直腸癌患者圍術(shù)期血液流變學(xué)

1、直腸癌患者圍術(shù)期血液流變學(xué)【摘要】目的：討論直腸癌患者麻醉手術(shù)期間及術(shù)后早期血液流變性的變化。方法：選擇asai一級(jí)行直腸癌根治手術(shù)的病人共30例，年齡4060歲，在麻醉前、麻醉后30in、術(shù)畢(麻醉清醒時(shí))、術(shù)后24、48、72h分別采肘靜脈血，檢測(cè)hb、lb、esr、ht、eai、edi、eri等。結(jié)果：與麻醉前比擬，麻醉期間hb、lb、r、p、ht、esr、eai、eri均降低，其中hb、lb、p、ht、esr與麻醉前比擬明顯降低(p0.05或p0.01);術(shù)后早期各血液流變學(xué)指標(biāo)逐漸升高：(1)hb、lb、r、p、esr、eai至術(shù)后72h時(shí)超出正常值范圍;(2)edi在術(shù)后24h72

2、h明顯降低(p0.05)。結(jié)論：(1)直腸癌患者患者在麻醉手術(shù)前存在明顯的血液流變性變化，表現(xiàn)為血液粘滯性增高;(2)麻醉手術(shù)期間血液流變性指標(biāo)降低，血液粘度降低;(3)術(shù)后早期患者全血復(fù)原粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血粘度等血液流變學(xué)指標(biāo)逐漸升高，紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯降低，對(duì)保持微循環(huán)灌注和防止術(shù)后早期血栓形成非常不利?！娟P(guān)鍵詞】直腸癌;血液流變性;麻醉;圍手術(shù)期惡性腫瘤是一種嚴(yán)重危害人體安康的常見(jiàn)疾病，60%的惡性腫瘤病人并發(fā)血栓形成和高凝狀態(tài)1,2。血液粘度增高，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，很容易發(fā)生深靜脈血栓。本研究動(dòng)態(tài)觀察麻醉期間，以及術(shù)后早期直腸癌病人血液流變性的變化，分析麻醉手術(shù)及術(shù)后患者血液流變

3、性變化的機(jī)制，探究直腸癌患者麻醉手術(shù)期間及術(shù)后72h血液流變性變化的規(guī)律，提出直腸癌患者術(shù)后早期調(diào)節(jié)血液粘度，預(yù)防高粘滯血癥并發(fā)癥的時(shí)機(jī)，為進(jìn)步患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量提供理論根據(jù)。1資料和方法1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前12h禁食禁飲，術(shù)前晚做清潔灌腸。術(shù)前用藥為阿托品0.01gkg-1，魯米那2gkg-1術(shù)前30in肌肉注射。所有病人入室后建立靜脈通道，以1215lkg-1h-1的速度輸入晶體液(乳酸林格氏液)及膠體液(6%的羥乙基淀粉)，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲和清潔灌腸喪失的體液和生理需要量，晶：膠比為1：1，保持循環(huán)穩(wěn)定。1.3麻醉施行1.3.2麻醉維持術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚50150gkg-1in-1、瑞芬

4、太尼0.050.2gkg-1in-1、維庫(kù)溴銨1gkg-1in-1維持麻醉,根據(jù)其血壓和心率調(diào)節(jié)其維持用量。1.4觀察指標(biāo)1.4.1血液流變學(xué)指標(biāo)在麻醉前(t0)、麻醉后30in(t1)、術(shù)畢(t2)、術(shù)后24h(t3)、術(shù)后48h(t4)、術(shù)后72h(t5)這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)用5l注射器及7號(hào)針頭經(jīng)病人肘靜脈采集靜脈血5l，將血樣注入5l肝素鈉真空試管中，在4h內(nèi)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)：全血高切粘度(hb)、全血低切粘度(lb)、血漿粘度(p)、全血復(fù)原粘度(r)、紅細(xì)胞變形指數(shù)(edi)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)(eri)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(eai)、血沉(esr)、紅細(xì)胞壓積(ht)。1.4.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

5、在麻醉期間全程監(jiān)測(cè)患者心率(hr)、血壓(sbp、dbp)，在上述六個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集血液流變學(xué)靜脈血標(biāo)本的同時(shí)記錄患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用spssl3.0finds統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，兩組采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組采用單因素方差分析，p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1圍術(shù)期血液流變學(xué)指標(biāo)的變化(見(jiàn)表1)2.1.1麻醉前(t0)病人hb、lb、r、p、esr等指標(biāo)與正常值比擬顯著升高(p0.01)，eai和eri接近正常值范圍上限。2.1.2麻醉30in時(shí)(t1)、術(shù)畢時(shí)(t2)與麻醉前比擬，hb、lb、p、ht、r和esr即顯著降低(p0.01或p

