骨傷科臨床路徑

1、目錄1、脛骨平臺(tái)骨折2、踝關(guān)節(jié)骨折3、股骨干骨折4、肱骨干骨折5、肱骨牌骨折6、尺骨鷹嘴骨折7、尺梯骨干骨折8、股骨牌骨折9、能骨骨折10、脛腓骨干骨折11、股骨下端骨肉瘤脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑一、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10: S82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）.病史：外傷史。.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示脛骨平臺(tái)骨

2、折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10: S82.10脛骨平臺(tái)骨折疾病編碼。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。.閉合性脛骨平臺(tái)骨折。.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-14天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎

3、功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇:（1）膝關(guān)節(jié)三維重建CT,膝關(guān)節(jié)MRI;（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)） 執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。.手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)植物： 接骨板、螺釘，必要時(shí)植骨 。.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）

4、術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口 情況），無皮瓣壞死。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征

5、、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成 住院日延長和費(fèi)用增加。.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿 病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治 療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致 住院費(fèi)用存在差異。二、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10: S82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院H期： 年 月H出院H期：年 月H標(biāo)準(zhǔn)住院H 10-28天時(shí)間住院第0-1天住院第0-13天 （術(shù)前日

6、）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查、化驗(yàn)單口臨時(shí)患肢石膏/牽引固定口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、 輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字 時(shí)）口 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢石膏/牽引固定口 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿常規(guī)；凝血功

7、能；感染性疾病篩 查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖口胸片、心電圖口膝美節(jié)正側(cè)位X線片口 患側(cè)膝關(guān)節(jié)CI/二維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口患肢石膏/牽引固定臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻卜行切開復(fù)位內(nèi)固定/植官小術(shù)前禁食水口術(shù)前抗生素皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管口術(shù)區(qū)備皮口術(shù)前灌腸口配血口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口防止皮膚壓瘡護(hù)理口觀察患者病情變化口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士

8、簽名醫(yī)師 簽名日期住院第0-14天（H日）住院第1-15天 （術(shù)后第1日）住院第2-16天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作 H口向患者及或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相應(yīng) 處理口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎 管內(nèi)麻醉全麻卜行切開

9、復(fù) 位內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6小時(shí)口補(bǔ)液口止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理口傷口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無

10、口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名.醫(yī)師 簽名日期住院第3-17天 （術(shù)后第3日）住院第4-18天 （術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄 口傷口換藥（必要時(shí)） 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)膝美節(jié)正側(cè)位片口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定后無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有病 歷資料口向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊

11、急情況時(shí)的處理等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口抗生素口下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥（必要時(shí)） 口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口如體溫正常，傷口情況良 好，無明顯紅腫時(shí)可以停止 抗生素治療口下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時(shí)）口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：口出院帶藥口囑_日后拆線換藥（根據(jù) 出航時(shí)間決定）口 一月后門診復(fù)查口如后不適，隨時(shí)來診主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者病情變化 口指導(dǎo)患者功能鍛煉

12、 口心理和生活護(hù)理口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 口出院宣教病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名.醫(yī)師 簽名踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（2009年版）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10: S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 79.36 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生 由版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人 民衛(wèi)生由版社）.病史：外傷史。.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)

13、 X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生 由版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人 民衛(wèi)生由版社）.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10: S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-7天。.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（

14、3）凝血功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片（必要時(shí)CD ；（6）胸片、心電圖。.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部 病史者）；（2）踝關(guān)節(jié)三維 CT檢查、踝關(guān)節(jié) MRI;（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。.抗菌藥 物：按照抗 菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓 栓塞癥預(yù)防指南。（八）手術(shù)日為入院第 0-7天。.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)植物：

15、接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-14天。.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處 理的傷口情況）、無皮瓣壞死。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深

16、靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管 病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步 治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材 料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折(ICD-10: S82.80)行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.36)患者姓名： 性別： 年齡: _門診號(hào)： 住院號(hào)：住呼日期： 年 月 日 出院日?： 年 月 日標(biāo)吵住院日8-21天時(shí)間|住院第1天I

