾病 機械通Abstract jObject ive To

3、 compare the effects of ipratropium bromide( IPB ), salbuta ( SA ) and combi vent ( CB ) on bronchodi lat i on in pat ientswi th severe COPD by mechanical ventilation. Methods Sixty patients , mechanical ly ventilatedwi thIPPVf orsevereCOPD,weredividedintothreegroups Aftermeasurementofpatients peaki

4、nspiratorypressure(PIP ), plateau pressure ( Pplateau ), peakexpiratoryf low ( PEF ) and airwayresistance ( Raw ) were noted , onegroup patients inhaled IPB, theothergroups inhaledSAandCBrespect ive1y. PIP , Pplateau , PEFandRawe rerespectivelynoted at the points of10, 30, 60, 180and360min af ter in

5、halation. Results In CB group, at the point oflOminute, PIP and Rawwere de-scending and PEFwas ascending( t=2. 73,2. 46,2. 28,P&11; 0. 05 ); its ef fectwas bet terthanIPBgroup at the points of 10a nd30m in( P& It; 0. 05 )an dwa s increased at the points of60, 180and360min( P&l t; 0. 05 ). Its effect

6、was better than SA group at the points of 180and360min ( P&It; 0. 05 ) Conclusion Effects of combi vent on bronchodilation in patients mechanically vent ilated for COPDwas greater than IPB or SA.【Key words 】 combivent; ipratropiumbromide;salbuta;COPD;mechanical ventilation慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructiv

7、e pulmonary disease, COPD)是一種 進(jìn)行性氣流阻塞性疾病，其氣流阻塞常伴有氣道高反應(yīng)，在急性加重期病情復(fù)雜 危重，一旦產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸衰竭需機械通氣時，由于COPD患者容易發(fā)生呼吸機相關(guān) 并發(fā)癥，病死率較高。解除支氣管平滑肌的痙攣使支氣管舒張，從而緩解氣流阻 塞癥狀是應(yīng)用支氣管擴張劑的主要治療目的。目前支氣管擴張劑已成為COPD的重 要治療藥物1，其中02受體興奮劑及M膽堿能受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于臨 床。然而臨床發(fā)現(xiàn)，有時單藥吸入療效卻不盡人意。本次研究對單個藥物及聯(lián)合 吸入支氣管擴張劑治療機械通氣下COPD患者的療效進(jìn)行了觀察。由表1可見，與用藥前比較A組吸入藥物lOmi

8、n后氣道峰壓、氣道阻力下降，呼 氣峰流速上升（A2.73, P均O. 05）,至180min至360min藥物效果逐漸減弱，接近用 藥前水平（t 分別=0. 52. 0. 78. 0. 69, P 0. 05 ）。B 組 180min 氣道峰壓、氣 道阻力明顯下降（t分別=2.54, 2.67, P均O. 05）,呼氣峰流速明顯上升（t=2. 40, P005 ）, 360min藥物療效有所下降，但氣道峰壓、氣道阻力較 用藥前仍有下降（A2.12、2. 13, P均 0. 05）,呼氣峰流速1資料與方法11 一般資料 選擇自2002年12月 2003年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護 室收治C

9、OPD患者60例，所有患者診斷均符合1997年制訂的慢性阻塞性肺疾病診 治規(guī)范（草案），其中男性47例，女性13例，年齡55 82歲，平均年齡（57.23 15.38）歲。所有患者在吸入空氣狀態(tài)下動脈血氣分析顯示動脈血氧分壓 59. 85mmHg或氧合指數(shù) 49. 88mmHg,數(shù)字 表分組法隨機分為三組。A組21例，其中男性16例，女性5例，年齡（ 59.73 + 12.82）歲；B組19例，其中男性15例,女性4例,年齡（56. 44 14. 21 ）歲；C 組20例，其中男性16例，女性4例。年齡（55. 31 16. 58）歲。三組患者性別、 年齡、基礎(chǔ)肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均O.

10、 05 ）0所有患者均接受氣管插管 及機械通氣支持24h以上。觀察開始前3d未用任何支氣管擴張劑。1. 2機械通氣策略應(yīng)用Evta4型呼吸機（由德國Drager公司生產(chǎn)）進(jìn)行輔助呼 吸，所有患者取平臥位，測試時予咪哇安定保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay評分 23級，通氣模式為間歇正壓通氣呼吸模式，吸入潮氣量810ml/kg,恒定吸氣 流速為30L/min,吸氣末暫停時間為0. 5s,通氣頻率為12次/min,呼氣末正壓為 3cmH 2 0,吸氣觸發(fā)靈敏度為3L/min,持續(xù)通氣30 min后，在患者生命體征和 血流動力學(xué)穩(wěn)定的條件下，連續(xù)監(jiān)測5次通氣的氣道峰壓（peak inspirator

11、y pressure, PIP）、平臺壓（plateau pressure, Pplateau ）.呼氣峰流速（peak expiratory pressure, PEF ）、氣道阻力（airwary resistance, Raw）取其平均 值作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。1. 3藥物和方法沙丁胺醇?xì)忪F劑（喘樂寧），每支含沙丁胺醇100mg （由重慶葛蘭 素威康制藥有限公司生產(chǎn)）；澳化異丙托品氣霧劑（愛喘樂），每支含澳化異丙托 品0. 5mg （由德國Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)）；復(fù)合氣霧劑可必特，每支 含澳化異丙托品0. 5mg,硫酸沙丁胺醇3mg （由Boehringer Inge

