食管癌護(hù)理查房

1、食 管 癌學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握食管的解剖掌握食管癌的臨床表現(xiàn)了解食管癌的治療方式掌握食管癌的術(shù)后護(hù)理方法一食管的解剖 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面。 胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上12。 胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下12食管的分段及長度食管癌的病因 （1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽, 亞硝胺）含量較高的食物。 （2） 生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成 。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等 （4）維生素類缺乏：Vit A、B2、C等。 （5）不良飲食習(xí)慣：煙、 酒、

2、熱食 、熱飲、 口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。 （6）家族史等 （7）癌前病變二.臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感 癥狀時重時輕進(jìn)展期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2. 常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷免疫治療放射線治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療 治療綜合治療中醫(yī)中藥治療治療方式 三、護(hù)理診斷 護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食管腫瘤導(dǎo)致吞咽困難或食管狹窄，腫瘤侵犯食管周圍所致吞咽疼痛和癌癥使機體代謝

3、增高有關(guān)。2.焦慮與恐懼 ： 與對手術(shù)方法、過程及術(shù)后效果不了解及對癌癥的懼怕和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.清理呼吸道無效 ：與切口疼痛、懼怕疼痛及呼吸道分泌物增加有關(guān)。護(hù)理診斷：與缺氧、呼吸困難 :與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足及術(shù)中失血、失液有關(guān)。 : 與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān) :與手術(shù)致組織損傷有關(guān):肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 2.、營養(yǎng) 3、保持口腔衛(wèi)生 4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備 5、胃腸道準(zhǔn)備 6、皮膚準(zhǔn)備 1.心理護(hù)理 加強與病人及家屬的溝通2.加強營養(yǎng)大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機體對手

4、術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。 （1)、對于尚能進(jìn)食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡、無刺激的食物。2.加強營養(yǎng)(2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。(3）低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。3、保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口,并積極治療口腔疾病。4.胃腸道準(zhǔn)備 食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予

5、分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備 指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會病人如何進(jìn)行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。腹式呼吸的方法 呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后呼氣3-5秒，屏息1秒；每次5-15分鐘。四、術(shù)后護(hù)理 術(shù)后呼吸道的護(hù)理a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)

6、時，取半臥位。b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。C.保持呼吸道通暢 （1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 （2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊胸部叩擊：每1-2小時一次。定時給病人 肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁。叩擊圖片飲食護(hù)理進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。 鼻飼階段

7、（術(shù)后第一天至第七天） 流質(zhì)飲食階段（術(shù)后第八天至第十天） 半流質(zhì)飲食階段（術(shù)后半月左右） 普通飲食階段（術(shù)后第三周左右）食管癌術(shù)后飲食 術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺； 術(shù)后34日吻合口處于充血水腫期； 禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)； 術(shù)后45日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管； 營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。 妥善固定營養(yǎng)管，應(yīng)防止滑脫、移動、扭曲，防止因牽拉等意外因素而脫落，影響術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng) 為使腸道適應(yīng)，營養(yǎng)液應(yīng)緩慢勻速地滴入，腸道

8、泵嚴(yán)格控制營養(yǎng)液滴注的速度，速度由慢至快，從開始的30ml/h，之后每日遞增20ml/h，最大速度控制在100ml/h為宜。 營養(yǎng)液溫度控制在3840，使用加熱器持續(xù)加熱營養(yǎng)液泵管，使?fàn)I養(yǎng)液恒溫地輸入胃腸道內(nèi)。疼痛 食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護(hù)理的重要方面之一。針對“疼痛”提出以下措施：1、心理護(hù)理 加強心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對疼痛的恐懼、焦慮，及時報告疼痛，及時止痛以利于早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位。3、 藥物止痛 按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制

9、劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。有效排痰減緩傷口疼痛疼痛臉譜針對“有感染的危險與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法, 及時發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強管道護(hù)理（胸腔閉式引流管的護(hù)理）理）胸腔閉式引流胸腔閉式引流的目的 1.排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能

10、。 2.防止術(shù)后胸膜腔的感染。 3.引流液的色、量、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。胃腸減壓胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時。適當(dāng)補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因為下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）加強口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（4）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12

11、小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。要注意以下幾點1、心理護(hù)理 在腸內(nèi)營養(yǎng)實施前，應(yīng)向患者及家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位 滴入營養(yǎng)液時患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產(chǎn)生張力，加速排空3、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識。5、保持營養(yǎng)管通暢 空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。6、病情觀察 滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。 腹腔引流管的護(hù)理1.做好引流管標(biāo)記2.分別觀察記錄引流液的性狀和

12、量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3.保持引流管通暢、防止打折或脫出導(dǎo)尿管的護(hù)理1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。1.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。2.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 并發(fā)癥的護(hù)理吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后510天原因：1、食道解剖特點； 2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血； 3、吻合口張力太大； 4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、WBC甚至休克 吻合口瘺吻合口瘺立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴(yán)密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后210日臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、甚至BP 乳糜胸 嚴(yán)密觀察病情行胸腔閉式引流腸外營養(yǎng)支持胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù).肺部感染 術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術(shù)雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道