17、I住院第2天 |住院第0-7天(術(shù)前日)主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī) 師查房等病歷書寫口完善術(shù)前檢查口患肢臨時(shí)石膏/牽引固定口上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢 查口完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診口上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟 組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù) 方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等口向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、 委托書（患者本人不能簽字時(shí)） 等口麻醉醫(yī)師查房，與患者及 /或家屬 交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知 情同意書重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲

18、食口患肢石膏/牽引固定口患肢抬高口消腫治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病研查；肝腎功能 +電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖口踝美節(jié)正側(cè)位X線片口踝關(guān)節(jié)二維 CT檢查、踝關(guān)節(jié)MRI （視患者情況而定）口 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺 功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢石膏/牽引固定口患肢抬高口消腫治療（必要時(shí)）口 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求開 檢查和化驗(yàn)單口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻 滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻卜行 踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水口術(shù)前抗生素皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管口

19、術(shù)區(qū)備皮口術(shù)前灌腸口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢末梢血運(yùn)感覺口觀察患者病情變化 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第1-8天 （刊日）住院第2-9天 （術(shù)后第1日）住院第3-10天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作 H口向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做 相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)

20、師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體 溫、生命體征情況等并作 出相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄 口拔除引流管，傷口換藥 口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在神經(jīng)阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉全麻卜行踝 關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6小時(shí)口補(bǔ)液（必要時(shí)）口止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理口傷口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口

21、一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-11天 （術(shù)后第3日）住院第5-12天 （術(shù)后第4日）住院第6-21天 （術(shù)后第5-14日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查

22、房口完成病程記錄 口傷口換藥（必要時(shí)） 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)踝美節(jié)正側(cè)位片口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定后無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有病 歷?？谙蚧颊呓淮鲈汉蟮目祻?fù) 鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動(dòng)口停用抗生素（如體溫正 常，傷

23、口情況良好，無明 顯紅腫時(shí)停用）口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)（必要時(shí)）口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：口出院帶藥口 _日后拆線換藥（根據(jù)傷 日愈合情況，預(yù)約拆線時(shí) 間）口 一月后門診復(fù)查口如后不適，隨時(shí)來診主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者病情變化 口指導(dǎo)患者功能鍛煉 口心理和生活護(hù)理口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 口出院宣教病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名股骨干骨折臨床路徑（2009 版）一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一

24、）適用對(duì)象。第一診斷為 股骨干骨折（ICD10: S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3: 79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.病史：外傷史；.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)；.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.年齡在16歲以上；.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平；.全身狀況允許手術(shù)；.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD10:

25、S72.30股骨干骨折疾病編碼；.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；.除外病理性骨折；.除外合并其他部位的骨折和損傷；.除外對(duì)股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；.需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7天，所必須的檢查項(xiàng)目。.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；.胸部X光片、心電圖；.骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；.其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、 動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；.根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

26、。.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285t）選擇用藥;.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；.術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適 當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；.手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定 架）；.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6 9天。.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT;.術(shù)后用藥：（1）抗

27、菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；. X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；.切口無異常；.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。.并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些 患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓 形成、血腫引起體溫增高等；.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾 病等，骨折后這些疾病可能加重，

28、需同時(shí)治療，而需延期治療；.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨干骨折（ICD10: S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3: 79.35）患者姓名： 性別：年齡：住院號(hào)： 門診號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成大病歷口開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單口上級(jí)醫(yī)師查房口確定診斷口行患肢牽引或制動(dòng)口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目口 收回實(shí)驗(yàn)

29、室檢查結(jié)果口請相關(guān)科室會(huì)診口完成所需檢查口 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢 查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 口后開發(fā)癥時(shí)請相關(guān)科室會(huì) 診重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）口患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型口尿常規(guī)+鏡檢口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查口 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口胸部X光檢查口心電圖口肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口超聲心動(dòng)圖口肺功能測定（必要時(shí)）口 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要 時(shí)）口 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（必要時(shí)）口雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑：口 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要 護(hù)理 工作口 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施

30、 等）口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及 護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口隨時(shí)觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教口夜間巡視口隨時(shí)觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教口夜間巡視病情 變異 記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主口向患者及其家屬交待術(shù)前注實(shí)施手術(shù)查看患者要 診 療急事項(xiàng)口完成術(shù)后病程記錄口 上級(jí)醫(yī)師查房口簽署手術(shù)知情同意書口 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄工口麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情口向患者及其家

