胸痛問(wèn)診要點(diǎn)

1、病史采集疼痛頭痛臨床表現(xiàn)發(fā)病情況急性：感染性疾病，顱內(nèi)血管性疾病等。慢性：反復(fù)發(fā)作性：血管性頭痛，神經(jīng)官能癥等；進(jìn)行性頭痛：顱內(nèi)占位性病變等。頭痛部位一側(cè)頭痛：偏頭痛，叢集性頭痛等；深在部位頭痛：顱內(nèi)病變等；淺表性頭痛：眼源性，鼻源性或齒源性；全頭痛：高血壓，全身性疾病，顱內(nèi)感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。頭痛程度頭痛性質(zhì)頭痛出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高；眩暈：小腦腫瘤，椎-基底動(dòng)脈供血不足；發(fā)熱：感染性疾??；慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀：顱內(nèi)腫瘤；視力障礙：青光眼，腦瘤；腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。問(wèn)診要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史：起病時(shí)間，急緩，病程，誘因，部位

2、，范圍，性質(zhì)程度，頻度，持續(xù)時(shí)間，激發(fā)或緩解因素。伴隨癥狀：嘔吐，眩暈，發(fā)熱，視力障礙等。診療經(jīng)過(guò)。一般情況。（二）相關(guān)病史既往史：感染史，高血壓，動(dòng)脈硬化，顱腦外傷，腫瘤等；有無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)婚育史。家族史：家族中有無(wú)類似頭痛疾病史。例題簡(jiǎn)要病史：女性，27歲，因劇烈頭痛、發(fā)熱1周伴復(fù)視2天入院。（一）現(xiàn)病史是否有誘因，如感染。頭痛部位、性質(zhì)、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，是否有加重或減輕的因素。發(fā)熱程度，熱型。有無(wú)伴隨嘔吐，眩暈，抽搐，視物模糊，視力減退，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)障礙等，有無(wú)寒戰(zhàn)。診療經(jīng)過(guò)：是否做相關(guān)檢查，血常規(guī)，腦脊液，頭顱CT、MRI等。是否藥物治療，用何

3、藥物，劑量，時(shí)間效果。一般情況：飲食、睡眠、精神、二便、體重。（二）其他病史既往史：有無(wú)肝炎、結(jié)核，糖尿病史，有無(wú)顱腦外傷史，有無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，有無(wú)毒物、射線接觸史。月經(jīng)婚育史家族史胸痛臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡青壯年：結(jié)核性胸膜炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎等；中老年：心絞痛，急性冠脈綜合征，肺癌等。胸痛部位帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛；肋骨軟骨炎：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)腫脹隆起，有壓痛，咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度活動(dòng)時(shí)疼痛加重；食管、縱隔病變：胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽加重；心絞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指與小指；主動(dòng)脈夾層：胸痛位于胸背部，向下放散

4、至下腹、腰部；胸痛性質(zhì)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛；食管炎：燒灼痛；心絞痛：壓榨性痛伴窒息感；心肌梗死：劇烈胸痛伴瀕死感；胸膜炎：尖銳刺痛，鈍痛或撕裂痛。持續(xù)時(shí)間心絞痛：15min,般不超過(guò)15min。心肌梗死：30min。加重或緩解因素心絞痛：勞累，體力活動(dòng)，精神緊張可誘發(fā)；休息，含服硝酸甘油可緩解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、噴嚏可加劇。反流性食管炎：餐后出現(xiàn)，平臥或彎腰可誘發(fā)，H2RA、PPI可緩解。伴隨癥狀吞咽困難：食管疾病等；咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；咯血：肺栓塞等；呼吸困難：自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、大面積肺栓塞等。問(wèn)診要點(diǎn)（一

5、）現(xiàn)病史年齡，起病緩急。起病誘因，胸痛的部位，范圍，性質(zhì)，放射，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解的因素。伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況（二）相關(guān)病史既往史：有無(wú)高血壓，糖尿病，高脂血癥，有無(wú)水痘等。有無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有無(wú)吸煙史。月經(jīng)婚育史4.家族史例題簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)。高血壓病史15年。（一）現(xiàn)病史胸痛發(fā)作前是否有勞累，體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)等誘因。胸痛的具體部位，范圍，性質(zhì)，程度，有無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間，是否有加重或緩解的因素。是否有大汗，呼吸困難，蒼白，低血壓，休克等伴隨癥狀。診療經(jīng)過(guò)。一般情況。（二）相關(guān)病史既往史：高血壓病血壓最高多少，是否規(guī)律治療，如何治療，血壓控制如何。是否

6、有心絞痛，高脂血癥，糖尿病病史。是否有藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：是否有吸煙史。3.婚育史4.家族史腹痛臨床表現(xiàn)腹痛部位中上腹部：胃、十二指腸疾病，急性胰腺炎；右上腹：膽囊，肝臟疾??；臍周：小腸疾病；右下腹：急性闌尾炎；左下腹：結(jié)腸疾??；下腹部：膀胱炎、婦科急腹癥；彌漫性：急性彌漫性腹膜炎。腹痛性質(zhì)，程度胃、十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛急性胃炎、急性胰腺炎：持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加??；膽道蛔蟲癥：陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛；急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛。誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系，加重緩解因素誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系，加重緩解因素伴隨癥狀伴發(fā)熱：感染；伴黃疸：肝膽胰疾病有關(guān)；伴

7、休克，貧血：腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂；伴休克，無(wú)貧血：胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻，急性出血壞死性胰腺炎等；伴嘔吐：食管、胃腸病變；伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道病變伴血尿：泌尿系統(tǒng)疾病。問(wèn)診要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史腹痛疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛臍周，下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等膽絞痛右上腹，放射至右背與右肩胛黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或Murphy征陽(yáng)性腎絞痛腰部，向腹股溝，外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射尿頻、尿急、尿蛋白陽(yáng)性，尿紅細(xì)胞陽(yáng)性起病情況有無(wú)飲食，手術(shù)等誘因。部位，范圍性質(zhì)和嚴(yán)重度時(shí)間，與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系。起病情況有無(wú)飲食，手術(shù)等誘因。部位，范圍性質(zhì)和嚴(yán)重度時(shí)間，與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系。伴隨癥

8、狀診療經(jīng)過(guò)一般情況（二）其他病史既往史：手術(shù)史，外傷史。過(guò)敏史。個(gè)人史：疫區(qū)、疫水接觸史。飲酒史。月經(jīng)婚育史。家族史。例題簡(jiǎn)要病史：男，21歲，腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)急診就診。（一）現(xiàn)病史起病前是否有不潔飲食，大量飲酒，高脂飲食，暴飲暴食等病史。腹痛的部位，范圍，性質(zhì)，程度，有無(wú)放射，持續(xù)性抑或陣發(fā)性，與體位是否相關(guān)，有何種加重或緩解因素。嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性狀、量等。伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱，嘔血，腹瀉，有無(wú)黃疸，低血壓，休克，有無(wú)血尿等。診療經(jīng)過(guò)一般情況（二）其他病史既往史：手術(shù)史，外傷史。過(guò)敏史。個(gè)人史：疫區(qū)、疫水接觸史。飲酒史。家族史。關(guān)節(jié)痛胸痛：?jiǎn)栐\要點(diǎn)重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹

