心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件

1、心臟病病人施行非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與對(duì)策心臟病病人施行非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與對(duì)策心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件前 言心臟病人行心臟手術(shù)后情況可改善心臟病人行非心臟手術(shù)后情況可惡化麻醉管理難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉醫(yī)師壓力大前 言心臟病人行心臟手術(shù)后情況可改善常見(jiàn)的心臟病種類先天性心臟病后天性心臟病其它常見(jiàn)的心臟病種類先天性心臟病心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件先天性心臟病的分類 發(fā)紺型 非發(fā)紺

2、型 法洛四聯(lián)征 心房間隔缺損 肺動(dòng)脈瓣狹窄 心室間隔缺損 法洛三聯(lián)征 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 完全型肺靜脈畸形引流 主動(dòng)脈縮窄 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 心內(nèi)膜墊缺損 三尖瓣閉鎖 主動(dòng)脈瓣狹窄先天性心臟病的分類 發(fā)紺型 常見(jiàn)心臟病種類 后天性心臟病縮窄性心包炎冠心病心臟瓣膜病心臟腫瘤動(dòng)脈瘤常見(jiàn)心臟病種類 后天性心臟病常見(jiàn)心臟病種類 其它類心臟病心瓣膜替換術(shù)后PTCA術(shù)后CABG術(shù)后先心病手術(shù)治療后常見(jiàn)心臟病種類 其它類心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)種類 不良事件率高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 急診大手術(shù) 5% 主動(dòng)脈及大血管 外周血管 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)ACC/AHA Guideline Update for P

3、erioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

4、分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)種類 不良事件率中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 頭頸部手術(shù) 5% 胸、腹腔手術(shù) 矯形手術(shù) 前列腺手術(shù)ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Co

5、mmittee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)種類 不良事件率低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù) 1% 表淺手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 乳腺手術(shù)ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA

6、 Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與心臟不良事件 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)心臟病變的性質(zhì)、程度、功能圍術(shù)期的處理手術(shù)者的技術(shù)水平麻醉者經(jīng)驗(yàn)術(shù)中監(jiān)測(cè)條件術(shù)中所需藥物手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)心臟病變的性質(zhì)、程度、

7、功能冠心病心絞痛四型：穩(wěn)定型、變異型、不穩(wěn)定型、無(wú)癥狀型四級(jí)：級(jí)劇烈活動(dòng)，勞累時(shí)出現(xiàn)癥狀 級(jí)一般活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀 級(jí)日常體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 級(jí)輕微活動(dòng)或靜止時(shí)即出現(xiàn)癥狀 冠心病心絞痛冠心病心功能 心功能不全坐輪椅或平車入病房，下肢 水腫 心力衰竭較大面積心梗后 EF45%冠心病心功能冠心病ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改變、心律失常、傳導(dǎo)異常冠心病ECG冠心病心導(dǎo)管檢查與造影 LV造影可了解LVEF，CA造影了解病變支數(shù)和程度。64排CT冠心病心導(dǎo)管檢查與造影冠心病其它 周圍血管病變、糖尿病、高血壓冠心病其它心瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣病變 狹窄、關(guān)閉不全 C/T、有無(wú)肺高壓、心律

8、失常心瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣病變對(duì) 策麻醉方法的選擇 應(yīng)根據(jù)不同病種 病人不同身體狀況 不同手術(shù)方式 局部麻醉、神經(jīng)阻滯、全身麻醉對(duì) 策麻醉方法的選擇心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策醫(yī)學(xué)課件術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：ECG（心率、心律、ST段改變） 無(wú)創(chuàng)性血壓、SPO2、R、經(jīng)食管超 聲心動(dòng)圖術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：ECG（心率、心律、ST段改變） 術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：橈動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓、中心靜脈穿刺測(cè)壓、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：橈動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓、中心靜脈穿刺測(cè)壓、血術(shù)前評(píng)估和藥物準(zhǔn)備按病種、病情，麻醉前準(zhǔn)備好各種治療藥，急救藥.術(shù)前評(píng)估和