6、0.05)。eai、eri、edi在麻醉期間呈逐漸降低趨勢(shì)，但差異無(wú)顯著性。2.1.3術(shù)后24h(t3)48h(t4)，hb、lb、p、esr、r、ht、eai、eri等指標(biāo)即開(kāi)場(chǎng)升高,hb、lb、p、esr與麻醉前比擬仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),r、ht、eai、eri與麻醉前比擬無(wú)顯著差異(p0.05)。edi在48h后明顯低于麻醉前(p0.05)。2.1.4術(shù)后72h(t5)時(shí)，hb、lb、r、p、esr和eai等指標(biāo)高于正常值范圍。edi與麻醉前比擬明顯降低(p0.05)。eri呈升高趨勢(shì)，但與麻醉前比擬無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。2.2圍術(shù)期血壓、心率的變化(見(jiàn)表2)病人麻醉后血

7、壓、心率明顯降低，與麻醉前比擬有顯著性差異(p0.05)，但均在正常范圍;術(shù)后血壓、心率有所上升，但與麻醉前比擬無(wú)顯著性差異(p0.05)。3討論血液流變學(xué)是在流體力學(xué)根底上開(kāi)展起來(lái)的一門關(guān)系到血液和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)生理功能的新興邊緣學(xué)科，是研究血液及其組成成分流變和變形規(guī)律的科學(xué)。血液流變性指標(biāo)如血液的粘彈性、觸變性、紅細(xì)胞變形性和聚集性等，對(duì)于循環(huán)功能，尤其是微循環(huán)通暢和組織的灌注有重要的意義5。當(dāng)血流速度減慢，可使血液粘滯度增高，氧的運(yùn)輸減少，造成循環(huán)性缺氧和部分低氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，微循環(huán)內(nèi)的白細(xì)胞與受損的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生附壁、粘附，導(dǎo)致血流阻力進(jìn)一步增大，血液粘度更加升高，粘度越高血流阻力

8、越大，形成惡性循環(huán)，并與深靜脈血栓形成親密相關(guān)6。表1麻醉期間和手術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化表2麻醉期間和術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化*注：組內(nèi)比擬*p0.05,*p0.01。深靜脈血栓形成是西方國(guó)家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被列為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病7。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)外科手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為10%80%，并且有很高的病死率8。血栓脫落發(fā)生的心、腦、肺等重要器官栓塞，常是引起外科術(shù)后患者死亡的原因之一。手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技術(shù)及麻醉藥物參予、手術(shù)刺激和在術(shù)后恢復(fù)階段受到任何不良心理、生理及病理性刺激，均可能加重血液高凝，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓

9、形成、心絞痛、心肌堵塞、腦堵塞、肺動(dòng)脈堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，直接影響到術(shù)后的生命平安和生活質(zhì)量7。因此，在圍術(shù)期對(duì)高粘滯血癥病人監(jiān)測(cè)其血液流變性變化，對(duì)保證病人術(shù)后早期防止高粘滯血癥并發(fā)癥的發(fā)生有著非常重要的意義。3.1麻醉手術(shù)前血液粘度的變化及機(jī)制本研究發(fā)現(xiàn)30例患者麻醉前hb、lb、r、p明顯升高。升高的機(jī)制可能與文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤患者血液粘度的增高可能與血漿粘度增高存在一定關(guān)系10。由于血漿粘度升高，使紅細(xì)胞之間進(jìn)一步發(fā)生橋聯(lián)，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集性增加，使體內(nèi)有大量的較大紅細(xì)胞聚集體存在，緡錢狀的聚集體在流場(chǎng)中旋轉(zhuǎn)，消耗過(guò)多能量，增加全血表觀粘度，引起血液粘滯度増高有關(guān)從而引起全血粘度的升高11。

10、此外，也可能與術(shù)前禁食禁飲及緊張等因素存在一定關(guān)系。3.2麻醉手術(shù)期間血液粘滯度降低的機(jī)制麻醉期間hb、lb、r、p及ht、eai較麻醉前明顯降低對(duì)微循環(huán)的灌注非常有利。麻醉期間血液粘滯度降低的機(jī)制有以下幾個(gè)方面：全麻藥使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血流阻力降低，降低了外周循環(huán)阻力，以及晶體液的輸入對(duì)血液起到的稀釋作用，使血流阻力降低，血液流速加快，紅細(xì)胞聚集性降低，變形性增強(qiáng)，血液粘度降低，從而使患者術(shù)中血液粘度得到明顯改善。靜脈麻醉藥丙泊酚和芬太尼可抑制兒茶酚胺釋放和降低其活性12,13。丙泊酚影響血管內(nèi)皮因子的合成和釋放，具有內(nèi)皮依賴和內(nèi)皮非依賴性的心血管作用機(jī)制14。還能使血漿一氧化氮、前列環(huán)素的