31、屬交待手術(shù)后口向患者及其家屬交待手術(shù)作同意書口簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書 口簽署輸血知情同意書 口完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備注息事項(xiàng)檢查有無手術(shù)并發(fā)癥口 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī)口 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）口 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)口 術(shù)晨禁食水口 術(shù)區(qū)備皮口 抗菌素皮試口 配血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）口 切口引流心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：口 急查血常規(guī)（必要時(shí)）口 輸血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 普食或流食口 切口引流

32、補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及生化檢查口 輸血（必要時(shí)）主要護(hù) 理工作術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴更衣備皮）口手術(shù)前物品準(zhǔn)備口手術(shù)前心理護(hù)理口提醒患者術(shù)晨禁食水口腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）口術(shù)前給予麻醉前用藥口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口觀察并記錄引流情況口夜間巡視口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口觀察并記錄引流情況（必要時(shí)）口夜間巡視病情 變異 記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-9日 （術(shù)后第2日）住院第8-10日 （術(shù)后第3日）主 要 診

33、 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房口切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄口必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查口指導(dǎo)患肢功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房口術(shù)后行X光檢查術(shù)后病程記錄口指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況口根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口I級(jí)護(hù)理長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口n級(jí)護(hù)理口普食抗菌藥物應(yīng)用口普食主 要 護(hù) 理 工 作口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口夜間巡視口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口夜間巡視病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-11日

34、（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥查看術(shù)后X線片確定患者是否可以出院口向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期和拆線日期口開出院診斷書完成出院記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口n級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：口通知出院口必要的出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口夜間巡視口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)口出院宣教病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名肱骨干骨折臨床路徑（2011年版）-、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用

35、對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301 ）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 78.52/79.11/79.31 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.病史：外傷史。.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)等。.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.年齡在16歲以上。.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.全身狀況允許手術(shù)。.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其

36、他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合 ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編 碼。.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。.除外病理性骨折。.除外合并其他部位的骨折和損傷。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5天。.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌

37、電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用 第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松。.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 1-5天。.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 /和全麻。.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 11天。.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)；X光檢查。.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT

38、。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營養(yǎng)神經(jīng)等。.保護(hù)下功能鍛煉。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理 的傷口情況）。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本

39、身的合并癥而延期治療，如合并模神經(jīng)損傷需要一期探 查或二期治療，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易由現(xiàn)骨折延 遲愈合、不愈合等。.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10 : S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 78.52/79.11/79.31）患者姓名： 性別：_年齡：_住院號(hào)： 門診號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16

40、天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查檢驗(yàn)單口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口行患肢牽引或制動(dòng)口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口明確診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情口請相關(guān)科室會(huì)診口 上級(jí)醫(yī)師查厲，木刖評(píng)估 和決定手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或豕屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意 書、委托書（患者本人不 能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議 書口麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉

41、注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口傳染性疾病篩查口胸部X線平片、心電圖口根據(jù)病情：肌電圖、肺功 能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、CT口肱骨全長正側(cè)位（包括鄰近 美節(jié)）長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查 檢驗(yàn)口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑口明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定 術(shù)術(shù)前禁食水口術(shù)前用抗菌藥物皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）口術(shù)區(qū)備皮口配血口其他特殊

42、醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及 護(hù)理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間主 要 診 療 工 作住院第5天 （H日） H口向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理住院第6天 （術(shù)后第1日）口上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、

43、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn) 動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理住院第7天（術(shù)后第2日）口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在臂叢神經(jīng)阻滯和 /或全 麻卜行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情聿3口補(bǔ)液口胃粘膜保護(hù)劑（酌情）口止吐、止痛等對(duì)癥處理口急查血常規(guī)口 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）

44、口換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情KU 7長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口輸血及或補(bǔ)晶體、膠體 液（必要時(shí)）口換藥，拔引流管口止痛等對(duì)癥處理（根據(jù) 病情需要）主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄?？谛g(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3 日）住院第9天（術(shù)

45、后第4日）住院第10-16天（術(shù)后第5-11日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)肱骨全長正側(cè)位片口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定后無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷口向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診 的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急 情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗菌藥物：如體溫正 常，傷口情況良好，無 明顯紅腫時(shí)可以停止抗 菌藥物治療口其