9、關(guān)節(jié)局部紅、皮溫高：多見于感染性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。發(fā)僵或晨僵關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙摩擦音受累關(guān)節(jié)周圍肌群的萎縮伴隨癥狀關(guān)節(jié)局部病變一般無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，結(jié)締組織病所致關(guān)節(jié)痛常伴全身表現(xiàn)，如乏力，發(fā)熱，食欲減退，體重下降問(wèn)診要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史起病急緩。有無(wú)誘因。關(guān)節(jié)痛的部位，累及的關(guān)節(jié)數(shù)量，關(guān)節(jié)痛的程度，有否規(guī)律，是否游走性痛。有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱，有無(wú)晨僵，關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)抑或加重。伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況（二）其他病史既往史：有無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史月經(jīng)婚育史4.家族史發(fā)病年齡與病史青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上者應(yīng)多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。此外，尚需問(wèn)及既

10、往有無(wú)心臟病、高血壓病、動(dòng)脈硬化病史，有無(wú)肺及胸膜疾病史和胸部手術(shù)史，有無(wú)大量吸煙史等。胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴有紅、腫、熱等改變。帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴胸痛，皰疹不超過(guò)體表正中線。非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，但局部皮膚正常，有壓痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛常牽涉至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指及小指。食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進(jìn)食或吞咽時(shí)加重。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近。胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛常

11、呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)消失。肺梗死為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺。胸痛持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。胸痛的誘因與緩解因素心絞痛常因勞累、體力活動(dòng)或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對(duì)心肌梗死的胸痛則無(wú)效。心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動(dòng)后反而減輕。胸膜炎、自發(fā)性氣胸的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。胸壁疾病所致的胸痛常于

12、局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加劇。返流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。6伴隨癥狀伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困難：提示肺部較大面積病變，如肺炎鏈球菌性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其他重癥心、肺疾病。伴吞咽困難伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克。胸痛問(wèn)診的要點(diǎn)：胸痛的部位，疼痛時(shí)間及影響疼痛的因素，胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間，胸痛的伴隨癥狀。胸痛的部位胸膜及肺部病變多在病側(cè)；胸壁病變多在局部，按壓時(shí)加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛

13、心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。疼痛時(shí)間及影響疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時(shí)加重；胸壁病變由于胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；心血管病變往往于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含硝基甘油片后緩解。胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，應(yīng)考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。胸痛的伴隨癥狀（1）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴(kuò)張及肺癌等。（2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。（3）伴有吞咽困難，見于食

14、道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。胸痛病因：胸壁疾病皮膚及皮下組織病變肌肉病變。肋骨病變肋間神經(jīng)病變。心血管疾病冠心病心包、心肌病變血管病變：胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、肺梗死等。心臟神經(jīng)癥。3呼吸系統(tǒng)疾病支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結(jié)核累及胸膜。胸膜病變：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸膜腫瘤等。4其他原因食管疾病?？v隔疾?。嚎v隔氣腫、縱隔腫瘤。腹部疾病：肝膿腫、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等。（1）針對(duì)胸痛的問(wèn)診胸痛的誘因：劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為肌肉損傷；咳嗽、負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞；長(zhǎng)期臥床、瓣膜

15、病史或下肢靜脈血栓患者出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞；外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷；醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。發(fā)病部位：心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于兩側(cè)季肋部；肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走形分布；性質(zhì)：燒灼痛或刺痛見于神經(jīng)痛、乳房疾病、食管疾??；壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾??；撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。放射方式：心絞痛向頸部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、兩側(cè)肋脅部放射；緩解方式：心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解；胸膜炎在屏氣時(shí)減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛因運(yùn)動(dòng)而減輕。伴隨癥狀：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困難；大面積肺

16、栓塞胸痛同時(shí)伴有呼吸困難、發(fā)熱、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。（3）就診情況、既往史、家族史。胸痛臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡青壯年：結(jié)核性胸膜炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎等；中老年：心絞痛，急性冠脈綜合征，肺癌等。胸痛部位帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛；肋骨軟骨炎：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)腫脹隆起，有壓痛，咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度活動(dòng)時(shí)疼痛加重；食管、縱隔病變：胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽加重；心絞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指與小指；主動(dòng)脈夾層：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；胸痛性質(zhì)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛；食管炎：燒灼痛；心絞痛：壓榨性痛伴窒息感；心肌

17、梗死：劇烈胸痛伴瀕死感；胸膜炎：尖銳刺痛，鈍痛或撕裂痛。持續(xù)時(shí)間心絞痛：15min,般不超過(guò)15min。心肌梗死：30min。加重或緩解因素心絞痛：勞累,體力活動(dòng),精神緊張可誘發(fā)；休息,含服硝酸甘油可緩解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、噴嚏可加劇。反流性食管炎：餐后出現(xiàn),平臥或彎腰可誘發(fā),H2RA、PPI可緩解。胸痛伴隨癥狀吞咽困難：食管疾病等；咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；咯血：肺栓塞等；呼吸困難：自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、大面積肺栓塞等。胸痛問(wèn)診要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史年齡,起病緩急。起病誘因,胸痛的部位,范圍,性質(zhì),放射,持續(xù)時(shí)間,加重或緩解

18、的因素。伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況（二）相關(guān)病史既往史：有無(wú)高血壓,糖尿病,高脂血癥,有無(wú)水痘等。有無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有無(wú)吸煙史。月經(jīng)婚育史家族史胸痛例題簡(jiǎn)要病史：男性,65歲,突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)。高血壓病史15年。（一）現(xiàn)病史胸痛發(fā)作前是否有勞累,體力活動(dòng),情緒激動(dòng)等誘因。胸痛的具體部位,范圍,性質(zhì),程度,有無(wú)放射,持續(xù)時(shí)間,是否有加重或緩解的因素。是否有大汗,呼吸困難,蒼白,低血壓,休克等伴隨癥狀。診療經(jīng)過(guò)。一般情況。（二）相關(guān)病史既往史：高血壓病血壓最高多少,是否規(guī)律治療,如何治療,血壓控制如何。是否有心絞痛,高脂血癥,糖尿病病史。是否有藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：是否有吸煙史?；橛芳易迨?/p>

19、頭痛病史采集（1）關(guān)于頭痛的針對(duì)性問(wèn)診1）起病急緩急性頭痛見于發(fā)熱，顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦?。?，炎癥和感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫、頭皮膿腫、顱骨骨膜炎、骨髓炎等），外傷（顱腦外傷、腰椎穿刺后），急性青光眼，靜脈竇血栓形成，中毒，中暑等。慢性頭痛見于顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫，結(jié)核性腦膜炎，高血壓病，鼻源性頭痛如副鼻竇炎，眼源性頭痛如青光眼或屈光不正，顳動(dòng)脈炎，頸椎病，外傷后頭痛，肌收縮性頭痛等。慢性而呈間歇性發(fā)作者，見于偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇性頭痛、肌收縮性頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、腦室腫瘤、動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)性腦膜炎。2）頭痛部位額部頭痛-天幕以上病變、鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高;一側(cè)