11、釋放增加，對(duì)血栓素a2(txa2)具有雙重調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，抑制血細(xì)胞粘附聚集，降低血細(xì)胞粘滯度、抑制細(xì)胞增殖及膠原合成，減少凝血因子的釋放15。全麻時(shí)血液中纖維蛋白原的降解增多，紅細(xì)胞橋形成減少，能利于血粘度的降低16。edi在麻醉期間即呈降低趨勢(shì)。關(guān)于edi術(shù)中降低的機(jī)制，有報(bào)道17稱術(shù)中吸入純氧將使紅細(xì)胞內(nèi)粘度增加、細(xì)胞膜硬化可能會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞剛性增加、變形才能降低。術(shù)畢時(shí)使用一定比例的空氣氧氣混合氣體為新穎氣流以縮短純氧吸入時(shí)間，這也許更有利于紅細(xì)胞流變性的改善。3.3術(shù)后早期血液流變性的變化及臨床意義麻醉技術(shù)和麻醉藥物雖然可使術(shù)中的血液粘度降低，但隨著麻醉作用的消失，術(shù)后早期

12、多項(xiàng)流變學(xué)指標(biāo)就開(kāi)場(chǎng)上升并超出正常范圍，這與以前的研究結(jié)果一致2,16。術(shù)后72h時(shí)，hb、lb、r、p、eai等指標(biāo)顯著升高的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：(1)在麻醉作用消失后，由于手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛的應(yīng)急反響，使機(jī)體的交感神經(jīng)興奮，促使肝內(nèi)已合成的纖維蛋白原釋放，而機(jī)體纖維蛋白原的溶解減弱，纖維蛋白的濃度增加，紅細(xì)胞的耦聯(lián)增加致聚集性增加2。手術(shù)后損傷組織的吸收也可影響紅細(xì)胞膜上的電荷改變，負(fù)電荷減少，紅細(xì)胞易發(fā)生聚集，紅細(xì)胞沉降率加快，血漿粘度增大。手術(shù)造成的術(shù)區(qū)組織動(dòng)、靜脈的損傷，血腫壓迫等因素均可致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮的損傷使膠原和基底膜暴露，引起組織因子和血管性血友病因子的釋放，激活

13、血小板，引起血小板的粘附、聚集、釋放增加，同時(shí)激活外源和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)18。(2)edi在術(shù)后2472h明顯降低。有學(xué)者報(bào)道酸性環(huán)境降低紅細(xì)胞的變形性19。術(shù)后由于疼痛刺激引起兒茶酚胺分泌增多，機(jī)體代謝增高，禁食使脂肪分解增加等因素，均可能使酸性代謝產(chǎn)物增加，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于酸性狀態(tài)。3.4麻醉手術(shù)期間及術(shù)后早期低血壓發(fā)生的原因及機(jī)制本組病例顯示，麻醉期間的血壓較麻醉前顯著降低，術(shù)后又逐漸恢復(fù)。麻醉后血壓降低可能是因?yàn)槿樗幈捶邮寡獫{一氧化氮、前列環(huán)素的釋放增加，對(duì)血栓素a2(txa2)具有雙重調(diào)節(jié)作用18，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，引起有效循環(huán)血量缺乏，心輸出量減少，使得血壓下

14、降。術(shù)后隨著麻醉藥的消失，對(duì)血管的擴(kuò)張作用減弱，血壓上升。總之，直腸癌患者術(shù)后早期血液流變學(xué)指標(biāo)存在異常，這些變化對(duì)保持微循環(huán)灌注和防止術(shù)后早期血栓形成非常不利，需要加強(qiáng)對(duì)這部分患者血液粘滯狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)應(yīng)采取降粘解聚藥物以及稀釋血液等措施，以預(yù)防高粘滯血癥并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1鐘毅,周紅,鄭仕富,等.惡性腫瘤患者血液流變性及微循環(huán)的變化j.中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2001,11(4):335-337.2陳書昌,常永超.消化道惡性腫瘤患者術(shù)后的血液流變學(xué)變化j.中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2022,16(2):252-253.3張士兵,周汝元.肺癌患者圍術(shù)期血液流變學(xué)的變化及川芎嗪的治療作用j.

15、安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,37(2):129-131.4徐克群.胃癌患者血液流變學(xué)檢測(cè)及意義j.實(shí)用醫(yī)技雜志,2022,1(11):1239-1240.5譚紅平,唐顯玲.血液動(dòng)力學(xué)變化對(duì)血液流變學(xué)影響的研究進(jìn)展j.四川生理科學(xué)雜志,2022，29(2):84-86.6趙文召,朝輝,高春芳.大腸惡性腫瘤血液流變學(xué)及血脂代謝改變的臨床意義j.河南腫瘤學(xué)雜志,2000,13(6):405-406.7吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成j.中華麻醉學(xué)雜志,2022,26(2):101-102.8kearn.naturalhistryfvenusthrbeblisj.irulatin,2022,l07(23s

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