12、lheim公司生產(chǎn)） 應(yīng)用呼吸機原配霧化器連接在呼吸機吸氣管路與Y形管之間，在患者吸氣時同步 噴入藥物。A組應(yīng)用沙丁胺醇3mg;B組應(yīng)用愛喘樂0. 5mg; C組應(yīng)用可必特1支， 吸入后10、30、60、180及360min后重復(fù)記錄各通氣參數(shù)的變化。14統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS10. 0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（土 s ）表 示，組間比較采用方差分析，同組內(nèi)治療前后比較，采用配對資料的t檢驗。設(shè) P 0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果三組用藥前后通氣參數(shù)的比較表1較用藥前仍有上升（t=2. 39, P0. 05）o C 組在用藥lOmin時氣道峰壓、氣道阻力即有下降（t分別=2.7

13、3. 2.46, P均 0.05）,呼氣峰流速上升（t=2.28, PO. 05）,與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F 分別=84.26、30.59、106. 73, P 均0. 05）,至 60min 至 180min 時改善最為明 顯，至360min時氣道峰壓、氣道阻力仍有明顯下降（t分別=2.93、2.23, P均 0.05）,呼氣峰流速明顯上升（t=2. 29, P0.05）。與A組比較，差異有統(tǒng) 計學(xué)意義（F 分別=85.76、26. 77. 124. 12, P 均 0. 05 ）03討論COPD是全球關(guān)注的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，住院時間長，病死率 高，一旦產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸衰竭

14、，須機械通氣時，其呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率高。 而其高發(fā)呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥的主要原因是嚴(yán)重氣道阻塞，可導(dǎo)致氣道壓力升高, 并可導(dǎo)致動態(tài)肺過度充氣，過度擴張的肺泡可隨呼吸運動被反復(fù)牽拉，引起肺泡 破裂或肺泡毛細(xì)血管的彌漫性損傷，產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺損傷（ventilator-induced lung injury, VILI ）0而高氣道峰壓除可引起肺泡損傷、 氣體泄漏外，還可引起滲透性肺水腫。支氣管擴張劑主要作用除了松弛氣道平滑 肌，使中心氣道及周圍氣道阻力減低，直徑擴大外，還有減輕肺充氣過度，改變 粘液纖毛清除力的作用，從而降低VILI的發(fā)生率。其治療效果除決定于藥物的強 度及劑量外，還取決于

15、作用時間長短及開始作用時間的快慢。支配氣管平滑肌的 神經(jīng)主要有腎上腺素神經(jīng)及膽堿能神經(jīng)，腎上腺素能神經(jīng)的（3受體主要分布在小 氣道，興奮13受體能引起小氣道平滑肌舒張，而膽堿能神經(jīng)的M受體主要分布在 大中氣道，抑制膽堿能神經(jīng)或阻斷M受體可引起大中氣道舒張，也可使氣道粘液 分泌減少。目前認(rèn)為，COPD患者的|3受體敏感性下降，且有隨年齡增大而下降的 趨勢。而M受體仍保持較高的敏感性，因此，有研究認(rèn)為，膽堿能張力是COPD 患者氣道最主要的可逆部分2。澳化異丙托品可阻斷乙酰膽堿所致的支氣管 平滑肌改縮，對COPD患者的擴張支氣管的作用強于卩受體激動劑，它是阿托品的 異丙基衍生物，對呼吸道選擇性較高

16、，持續(xù)作用時間長，無明顯不良反應(yīng)3, 現(xiàn)代治療方法將其作為首選4，但其缺點為起效慢，而沙丁胺醇作用于小 氣道，起效快，作用時間短5,兩者在治療上有互補作用。國內(nèi)外亦有研究發(fā)現(xiàn)，顯示對癥狀較重的COPD患者聯(lián)用沙丁胺醇和澳化異丙托 品較單用一藥療效更為顯著6。還有資料顯示，由于澳化異丙托品的主要作 用在大中氣道，對小氣道影響較少，聯(lián)合吸入可使支氣管舒張作用增強且持久7。本研究亦發(fā)現(xiàn)單用沙丁胺醇起效快，但作用維持時間短，藥效很快下降。 單用澳化異丙托品氣霧劑起效慢，但維持時間長，使用兩者復(fù)合制劑，早期對氣 道阻力的影響優(yōu)于漠化異丙托品，與沙丁胺醇相近，后期作用效果優(yōu)于沙丁胺醇, 與澳化異丙托品相近

17、。這于國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論是吻合的。因此，對應(yīng)用機械通氣的COPD患者，聯(lián)合應(yīng)用澳化異丙托品和沙丁胺醇以減輕 COPD患者氣道阻力，減少VILI的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Gar)T. Recgniniendations for the management of COPD J Chest, 2000, 117 (Suppl ) : 23.2姚婉貞，王國揚慢性阻塞性肺疾病的氣道毒蕈堿M受體變化與抗膽堿治療的研 究J 中華結(jié)核和呼吸雜志.2005, 28 ( 7 ) : 484-485.3戴元榮，蔣得多澳化異丙托品對哮喘和COPD的支氣管擴張作用J 臨床肺 科雜志，2002, 7 ( 2 ) :6-&4BarneaPJ,StochleyRA.COPD:currenttherapeut icinterventionsandfutureapproaches J . EurRespirJ, 2005, 25( 6 ): 1084-1106.5DimarcoF, Milic-Emi1i J, BoveriB, etalEffectofinhaledbron-chodi lators on inspiratory capacity and dyspnoea atrest in COPDJ . Eur Respir J, 2003, 21