20、顳部頭痛-青光眼、虹膜睫狀體炎、偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、神經(jīng)痛等;枕部頭痛-后顱窩病變、頸椎病、肌痛、纖維織炎;頂部頭痛-神經(jīng)衰弱;散在頭痛-顱壓增高、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、肌收縮性頭痛。3）頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性頭痛-血管性頭痛如偏頭痛、高血壓病;頭部緊箍樣、壓迫樣疼痛-肌收縮性頭痛;強(qiáng)烈鈍痛-腦腫瘤、腦膜炎。4）頭痛時(shí)間有規(guī)律的早晨頭痛-鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高;晚上頭痛劇烈-肌收縮性頭痛;下午頭痛-偏頭痛;入睡后23h頭痛-叢集性頭痛。5）頭痛程度根據(jù)各人的耐受能力程度有所不同。嚴(yán)重的偏頭痛常使患者不能進(jìn)行正常的生活工作;從睡眠中痛醒者多為器質(zhì)性疾病;劇烈頭痛見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血;偏頭痛、腦瘤、腦膿腫

21、等均為中度頭痛。6）伴隨癥狀強(qiáng)迫頭位，頭位變化時(shí)頭痛加重或意識(shí)障礙四腦室腫瘤和寄生蟲、后顱窩或顱脊交界處腫瘤。頭痛伴有視乳頭水腫和惡心、嘔吐-各種原因造成的顱內(nèi)壓增高或高血壓腦病。直立后數(shù)分鐘頭痛逐漸加重，平臥后緩解，平臥位腦脊液壓力低于70mmHg-顱低壓性頭痛。頭痛伴發(fā)熱、腦膜刺激征-各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴腦實(shí)質(zhì)損害（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、癲癇、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙等）-腦血管意外、腦炎、腦腫瘤、腦挫裂傷。伴有視力障礙-偏頭痛、青光眼、顳動(dòng)脈炎等。伴有流淚、鼻塞、出汗-叢集性頭痛。頭痛：?jiǎn)栐\要點(diǎn)重點(diǎn)掌握頭痛的診斷問(wèn)診要點(diǎn)有哪些?首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，頭痛的診斷問(wèn)診十分重要

22、。病史的重點(diǎn)是：頭痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間性、變化過(guò)程、誘因以及先兆癥狀、其他伴隨癥狀、精神因素以及睡眠情況等等。（1）頭痛部位：頭痛的部位對(duì)病灶的診斷有參考價(jià)值。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時(shí)，頭痛部位與病變部位不一定符合，大腦半球的病變疼痛多位于病變的同側(cè)，以額部為多，并向顳部放射。小腦幕以下腫瘤頭痛多位于后枕部。一般顱外病變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近，如鼻源性和齒源性頭痛。青光眼引起的頭痛多位于眼的周圍或眼上部。未收錄醫(yī)院神經(jīng)外科張良（2）頭痛性質(zhì)：根據(jù)頭痛的性質(zhì)可以判斷頭痛的病因。例如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為顏面部發(fā)作性、短暫的電擊樣疼痛。舌咽神經(jīng)痛的特點(diǎn)是咽后部發(fā)作性疼痛向耳及枕部放射常。血

23、管性頭痛則為搏動(dòng)跳動(dòng)樣頭痛。（3）頭痛時(shí)間性以及變化過(guò)程：頭痛發(fā)作的時(shí)間，對(duì)診斷頭痛有重要參考價(jià)值。例如額竇炎也是上午重下午輕，但鼻塞不通時(shí)加重。而屈光不正、眼疲勞等引起的頭痛則是用眼過(guò)多時(shí)開始，尤其是近距離費(fèi)眼的細(xì)致工作時(shí)頭痛加重。緊張性頭痛往往下午或者傍晚發(fā)作。腫瘤引起頭痛一般早上起床時(shí)較重。（4）頭痛的誘因：緊張性頭痛往往遇到勞累、睡眠差時(shí)誘發(fā)。偏頭痛在月經(jīng)期時(shí)容易發(fā)作。焦慮性頭痛往往在遇到不愉快的事情時(shí)發(fā)作。運(yùn)動(dòng)性頭痛由于劇烈的體育運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。（5）減輕和加重的原因：顱內(nèi)壓增高引起的頭痛一般大小便、用力時(shí)加重等等。（6）睡眠情況：失眠也會(huì)引起頭痛。（7）情感障礙：有沒(méi)有焦慮和抑郁癥狀，如

24、情緒低落、記憶力減退、對(duì)事物失去興趣、心慌、心悸等。（8）用藥情況：有的止痛藥可以引起頭痛。比如長(zhǎng)期服用消炎痛可以引起頭痛。病史詢問(wèn)是診斷不可缺少的手段，在頭痛診斷中尤為重要。有些頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇性頭痛和癔病性頭痛等，完全依賴病史即可作出診斷，而且查體可無(wú)異常。因此，掌握好問(wèn)診技巧，十分重要。首先應(yīng)著重了解頭痛本身的特點(diǎn)如頭痛的起因、病程、發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的原因等，這樣可對(duì)病因提供某些線索或診斷的方向。如表淺的針刺樣銳痛多系顱表神經(jīng)痛，一側(cè)的搏動(dòng)性痛或脹痛系血管性痛，而頸枕部、額頂部等處的緊縮痛、困痛則系肌收縮性頭痛等。其中，弄清頭痛究竟是發(fā)作性的（有完

25、全不痛的間歇期）還是持續(xù)性的（可時(shí)輕時(shí)重）尤為重要，因?yàn)橐坏┟鞔_為發(fā)作性頭痛，如果同時(shí)再了解發(fā)作的誘因，可以大大縮小探查病因的范圍，盡快找出診斷的方向。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如：因頭位、體位改變誘發(fā)的發(fā)作性頭痛，可能為低顱壓綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作、頸性偏頭痛、低血壓、顱內(nèi)腫物特別是腦室系統(tǒng)腫物等；晨起或夜間有頭痛發(fā)作者，可能為高血壓（久臥后腦部血管擴(kuò)張）、早期顱內(nèi)壓增高（久臥后靜脈回流欠佳）、心功能不全和前額竇炎（平臥后引流不佳）、癲癇等；與情緒、勞累等有關(guān)或誘因不明者，可能為偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔病等；受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作，多為神經(jīng)痛。其次要了解與頭痛并發(fā)的癥狀即各種原發(fā)病的應(yīng)有癥

