醫(yī)療核心制度培訓(xùn)1

1、醫(yī)療核心制度培訓(xùn) - 糾紛案例解說-縣人民醫(yī)院醫(yī)教科十六項(xiàng)核心制度1 首診負(fù)責(zé)制2 三級(jí)醫(yī)師查房制度3 分級(jí)護(hù)理制度4 疑難、危重病例會(huì)診討論制度5 死亡病例討論制度6 危重病人搶救制度7 會(huì)診制度8 手術(shù)分級(jí)管理制度9 術(shù)前討論制度10 查對(duì)制度11 病歷書寫規(guī)范與管理制度12 醫(yī)師值班及交接班制度13 手術(shù)安全核查制度14臨床用血管理制度15新技術(shù)準(zhǔn)入制度16醫(yī)患溝通制度（知情同意）一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。2、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)完成病歷記錄和體檢，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，并請(qǐng)?？茣?huì)診，必要時(shí)

2、報(bào)告門診部、醫(yī)教科組織疑難病會(huì)診，病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，任何科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。3、門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情需轉(zhuǎn)院治療，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，并報(bào)告門、急診主任，危重病人報(bào)告醫(yī)教科，同意方可轉(zhuǎn)院。門診醫(yī)生一般看普通病人，危急重病人在急診科或住院部就診。4、急診患者經(jīng)掛號(hào)后到相關(guān)診室就診（危重或特殊患者應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào)）。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者基本情況和生命體征進(jìn)行檢查，對(duì)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。 總之，醫(yī)院應(yīng)以患者

3、為中心，將患者安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益危重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉！首診負(fù)責(zé)制度例一 男，59歲。因癌住院行切除術(shù)，出院后10天因傷口疼痛三次來院找當(dāng)時(shí)手術(shù)醫(yī)師復(fù)診，后大量出血再次住院，次日病情加重 首診負(fù)責(zé)制度 對(duì)患有復(fù)雜、疑難疾病的患者，首診醫(yī)師處理若有困難，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。 外傷、搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入ICU或他科治療，其首次病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成首診負(fù)責(zé)制度例2 患兒張.，3歲，因眉弓處被玻璃劃傷，在急診科就診，醫(yī)生一看是娃兒，便把病人指往外一科，外一科一看在眉弓處便把病人指往五官科，病人走到五

4、官科發(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在給其他病人處理，產(chǎn)生投訴。首診負(fù)責(zé)制：對(duì)于本人不能處理的病人，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，是醫(yī)生請(qǐng)而非病人去，因此急診科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人情況分診給相關(guān)科室，并與相關(guān)科室銜接，不能叫病人在醫(yī)院內(nèi)無目的亂串。首診負(fù)責(zé)制度例3. 患者黃某某于2012年1月15日摔傷，于晚10時(shí)左右到醫(yī)院就診。急診接診醫(yī)師為患者進(jìn)行DR檢查后，診斷為克雷骨折，將其轉(zhuǎn)入外一科。骨科醫(yī)生A為患者行手法復(fù)位，術(shù)后1月16日拍片復(fù)查，骨折端段復(fù)位滿意，故未要求患者住院，同時(shí)告知患者應(yīng)于57天后復(fù)查。但是患者直到半個(gè)月后才來院復(fù)查，當(dāng)時(shí)A醫(yī)生不在，患者未就診便離開醫(yī)院。后再次來院時(shí)， A醫(yī)生還是不在，從其他醫(yī)生處要A醫(yī)生

5、的電話號(hào)碼與其聯(lián)系，A醫(yī)生告知先休息，建議過2天再來。首診負(fù)責(zé)制度直至2012年2月6日患者黃某某才進(jìn)行了術(shù)后第一次復(fù)查，但是拍片顯示骨折處移位，A醫(yī)生給予相應(yīng)處置后回家休養(yǎng)。但是黃某某給予相應(yīng)處置后回家休養(yǎng)。但是黃某某在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出現(xiàn)障礙，先后到幾家醫(yī)院就診，復(fù)查怕片發(fā)現(xiàn)移位現(xiàn)象更嚴(yán)重，患者對(duì)A醫(yī)生給予的治療效果不滿意，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。首診負(fù)責(zé)制目的是患者在首次就診中接診病人能夠得到及時(shí)治療，而不是以后一直就找他。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)當(dāng)具有“相互補(bǔ)位”意識(shí)，應(yīng)當(dāng)相互補(bǔ)臺(tái)，而不能互相拆臺(tái)。雖然本案中的患者未能遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查，本身具有一定的過失，但是畢竟患者還是來醫(yī)院復(fù)查了，卻一再因未能找到