9、藥物準(zhǔn)備按病種、病情，麻醉前準(zhǔn)備好各種治療藥，急救維持正常體溫由于體腔臟器暴露，大量液體的輸注，使熱量散失維持正常體溫由于體腔臟器暴露，大量液體的輸注，使熱量散失合并CAD病人施行非心臟手術(shù)麻醉基本要求：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 保障心肌氧供和氧耗平衡處理： 常規(guī)大劑量術(shù)前藥 入OR后持續(xù)吸氧 嚴(yán)格全方位監(jiān)測(cè) 麻醉方法靈活選擇 NTG常規(guī)應(yīng)用 -受體阻滯劑按需提供合并CAD病人施行非心臟手術(shù)麻醉基本要求：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 CABG或PTCA術(shù)后及可疑CAD病人按CAD病人治療處理：入OR后持續(xù)吸氧；嚴(yán)格全方位監(jiān)測(cè)；應(yīng)用NTG治療；必要時(shí)-受體阻滯劑治療 CABG或PTCA術(shù)后及可疑CAD病人按CAD病

10、人治療-受體阻滯劑的生理作用抗心肌缺血抗高血壓作用抗心律失常治療心室流出道梗阻、門(mén)脈高壓心衰 ACC/AHA 2019 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy-受體阻滯劑的生理作用抗心肌缺血艾司洛爾作用特點(diǎn)高選擇性1受體阻滯顯效迅速，超短效彌補(bǔ)了長(zhǎng)時(shí)效非選擇性1受體阻滯不足 ACC/AHA 2019 Guideline Update on Perioperativ

11、e Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy艾司洛爾作用特點(diǎn)高選擇性1受體阻滯艾司洛爾作用特點(diǎn)作用溫和阻滯作用僅為普耐洛爾的1/10易控制通過(guò)調(diào)整維持量的大小控制其作用的強(qiáng)弱安全性高一旦出現(xiàn)副作用，減量或停藥后作用迅速消失無(wú)蓄積滴注24h，88%經(jīng)腎排出，原形80次/分避免體循環(huán)血管阻力過(guò)高避免用對(duì)心肌抑制的藥物主動(dòng)脈關(guān)閉不全病人維持稍快心率，80次/分先天性心臟病病人的麻醉處理對(duì)無(wú)肺動(dòng)脈高壓或心衰的病人處理上特殊對(duì)右向左分流發(fā)紺型

12、心臟病病人關(guān)鍵是維持好肺體循環(huán)阻力平衡，避免右向左分流惡化先天性心臟病病人的麻醉處理對(duì)無(wú)肺動(dòng)脈高壓或心衰的病人處理上特合并肺動(dòng)脈高壓病人的處理原則：維持較高動(dòng)脈壓，降低肺動(dòng)脈壓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，降低肺血管反應(yīng)吸氧或機(jī)械通氣靜脈用藥 PGE1、 NTG吸入NO 合并肺動(dòng)脈高壓病人的處理原則：維持較高動(dòng)脈壓，降低肺動(dòng)脈壓心力衰竭病人的處理重點(diǎn)：用合適的麻醉藥物和技術(shù)，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精確 調(diào)整出入量，盡可能維持平衡。處理：控制液體入量和速度 利尿藥和血管擴(kuò)張藥 正性肌力藥米力農(nóng)較理想 應(yīng)用洋地黃西地蘭心力衰竭病人的處理重點(diǎn)：用合適的麻醉藥物和技術(shù)，既可提供術(shù)后處理 術(shù)后疼痛治療減輕

13、病人痛苦降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)避免出現(xiàn)不良事件術(shù)后處理 術(shù)后疼痛治療術(shù)后處理術(shù)后增加氧供，術(shù)后吸氧至72h，以增加氧供術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗心肌缺血的藥物術(shù)后處理術(shù)中異常情況的處理 心動(dòng)過(guò)緩，心率60次/分阿托品0.20.5mg/次 iv異丙腎上腺素510g/次 iv起搏器起搏術(shù)中異常情況的處理 心動(dòng)過(guò)緩，心率100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛爾0.51.0mg/次 iv心動(dòng)過(guò)速 竇性過(guò)速，心率100次/分室上性心動(dòng)過(guò)速苯腎上腺素2030g/次 iv甲氧胺510mg/次 iv新斯的明0.51.0mg/次 iv室上性心動(dòng)過(guò)速苯腎上腺素2030g/次 iv高血壓加深麻醉烏拉地爾12.525mg/次 iv硝酸甘油0