26、狀：當(dāng)患者自述癥狀時(shí)，資料往往不全，則可從以下三方面了解并發(fā)癥狀。1）根據(jù)初步問(wèn)診中提示的線索，考慮有哪幾種疾病的可能，著重對(duì)這些疾病的應(yīng)有癥狀逐一進(jìn)行了解。如對(duì)頭痛伴有嘔吐者，自應(yīng)了解有無(wú)顱內(nèi)病變，偏頭痛、青光眼、癲癇、叢集性頭痛等應(yīng)有的癥狀。2）如初步問(wèn)診不能提示明確線索，則不妨根據(jù)“顱內(nèi)-頭頸部-全身-神經(jīng)官能癥”的次序，對(duì)以上各組疾病的常見癥狀依次加以了解，如有無(wú)惡心嘔吐、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（肢體無(wú)力、麻木、抽搐、視力障礙等）、五官癥狀（流淚、鼻阻、流涕等）以及發(fā)熱、軀體癥狀等，以免遺漏早期的嚴(yán)重病變。3）如患者一般情況較好，病程又較長(zhǎng)，則不妨從最常見的神經(jīng)衰弱或

27、癔病方面加以了解。當(dāng)證實(shí)確系神經(jīng)衰弱后，仍應(yīng)排除顱腦外傷、更年期和其他軀體慢性疾患引起的“神經(jīng)衰弱綜合征”。對(duì)非初次發(fā)病者還應(yīng)詢問(wèn)既往的診斷、治療和療效，以供參考。為了便于臨床系統(tǒng)的思考，可將頭痛的常見原因歸納為下列4類。顱內(nèi)病變引起的頭痛疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以致生命體征的改變。（1）腦膜炎屬腦膜刺激性頭痛，頸項(xiàng)部也多疼痛，有腦膜刺激征。起病多較急驟，并有發(fā)熱和腦脊液的陽(yáng)性所見。（2）腦血管病1）出血性腦血管病。腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，常因無(wú)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局限體征而被

28、漏診。本病多在用力或情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，也具有腦膜刺激性頭痛特點(diǎn)。病因多為先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦動(dòng)脈硬化。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理血性陳舊出血性腦脊液可以確診。2）缺血性腦血管病。腦血栓一般甚少頭痛，但椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作性頭痛并不少見，以下諸癥可作為診斷依據(jù)：頭痛可因頭位轉(zhuǎn)動(dòng)或直立位時(shí)誘發(fā)。頭痛前后或同時(shí)多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點(diǎn)、黑矇、復(fù)視、口面麻木、耳內(nèi)疼痛、視物變形等?？捎休p微的腦干損害體征，如眼球震顫（患者頭后仰轉(zhuǎn)頸，使一側(cè)椎動(dòng)脈受壓后更易出現(xiàn)）、一側(cè)角膜反射或和咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽(yáng)性病理反射等。有明確病因，如腦動(dòng)脈硬化、糖

29、尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。腦血流圖（頭后仰轉(zhuǎn)頸后波幅下降達(dá)30%以上）、顱外段椎動(dòng)脈多普勒超聲檢查（管徑狹窄或和血流量降低）、眼震電圖（轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)眼震）等實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性。缺血性腦血管病產(chǎn)生頭痛的機(jī)制，可能因顱內(nèi)供血不足、顱外血管代償性擴(kuò)張所致，因此，也具有血管性頭痛特點(diǎn)。3）腦動(dòng)脈硬化。系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，有高血壓者則有高血壓頭痛特點(diǎn)，并有輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，眼底和心臟等有動(dòng)脈硬化征象和血脂增高等。4）高血壓腦病。高血壓患者，如血壓驟升而致腦部小動(dòng)脈痙攣發(fā)生急性腦水腫時(shí)，可因急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出等。多見于尿毒癥等

30、。（3）顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高包括腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫（蛛網(wǎng)膜炎）、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對(duì)顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移，可引起局部及鄰近部位的頭痛（牽引性頭痛），如垂體瘤可產(chǎn)生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進(jìn)行性加重，并有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征；另一方面，80%的腫物患者有顱內(nèi)壓增高，全頭部呈現(xiàn)脹痛、炸裂痛，緩慢發(fā)生者早期僅在晨起后發(fā)生（因平臥一夜后腦靜脈瘀血，顱內(nèi)壓更加增高），以后逐漸為持續(xù)性痛，在咳嗽、用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。（4）低顱壓綜合征多發(fā)生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術(shù)或腦膜腦炎等之后以及嚴(yán)重脫水等情況下，側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力在

31、7-8mmHg（0.93-1.07kPa）以下，或完全不能流出。起坐后突發(fā)劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐，系因此時(shí)顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。（5）癲癇性頭痛多見于青少年及兒童，頭痛呈劇烈搏動(dòng)性痛或炸裂痛，發(fā)作和終止均較突然，為時(shí)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，偶可長(zhǎng)達(dá)一天，發(fā)作頻率不等?？砂橛袗盒?、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識(shí)障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發(fā)作時(shí)常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發(fā)作史、癲癇家族史和有關(guān)的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發(fā)作?？赡芟蹈鞣N疾病導(dǎo)致間腦部位異常放電所致。（6）顱

32、腦損傷后頭痛顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫、感染等有關(guān)。后期的頭痛相當(dāng)多見，大多為衰弱表現(xiàn)，稱為“外傷性神經(jīng)征”或“腦外傷后綜合征”。但很大一部分患者或并發(fā)或單獨(dú)存在有其他頭痛表現(xiàn)，機(jī)制也十分復(fù)雜。常見的有血管性頭痛（包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛）、肌收縮性頭痛、顱表神經(jīng)痛以及頭皮瘢痕引起的頭痛等，系與局部血管、血管運(yùn)動(dòng)中樞、頭皮、頸肌、頸神經(jīng)根或頭頸部各個(gè)神經(jīng)分支受損有關(guān)，有的則與并發(fā)的頸椎損傷所致的椎動(dòng)脈短暫缺血等因素有關(guān)。少數(shù)頭痛為外傷晚期并發(fā)癥引起，如顱內(nèi)血腫、外傷性腦蛛網(wǎng)膜炎、低顱壓綜合征、自發(fā)性氣胸、癲癇性頭痛以及晚發(fā)性腦膿腫、腦膜炎等。故應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并

33、進(jìn)行有關(guān)檢查，明確頭痛的性質(zhì)和類型，不宜不加分析而籠統(tǒng)地診斷為腦外傷后遺癥。顱外頭頸部病變引起的頭痛（1）血管性頭痛呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動(dòng)脈隆起，搏動(dòng)增強(qiáng)，壓迫后頭痛可減輕?？煞譃閮深?。1）偏頭痛類。均呈急性復(fù)發(fā)性發(fā)作，并伴有一些特異癥狀。偏頭痛。常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。有先兆者（眼性偏頭痛）頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、霧視、黑矇、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。1020分鐘后，繼以顱外血管擴(kuò)張，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有