46、他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化 （必要時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗菌藥物：如體溫正 常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗 菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化 （必要時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：口出院帶藥口 _日后拆線換藥（根據(jù)傷 日愈合情況，預(yù)約拆線時(shí) 間）口出院后骨科和/或康復(fù)科門 診復(fù)查口不適隨診主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者病情變化 口指導(dǎo)患者功能鍛煉 口術(shù)后心理和生活

47、護(hù)理口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 口出院宣教病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名肱骨牌骨折臨床路徑（2011年版）一、肱骨牌骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨牌骨折（ICD-10:S42.401 ）行肱骨牌骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 78.52/79.11/79.31 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.病史：外傷史。.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)。.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨牌骨折。（三）選

48、擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.年齡在16歲以上。.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.全身狀況允許手術(shù)。.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10:S42.401肱骨牌骨折疾病編碼。.外傷引起的單純性、新鮮肱骨牌骨折。.除外病理性骨折。.除外合并其他部位的骨折和損傷。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5天。.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、

49、血型、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用 第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松。.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-5天.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 /和全麻。.手術(shù)方式：肱骨牌骨折內(nèi)固定

50、術(shù)。.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 11天。.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、CT。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營養(yǎng)神經(jīng)等。.保護(hù)下功能鍛煉。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。.傷口愈合好：引流管拔除，傷口

51、無感染征象（或可在門診處理 的傷口情況）。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分 患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血 管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、肱骨牌骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肱骨牌骨折（ICD-10: S42.401行肱骨牌骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 :

52、78.52/79.11/79.31）患者姓名： 性別：_年齡：_住院號(hào)： _門診號(hào)：住院日期：一年一月日 出曉日期：二年_月_一標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查檢驗(yàn)單口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口行患肢牽引或制動(dòng)口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情口請相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估 和決定手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或豕屬交待圍手

53、術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意 書、委托書（患者本人不 能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議 書口麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口傳染性疾病篩查口胸部X線平片、心電圖口根據(jù)病情：肌電圖、肺功 能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、CT口肱骨全長正側(cè)位（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查 檢驗(yàn)口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)

54、囑口明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻卜行肱骨牌骨折內(nèi)固定 術(shù)術(shù)前禁食水口術(shù)前用抗菌藥物皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）口術(shù)區(qū)備皮口配血口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及 護(hù)理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-5天 （刊日）住院第6天 （術(shù)后第1日）住院第7天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作 H口向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)

55、記錄口完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn) 動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在臂叢神經(jīng)阻滯和 /或全麻卜行肱骨牌骨折內(nèi)固定術(shù)口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情聿g KU 7口補(bǔ)液口胃粘膜保護(hù)劑（酌情）口止吐、止痛等對(duì)癥處理口急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲

56、食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）口換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）口換藥，拔引流管口止痛等對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無口有，原

57、因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天 （術(shù)后第4日）住院第10-16天（術(shù)后第5-11日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)肘美節(jié)正側(cè)位片（必 要時(shí)肱骨全長正側(cè)位片）口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確是否 出院口完成出院志、病案首 頁、出院診斷證明書等 病歷口向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如 復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)

58、 生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗菌藥物：如體溫正 常，傷口情況良好，無 明顯紅腫時(shí)可以停止抗 菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化 （必要時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷 口情況良好，無明顯紅腫時(shí) 可以停止抗菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要 時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：口出院帶藥口 _日后拆線換藥（根據(jù)傷 七愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）口出院后骨科和/或康復(fù)

59、科 門診復(fù)查口不適隨診主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者病情變化 口指導(dǎo)患者功能鍛煉 口術(shù)后心理和生活護(hù)理口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 口出院宣教病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名尺骨鷹嘴骨折臨床路徑（2011年版）一、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10:S52.001 ）行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 78.53/79.12/79.32 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教

60、材，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.病史：外傷史。.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生由版社，2005年8月第1版）。.年齡在16歲以上。.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.全身狀況允許手術(shù)。.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合 ICD-10:S52.001閉合性尺骨鷹嘴骨折疾病 編碼。.外傷引起的單純性、新鮮尺骨鷹嘴骨折。.除外病理性骨折。.除外合并其他部位的骨