14、.20.5mg/次 iv硝酸甘油0.55g/kg/min硝普鈉0.52g/kg/min高血壓加深麻醉低血壓減淺麻醉多巴胺0.51.0mg/次 iv伴心率快時(shí)，苯腎2050g/次 iv 低血壓減淺麻醉ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min吸純氧消除疼痛艾絡(luò)0.5mg/kg/次 iv ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min房性早搏有條件查電解質(zhì)酌情調(diào)節(jié)電解質(zhì)糾正酸血癥房性早搏有條件查電解質(zhì)室性早搏利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持續(xù)靜注胺碘酮 負(fù)荷劑量：5mg/kg，在20分內(nèi)滴完，24h內(nèi)可重復(fù)23次 維持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv室性早搏利多卡因0

15、.51.0mg/kg/次 iv，酌情持病例介紹病例1： 男性，76歲，以膽石癥收入院，擬行膽囊摘除術(shù)。病人曾有左肩背部短陣疼痛史，ECG示左束支傳導(dǎo)阻滯，血壓90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行開(kāi)腹膽囊摘除術(shù)，術(shù)中血壓尚平穩(wěn)。縫合皮下組織時(shí)術(shù)者發(fā)現(xiàn)血顏色黑暗，抬頭觀看心電圖波消失。立即呼叫旁人，大家馬上進(jìn)行CPR。CPR堅(jiān)持2小時(shí)，搶救未獲成功。 尸檢報(bào)告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。病例介紹病例1：病例1教訓(xùn)：術(shù)前檢查不夠 術(shù)前準(zhǔn)備不充分麻醉教訓(xùn)：估計(jì)不足 缺有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 缺乏藥品對(duì)癥治療 病例1病例介紹病例2：患者女性，76歲，心前區(qū)間斷性疼痛15余年，經(jīng)冠造證實(shí)左前降支、右冠、

16、對(duì)角支閉塞，回旋支開(kāi)口處一斑塊。造影后10天由于跌倒致右股骨頸骨折。于2019.9.10在全麻下施行右股骨頭替換術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，術(shù)畢在OR拔除氣管導(dǎo)管，送SICU治療2天，術(shù)后2周出院。病例介紹病例2：患者女性，76歲，心前區(qū)間斷性疼痛15余年，病例2經(jīng)驗(yàn)： 1、持續(xù)大量給氧（增加氧供） 2、無(wú)創(chuàng)加有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 3、藥物治療（硝酸甘油、艾司絡(luò)爾）降低氧耗、增加血供 4、術(shù)后疼痛治療病例2病例介紹病例3：患者男性，94歲，右股骨頸骨折，患者有高血壓史40年，曾有心絞痛史。ECG：有Q波，超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能檢查：雙肺功能顯著減退。病例介紹病例3：患者

17、男性，94歲，右股骨頸骨折，患者有高血壓病例3：2019.7.16在連硬外麻醉下施行右股骨頭替換術(shù)，從L23穿刺置管，向頭，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺橈動(dòng)脈測(cè)血壓，并穿頸內(nèi)靜脈，術(shù)中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血壓由160mmHg（收）降至100mmHg，每次靜注麻黃素15mg血壓回升到原來(lái)水平。病例3：病例3：術(shù)中治療： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)（補(bǔ)充鉀、鎂） 手術(shù)1h20min，術(shù)畢送SICU繼續(xù)用以上藥物治療，并用止痛泵。3周后出院。病例3：病例介紹病例4 患者男，45歲，體重53kg，干部。發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤半年，右腎上腺腫物1個(gè)月，血壓波動(dòng)劇烈，血中兒茶酚胺含量高，尿中香草扁桃體酸濃度增高。曾有高血壓史15年。病例介紹病例4麻醉處理術(shù)前頭晚口服