34、情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。無(wú)上述先兆者稱“無(wú)先兆型偏頭痛”，較為常見，發(fā)作長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日。少數(shù)頭痛反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發(fā)病久后眼肌麻痹不再恢復(fù)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年傾向于認(rèn)為，誘發(fā)因素作用于中樞神經(jīng)后，經(jīng)單胺能通路產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TXA2）的釋放和耗竭，相繼產(chǎn)生顱內(nèi)外血管的收縮及擴(kuò)張，擴(kuò)張管壁由于吸附5-HT產(chǎn)生血管過(guò)敏，加之組胺、緩激肽等參與，發(fā)生頭痛及其神經(jīng)性血管性反應(yīng)。叢集性頭痛。成年男性多見，發(fā)作時(shí)顱內(nèi)外血管均有擴(kuò)張，搏動(dòng)性劇痛以一側(cè)眶上、眶周為主，伴有

35、頭痛側(cè)流涕、鼻塞、顏面充血等，持續(xù)0.52小時(shí)緩解，常在每天同一時(shí)間以同一形式多次發(fā)作，夜間也可發(fā)生。發(fā)作持續(xù)數(shù)周至23個(gè)月后，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類似的叢集樣發(fā)作。病因也未完全明了，有的可能和過(guò)敏反應(yīng)、外傷、蝶腭神經(jīng)節(jié)或巖大淺神經(jīng)病變有關(guān)。頸性偏頭痛。與頸椎外傷或增生有關(guān)。癥狀類似偏頭痛，但頭痛同時(shí)伴有椎動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生的腦干缺血癥狀，如眩暈、耳內(nèi)疼痛、咽部異物感、吞咽發(fā)音障礙等，以及頭痛側(cè)上肢的麻木、疼痛、無(wú)力等頸胸神經(jīng)根刺激癥狀。隨頭痛恢復(fù)，上述癥狀均消失。間歇期可有頸部活動(dòng)受限、頸肌壓痛和頸胸神經(jīng)根損害的一些體征，有的遺有輕度持續(xù)性頭痛。2）非偏頭痛類。無(wú)明顯的

36、發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應(yīng)）以及低血糖等。有原發(fā)病征象可資診斷。此外尚有顳動(dòng)脈炎，多見于中老年男性，部分與膠原病有關(guān)。發(fā)病初期，牙齦、枕頸部痛，隨后顳側(cè)搏動(dòng)性劇痛，顳動(dòng)脈變硬、壓痛、屈曲并呈結(jié)節(jié)狀，局部皮膚出現(xiàn)紅腫、紅斑，并有消瘦、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)視力障礙和其他神經(jīng)精神癥狀。本病有的可自愈，但仍應(yīng)及早使用激素治療。（2）頭頸部神經(jīng)炎性頭痛枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經(jīng)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)第一

37、支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛，稱三叉神經(jīng)炎或癥狀性三叉神經(jīng)痛。（3）頭頸部皮膚、肌肉、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理顱骨病變引起的頭痛1）頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤。均可引起局部頭痛，原發(fā)病灶明顯，診斷不難。2）緊張性頭痛（肌收縮性頭痛）。相當(dāng)多見。因頭頸部肌肉持續(xù)收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續(xù)性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時(shí)為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。（4）鼻部病變引起的頭痛1）鼻旁竇炎。頭痛伴有鼻塞、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內(nèi)深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和鼻旁竇引流情況有關(guān)

38、，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立后逐漸減輕，而上頜竇炎則相反。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產(chǎn)生類似上頜竇的頭痛。2）鼻咽腔癌腫。典型者除頭痛外，有鼻出血、膿涕、多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹（因填塞耳咽管，傳導(dǎo)性耳聾）和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽腔活檢可確診。少數(shù)癥狀可不典型，應(yīng)多次做鼻咽腔活檢以求早期確診。（5）眼部病變引起的頭痛1）屈光不正（遠(yuǎn)視、散光、老視）及眼肌平衡失調(diào)。頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀后加重，并可有閱讀錯(cuò)行或成雙行現(xiàn)象，日久可有神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。2）青光眼。疼痛以患眼為主，擴(kuò)及病側(cè)前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、渾濁等；慢性者有視盤生理凹陷擴(kuò)大等。測(cè)量眼壓可明確診斷。3）眼部急性感

39、染。也常引起劇烈頭痛，但局部征象明顯，不易漏診。（6）耳部病變引起的頭痛急性中耳炎、乳突炎可有嚴(yán)重耳痛并擴(kuò)及一側(cè)頭痛，多呈搏動(dòng)性。（7）口腔病變引起的頭痛牙痛有時(shí)可擴(kuò)及病側(cè)面部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)痛常自局部擴(kuò)及一側(cè)頭痛，咬合時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，并有局部壓痛。頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛發(fā)生頭痛的機(jī)制及其原因大致可分為3類。（1）非偏頭痛類血管性頭痛病因見前。（2）牽引性頭痛見于心功能不全、肺氣腫等，因顱內(nèi)靜脈瘀血，引起輕度腦腫脹所致。（3）神經(jīng)衰弱性頭痛（神經(jīng)衰弱綜合征）多見于慢性感染（結(jié)核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等）和內(nèi)分泌代謝疾患（甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合征等）。神經(jīng)官能癥及精神病引起的頭痛臨床上最常見

40、的頭痛原因是神經(jīng)衰弱，但必須在排除上述各種器質(zhì)性疾病并有明確的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)時(shí)，方能診斷。頭痛可能與對(duì)疼痛的耐受閾降低有關(guān)，但有患者因血管功能失調(diào)或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點(diǎn)。焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理抑郁患者也常有頭痛，抑郁癥狀反被忽略，應(yīng)高度警惕。癔病的頭痛多部位不定，性質(zhì)多變，且有其他癔病表現(xiàn)，如發(fā)病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時(shí)也可出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作，癥狀夸張，常號(hào)哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺(jué)障礙和雙側(cè)腱反射亢進(jìn)外，體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)其他異常。當(dāng)詢問(wèn)病史及查體以吸引其注意力后，頭痛可明顯減輕，暗示治療可使其迅速痊愈。重癥精神病

41、也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診頭痛的形成和傳導(dǎo)顱內(nèi)、外結(jié)構(gòu)感受疼痛刺激，由末梢感受器發(fā)出沖動(dòng)，經(jīng)過(guò)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路向中樞神經(jīng)系統(tǒng)最終向大腦皮質(zhì)傳導(dǎo)。顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段神經(jīng)傳導(dǎo)，部分由舌咽、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、第二、三頸神經(jīng)和大腦動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)。1）小腦幕以上的硬腦膜和硬膜動(dòng)脈的痛覺(jué)，由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)。其中痛覺(jué)最敏感的硬膜中動(dòng)脈分別有三叉神經(jīng)第一支和第二支分布，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理所以幕上腫瘤等占位性病變牽扯硬膜和硬膜動(dòng)脈所造成的頭痛多投射到體表前額部、顳側(cè)部及眼眶部。垂體腫瘤時(shí)，蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出現(xiàn)痛感。2）小腦幕則由三叉神

42、經(jīng)第一支發(fā)出的小腦幕神經(jīng)支配。該神經(jīng)與滑車神經(jīng)鄰近走行，在小腦幕兩層之間進(jìn)入幕中，向后走行并發(fā)出許多分支，呈扇形網(wǎng)眼狀排列，并發(fā)出小分支到橫竇、大腦鐮后部、上矢狀竇后部等處。這樣，小腦幕上面、橫竇上面和上矢狀竇后部等處的刺激就可以沿著三叉神經(jīng)第一支傳導(dǎo)，同時(shí)向眼眶、前額和顳部放散而引起該部頭痛。3）顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等處大血管起始部痛覺(jué)由三叉神經(jīng)和動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)，這些部位的痛感向眼眶周圍、前額部和顳部放散。4）從第二、三頸神經(jīng)發(fā)出的硬膜上行支，入顱后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎動(dòng)脈和硬膜后動(dòng)脈。在橋小腦角部聽神經(jīng)瘤初期，腫瘤的刺激產(chǎn)生疼痛向著第二、三頸

43、神經(jīng)支配區(qū)投射，產(chǎn)生患側(cè)枕下部局限性頭痛。5）橫竇、直竇、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理乙狀竇的痛覺(jué)由舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。綜上所述，一般規(guī)律是，幕上各顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的痛覺(jué)刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經(jīng)過(guò)頭頂和外耳孔額切面的前方，幕下各結(jié)構(gòu)的刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在額切面的后方。疼痛的評(píng)分法在白紙上畫一條粗直線，一般為10cm左右，在線的兩端分別附注字匯，一端為“無(wú)痛”，另一端為“最嚴(yán)重的劇痛”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以便表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離的長(zhǎng)度也就是疼痛的量。雖然此評(píng)分法較多地用于衡量疼痛強(qiáng)度，也可作多方位的疼痛評(píng)估。它的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單明白，易行易評(píng)。

44、由于它的比率性衡量，因此，對(duì)疼痛強(qiáng)度有量的表達(dá)。若評(píng)分為4分的話，其疼痛強(qiáng)度為2的兩倍。此法的靈敏度最高，微細(xì)的變化均可以表示出來(lái)。如圖3-1.視覺(jué)模擬評(píng)分法有多種式，長(zhǎng)度不統(tǒng)一。為了使患者易于理解，尤其在老年人中，易遇到困難，將此法稍作改進(jìn)，沿著直線，分段設(shè)置假定的描繪字，例如輕度、中度、重度等，這就改名為圖形分級(jí)評(píng)分法。這是從心理學(xué)借用來(lái)的。在20世紀(jì)的早期，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理就用此法測(cè)量那些無(wú)法測(cè)量的事物，如：性格、情緒、壓抑及睡眠等，而在此原始的度量器的兩端之間的線上刻無(wú)數(shù)的小點(diǎn)，并不是描繪字。但Hardy等建議把此直線劃分為20等分的刻度，而不用描繪字，這是根據(jù)前面談到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果而制

45、定的。但Scott及Huskisson將不同的GRS及VAS試用于患者，VAS的結(jié)果的分布不均勻，因?yàn)榛颊叱３０延浱?hào)作在有描繪字的部位。只有將描繪字分散在整條直線上時(shí)，結(jié)果的分布才相對(duì)比較均勻些。因此，采用GRS時(shí)，就失去了VAS的優(yōu)點(diǎn)，降低了靈敏度，變成了簡(jiǎn)單的描繪性的衡量了。Hiskisson建議將VAS用于評(píng)估疼痛的緩解，比用于疼痛強(qiáng)度的評(píng)估優(yōu)點(diǎn)更突出：所有患者的基線都一樣，和原來(lái)的疼痛程度無(wú)關(guān)（即治療反應(yīng)的程度不取決于原始的疼痛程度）一般沒(méi)有必要去假設(shè)衡器的不同部位的差別是相等的；患者的表達(dá)比較自然。在日常生活中，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理人們習(xí)慣地說(shuō)：“我的疼痛輕一些了”，而不會(huì)說(shuō)：“我的痛

46、現(xiàn)在是中等強(qiáng)度”。疼痛的緩解也就是初次疼痛評(píng)分中減去治療后的疼痛評(píng)分。此方法稱為疼痛緩解疼痛模擬評(píng)分法VAS.頭痛的評(píng)估途徑頭面部疼痛的評(píng)估是疼痛治療的要求，為便于選擇治療方式和了解治療的效果。由于疼痛覺(jué)是主觀的精神活動(dòng)，旁觀者無(wú)法直接察覺(jué)到，所以只能依賴間接方法的綜合分析。由于疼痛的復(fù)雜性，必須做動(dòng)態(tài)觀察和多方位疼痛評(píng)估。間接方法和多方位評(píng)估通過(guò)以下多種渠道。詳細(xì)病史詳細(xì)病史包括疼痛初次出現(xiàn)時(shí)間，整個(gè)過(guò)程的疼痛特性的變化，疼痛的部位、分布、強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間特性，持續(xù)性或周期性再現(xiàn)，每次持續(xù)時(shí)間，相關(guān)的感覺(jué)現(xiàn)象。如感覺(jué)異常、感覺(jué)障礙及麻木。伴隨癥狀如肌萎縮、消瘦、乏力、出汗、流淚、鼻塞、眼花、

47、頭暈、視力障礙、惡心嘔吐、內(nèi)臟功能障礙。激化或觸發(fā)疼痛的因素，不同體位對(duì)疼痛的影響。體力活動(dòng)、社交活動(dòng)、情緒、醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理藥物等對(duì)疼痛的影響。疼痛對(duì)睡眠、飲食、身體活動(dòng)、工作及人際關(guān)系的影響或限制。用藥史包括止痛和其他治療史。若是癌癥患者，應(yīng)知道癌腫的病理診斷、手術(shù)、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散、化療和放療的劑量和療程，ECT或MRI檢查結(jié)果等。放療導(dǎo)致神經(jīng)損傷，由于纖維化日夜加重，所產(chǎn)生的疼痛與日俱增、患者往往有自殺的意圖。頭痛引起行為舉止的改變一些行為舉止的變化雖然不是疼痛獨(dú)有的表現(xiàn)，但對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估有很大的價(jià)值。評(píng)估疼痛行為所顯示的頻率和特殊性質(zhì)，有些舉止是非常細(xì)微的，不是言辭表達(dá)的，在細(xì)心觀察

48、時(shí)才能覺(jué)察到，應(yīng)自始至終隨訪整個(gè)治療過(guò)程。疼痛引起的反應(yīng)性行為有：（1）應(yīng)答反應(yīng)也可稱為反射性疼痛行為，如驚恐、愁眉苦臉、呻吟、嘆氣等。（2）自發(fā)反應(yīng)是為了避免或減輕疼痛而產(chǎn)生的行為舉止，如跛行、撫摸疼痛部位或區(qū)域。用手護(hù)衛(wèi)身體某些部位，或?qū)⑸眢w固定于某種特定姿勢(shì)等。是一種主動(dòng)的行為。（3）功能的限制和障礙如靜止不動(dòng)、疲憊感，過(guò)多的躺臥。這是一種被動(dòng)性行為。（4）患者對(duì)服藥的態(tài)度和頻率（5）希望引起別人注意的舉動(dòng)（6）睡眠習(xí)慣的改變以上這些運(yùn)動(dòng)性行為又稱之為“顯露性疼痛行為”。根據(jù)疼痛行為進(jìn)行評(píng)分的設(shè)計(jì)，自1973年以來(lái)，已有相當(dāng)?shù)姆椒?。Richard等發(fā)展一個(gè)UAB評(píng)分法，將10個(gè)疼痛行為的

49、嚴(yán)重程度和頻率作三級(jí)評(píng)分法。這10個(gè)疼痛行為是：口述訴痛、躺臥時(shí)間、站立姿勢(shì)、非語(yǔ)言的發(fā)聲訴痛、愁眉苦臉、活動(dòng)度、身體所表示的語(yǔ)言、器械的應(yīng)用、靜止?fàn)顟B(tài)下的活動(dòng)和藥物的應(yīng)用，此法比較可靠?；蚋鶕?jù)每日站立、行走、靜坐和躺臥的小時(shí)數(shù)進(jìn)行評(píng)分。但我們也應(yīng)從社會(huì)心理學(xué)的角度去觀察疼痛行為，性別上的差異造成行為上的差別，例如疼痛行為中的服藥行為被認(rèn)為評(píng)估疼痛程度的比較可靠的信息?；颊叻幍膽B(tài)度、規(guī)律性、按時(shí)性、藥物劑量和次數(shù)、受情緒影響的程度（愉快時(shí)可以少服）。男性患者自用的藥物劑量低于實(shí)際需要量，而女性用藥量常超過(guò)實(shí)際所需的劑量。疼痛行為的表現(xiàn)受到性格的影響，性格外向的患者，其疼痛行為一般比較夸張些，

50、而性格內(nèi)向者則比較隱蔽些。同時(shí)也受到環(huán)境及以往的經(jīng)驗(yàn)的影響。影響評(píng)估疼痛行為的因素很多，屬于社會(huì)心理因素，很多作者提出了一些專門名詞。（7）“疾病的作用”這是Parson提出的，是社會(huì)動(dòng)機(jī)造成的，患者為了逃避某些社會(huì)責(zé)任而強(qiáng)調(diào)疼痛的嚴(yán)重性。而Pliowsky把此稱之為“異常的疾病行為”，因?yàn)闆](méi)有病理學(xué)基礎(chǔ)可以解釋此疼痛強(qiáng)度現(xiàn)象。在慢性疼痛患者中，此種“疾病的作用”根據(jù)不同的目的和動(dòng)機(jī)，可以區(qū)分為3種情況：初級(jí)收益：這是自身的心理機(jī)制所造成，為了減少或防衛(wèi)無(wú)法接受的感情問(wèn)題或矛盾；次級(jí)收益：是從環(huán)境或別人處得到好處；三級(jí)收益：除患者以外的人獲得收益，主要是患者家屬得到經(jīng)濟(jì)上或工作上的補(bǔ)償。以上這

51、些現(xiàn)象是自發(fā)反應(yīng)的持續(xù)和加劇，稱之為正性增強(qiáng)機(jī)遇。一旦當(dāng)這些條件從環(huán)境中消失以后，自發(fā)反應(yīng)又回歸到自然狀態(tài)。（8）應(yīng)付對(duì)策為了控制或減輕疼痛而采取的措施或?qū)Σ?。在有效的?yīng)付技巧下。疼痛行為不明顯，評(píng)估可產(chǎn)生偏差。應(yīng)付對(duì)策可分為認(rèn)知性和行為性的。1）認(rèn)知性應(yīng)付對(duì)策：分散注意力如默默演算記數(shù)或思索一歌曲；對(duì)疼痛感覺(jué)解釋為另一種感覺(jué)，如把疼痛當(dāng)作麻木來(lái)看待；自述應(yīng)付：告訴自己要勇敢、要堅(jiān)持；醫(yī)學(xué)教育I網(wǎng)搜集整理抹煞疼痛感覺(jué)：告訴自己這并不痛；祈禱和希望：祈求老天，讓疼痛不再持久下去；遭受劫難思想或反面性自述：整天煩惱關(guān)于疼痛是否有結(jié)束的時(shí)候。2）行為性應(yīng)付對(duì)策：增加活動(dòng)：積極從事某些活動(dòng)以分散注意力

52、，如參加家務(wù)勞動(dòng)；增加顯露性止痛行為，如服藥。（9）不和諧疼痛患者的癥狀和病理學(xué)情況不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為比實(shí)際疼痛更為強(qiáng)烈的疼痛，出現(xiàn)較大的體格上的障礙及功能不良，患者常有精神萎靡、抑郁。這是由于患者企圖實(shí)施應(yīng)付對(duì)策而無(wú)效，或應(yīng)付對(duì)策的實(shí)施呆板、僵硬或過(guò)分，或不堅(jiān)持，或無(wú)信心，以致不能控制疼痛或不能減輕疼痛，從而失望。（10）隱蔽性疼痛行為傳統(tǒng)意義上只是把顯露性的、有動(dòng)作的行為看作為疼痛行為。其實(shí)，隱蔽性疼痛行為，如想法、心理的感覺(jué)、意象等也是能被察覺(jué)出來(lái)的及被辨認(rèn)出來(lái)的刺激物、自發(fā)反應(yīng)、增強(qiáng)物，以致使疼痛行為的不良適應(yīng)持續(xù)下去。（11）詐病在沒(méi)有疾病的情況下，有意裝成病痛的模樣，例如：患者對(duì)藥物有

53、依賴性或成癮性，這類患者為了獲得所求的藥物，不擇手段地設(shè)法欺騙醫(yī)務(wù)人員。（12）裝腔作勢(shì)、矯揉造作的不健全性格由于社會(huì)關(guān)系的不好而造成性格上不健全，以致在疼痛行為上的表現(xiàn)也與眾不同。（13）轉(zhuǎn)化性癔病表現(xiàn)為精神過(guò)度緊張，故而夸張了疼痛行為的表現(xiàn)。精神心理因素和性格上的異常均可以影響疼痛行為的評(píng)估。心理學(xué)家可以通過(guò)一些調(diào)查和面談而證實(shí)。有關(guān)心理因素的調(diào)查的設(shè)計(jì)有許多，例如：明尼蘇達(dá)多相性格目錄，貝克情緒壓抑目錄，漢密爾頓抑郁評(píng)級(jí)法，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)心理不健全的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)等?；颊邔?duì)疼痛體驗(yàn)和自報(bào)這又稱為主觀的自報(bào)，依靠患者自己對(duì)疼痛體驗(yàn)的描述，但對(duì)疼痛程度和性質(zhì)的評(píng)估，不可避免地帶有偏見性，因?yàn)?/p>

54、患者的內(nèi)省和表達(dá)方式上存在著個(gè)體差異，特別是那些因劇烈疼痛而喪失正常功能的患者，對(duì)疼痛產(chǎn)生錯(cuò)誤的概念及產(chǎn)生功能障礙性認(rèn)知或虛假的認(rèn)知。認(rèn)知包括信念、態(tài)度和期望。為了避免這種偏見性，就有必要建立一套固定標(biāo)準(zhǔn)的信息交流系統(tǒng)，使對(duì)疼痛的描述和解釋達(dá)到高度的統(tǒng)一性、一貫性和可靠性。由于疼痛是一種復(fù)雜的知覺(jué)或內(nèi)活動(dòng)現(xiàn)象，所以多方位調(diào)查的最低要求是對(duì)疼痛強(qiáng)度、疼痛緩解、情緒或情感及意向等作分別測(cè)定。疼痛體驗(yàn)和自報(bào)方式有兩類：描述法和交叉匹配法。（1）描述法這是一種直接而簡(jiǎn)單的方法，選擇一些描繪不同的疼痛強(qiáng)度和情緒的字匯，將字匯分級(jí)表示疼痛的嚴(yán)重程度和情緒狀態(tài)。有些字匯之間的差別非常細(xì)微、患者難，于辨別。1

55、）疼痛強(qiáng)度從輕到嚴(yán)重的描繪：剛能覺(jué)察到的；非常弱的；弱的；輕微的；中等的；強(qiáng)的；強(qiáng)烈的；嚴(yán)重的；非常強(qiáng)的；劇烈疼痛的。2）不愉快的描繪：受得了的；令人分心的；忍得了的；不舒適的；討厭的；苦惱的；可憐的；可畏的；受不了的；痛苦的。（2）交叉匹配法用另一種方式來(lái)類比疼痛的程度，例如：吩咐患者進(jìn)行擠壓皮囊，以皮囊內(nèi)壓力來(lái)表示疼痛程度，以后談到的視覺(jué)模擬評(píng)分法也屬于交叉匹配法。Hardy等曾建議病理性疼痛用“多爾”來(lái)測(cè)定，作為痛單位，即用熱刺激引起實(shí)驗(yàn)性疼痛的強(qiáng)度和病理性疼痛相匹配。Kast用一機(jī)器夾在指尖上，患者自己加壓，或用止血帶加壓等實(shí)驗(yàn)性疼痛作為測(cè)定“多爾”的方法。根據(jù)Hardy的實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，

56、從第一個(gè)微小痛感覺(jué)至不能忍受的痛感覺(jué)，可以有23個(gè)被人察覺(jué)出來(lái)的級(jí)別。疼痛的度量衡的方式有4種：列名稱法（每個(gè)名稱賦予數(shù)值）；次序法；間距法；比率法。這些方法均可以通過(guò)詳細(xì)說(shuō)明數(shù)學(xué)的轉(zhuǎn)化變換而得到衡量疼痛程度的具體數(shù)值。疼痛測(cè)試方法有三大類：口述描繪評(píng)級(jí)法：這是最為原始的方法，包括36個(gè)級(jí)別的描繪詞，在次序的衡量上給予數(shù)量化；視覺(jué)模擬評(píng)分法：此方法有多種不同式樣的設(shè)計(jì)，也是最為簡(jiǎn)便的方法，屬于交叉匹配法和以間距法衡量疼痛強(qiáng)度；調(diào)查表法，或稱問(wèn)卷法、目錄法。這個(gè)方面的設(shè)計(jì)很多，有綜合性的或通用性的，有專用性的。通用性的可應(yīng)用于各種不同疾病的疼痛，如麥克蓋爾疼痛綜合調(diào)查表，西海文一耶魯多方位疼痛目

57、錄法，威斯康辛疼痛簡(jiǎn)明目錄法，疼痛評(píng)估記憶卡，范特疼痛治療目錄，情緒狀態(tài)描繪法等；專用性調(diào)查表是專為某一種疾病或某種特殊情況制定的，如背痛功能障礙調(diào)查表、膝關(guān)節(jié)痛調(diào)查表、肩關(guān)節(jié)痛調(diào)查表，兒童疼痛調(diào)查表等。生理生化參數(shù)臨床上很少有人采用生理生化參數(shù)作為評(píng)估疼痛程度的手段，但是疼痛引起的生理生化的變化是肯定的，例如：慢性疼痛患者的皮質(zhì)類固醇升高，血漿a1-酸性糖蛋白升高，血膽固醇和卩-脂蛋白降低，血漿及腦脊液中的卩-內(nèi)啡肽降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾在28名癌痛患者中測(cè)血漿卩-內(nèi)啡肽含量，如疼痛程度越嚴(yán)重，其含量越低，經(jīng)過(guò)治療，疼痛減輕，血漿卩-內(nèi)啡肽有所升高。急性疼痛時(shí)，卩-內(nèi)啡肽升高。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者疼

58、痛緩解時(shí)，尿兒茶酚胺減少。因而，生化參數(shù)的參考價(jià)值仍需深入研究。由于肌收縮引起的頭痛，曾做肌電圖檢查，但是頭痛與肌電圖之間的符合性差。在反射性交感性痛性營(yíng)養(yǎng)障礙患者中，皮膚電位及肌電波的振幅明顯的低于正常人的波形，而且不規(guī)則，但這些表現(xiàn)與疼痛之間的關(guān)系有待研究。副癌綜合征在臨床上，凡癌癥患者，疼痛是非常強(qiáng)烈的。此綜合征是因癌癥引起、促進(jìn)并同時(shí)存在的疼痛性疾病，但是又不直接和惡性組織病灶相關(guān)。疼痛的強(qiáng)度無(wú)法用惡性腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移范圍和部位等來(lái)解釋。甚至經(jīng)過(guò)放療和化療后，腫瘤縮小，而疼痛反而加劇。而且疼痛部位與腫瘤部位毫無(wú)關(guān)系。此綜合征可出現(xiàn)在支氣管癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肝細(xì)

59、胞癌及惡性淋巴瘤。表現(xiàn)為皮肌炎、肌病、多發(fā)性肌炎和肌硬結(jié)引起的肌痛；醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性肌痛性風(fēng)濕病引起的肌肉和關(guān)節(jié)痛；肥大性骨關(guān)節(jié)病引起的骨痛；血液高凝性病引起的栓塞、血栓形成及血栓靜脈炎引起的疼痛。晚期癌癥患者常由于全身衰弱而易感染，如褥瘡、口咽部念珠菌病及帶狀皰疹等，均異常疼痛；類癌釋放血清素及其代謝產(chǎn)物引起的關(guān)節(jié)痛；服用酒精后由于其血管活性作用而引發(fā)腫瘤疼痛；這些情況均被包羅在此綜合征范圍內(nèi)。腹痛：?jiǎn)栐\要點(diǎn)重點(diǎn)掌握急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì)性病變引起，也可來(lái)自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因?yàn)?/p>

60、存在起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來(lái)困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢查還沒(méi)做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨的首要問(wèn)題。腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說(shuō)問(wèn)診是接診急性腹痛患者過(guò)程中主要的診查方式。要想在最短的時(shí)間內(nèi)問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。什么樣的問(wèn)診方法才算合理呢？1.首先問(wèn)診要程序化。也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問(wèn)煩了，