6、首診、手術(shù)醫(yī)師而繼續(xù)耽誤病情。骨科醫(yī)生不只A醫(yī)生一人，其他醫(yī)生完全有能力，有責(zé)任為患者進(jìn)行必要的檢查。多一點(diǎn)積極主動(dòng)，就可以避免很多不必要的麻煩。首診負(fù)責(zé)制度例5、王先生因?yàn)楣ぷ髅?，自己在網(wǎng)上看了一些相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為該到醫(yī)院進(jìn)行血糖檢查。王先生直接到檢驗(yàn)科給開了化驗(yàn)單，進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)血糖9mmol/L.便自行到個(gè)體藥店用了降血糖的藥，當(dāng)晚出現(xiàn)低血糖昏迷。次日家屬便找醫(yī)院論理。說檢驗(yàn)科醫(yī)生沒有告訴他進(jìn)一步診治。 首診負(fù)責(zé)制要求首診醫(yī)師完成對(duì)病人就診過程管理，根據(jù)醫(yī)院行為講檢驗(yàn)技師無權(quán)開具檢驗(yàn)單，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單的權(quán)限，醫(yī)生開具檢驗(yàn)單會(huì)結(jié)合臨床病史、體征等綜合分析的結(jié)果，給病人明確診

7、斷及治療。在本案中檢驗(yàn)技師作為首診醫(yī)師，應(yīng)該告知患者請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)一步診治。原則上各種輔助檢查有臨床醫(yī)生開具各種檢查申請(qǐng)單。三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房具體內(nèi)容分：查房頻次及時(shí)限;查房基本規(guī)范 ;查房?jī)?nèi)容要求。 醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。在病歷記錄中必須反應(yīng)出三級(jí)醫(yī)師查房的記錄。要求主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容不能雷同，查的側(cè)重點(diǎn)不一。三級(jí)醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，

8、實(shí)行早晚查房。這個(gè)核心制度你做到了嗎?你記錄了嗎？三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。三級(jí)醫(yī)師查房制度 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。對(duì)于確實(shí)不能診治，可以匯報(bào)醫(yī)教科請(qǐng)組織全院會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。三級(jí)醫(yī)師查房制度查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化

9、驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。三級(jí)醫(yī)師查房制度查房?jī)?nèi)容： 1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。三級(jí)醫(yī)師查房制度2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等

10、的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療果。三級(jí)醫(yī)師查房制度3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三級(jí)醫(yī)師查房制度例1、男，52歲。因*腫瘤、*積水住院。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后第9天病情突然變化。 三級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，并采取相應(yīng)醫(yī)療措施，主治醫(yī)師參加本組危重病人搶救和會(huì)診，對(duì)疑難、急危重癥病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。危重病人隨請(qǐng)隨查。三級(jí)醫(yī)師查房制度例2：王.

11、，男，20歲，因發(fā)熱（T39）、頭暈、咳嗽2天于2012年6月28日8:39入院，入院查WBC11.9，L7.9，GRAN85.6，小便中葡萄糖2+，血生化等K2.88，血糖9.44，20:00病人仍不斷嘔吐，21:30心肺驟停搶救無效死亡，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛?；颊唛T診治療無好轉(zhuǎn)仍不斷嘔吐，醫(yī)囑上看是二級(jí)護(hù)理，檢查結(jié)果出來也沒進(jìn)行相關(guān)護(hù)理級(jí)別變化及醫(yī)囑處理，當(dāng)發(fā)生病情變化時(shí)出現(xiàn)死亡惡性結(jié)果必有糾紛。若此病人入院告知病情較為危重，并進(jìn)行相應(yīng)的合理的診療義務(wù)也許是另外一個(gè)結(jié)果。特別是危重患者隨時(shí)觀察病情，當(dāng)涉及自己專業(yè)或知識(shí)不能進(jìn)行處理時(shí)，理應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診以轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，自己不能硬撐！危險(xiǎn)信號(hào)美國(guó)醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)編應(yīng)急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)臨床指南，在如下生命體征變化時(shí)，建議值班醫(yī)務(wù)人員及時(shí)告病危且科主任必須迅速到現(xiàn)場(chǎng)參加搶救心率40次/分或者130次/分收縮壓90mmHg呼吸頻率8次/分或28次/分吸氧時(shí)氧飽和度90%急性意識(shí)改變尿量500mL/24h分級(jí)護(hù)理制度一、特級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；2、各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護(hù)理要求：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；

13、實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。分級(jí)護(hù)理制度二、一級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）護(hù)理要求：1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到

14、位。5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。分級(jí)護(hù)理制度三、二級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。（二）護(hù)理要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。分級(jí)護(hù)理制度四、三級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。（二）護(hù)理要求：1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行

15、自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。疑難、危重病例討論制度 （ 一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。1、各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。2、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)教科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)

16、診。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院業(yè)務(wù)二線匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。 疑難、危重病例討論制度（二）、對(duì)危重患者1、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。2、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。3、對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。疑難、危重病例討論制度 （三）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括

17、：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難、危重病例討論制度例1 女，45歲。因*積水、*狹窄住院，行*手術(shù)，術(shù)后肝功異常，發(fā)熱，抗感染后病情穩(wěn)定出院。出院5天后再入院 疑難病例討論制度：患者入院7到10天未能確診或療效不確切的，必須組織疑難病例討論；討論記錄包括診斷意見、治療方案、療效分析及預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容疑難、危重病例討論制度例2、患者A因發(fā)熱就診，入院經(jīng)相關(guān)檢查及對(duì)癥等治療一周，患者仍舊間歇性發(fā)熱，不見好轉(zhuǎn)，要求外出進(jìn)一步診治，結(jié)果外出診斷為：瘧疾患者發(fā)熱治療診斷不明顯，應(yīng)該組織疑難病例討論，仔細(xì)追問

18、病史，集體智慧考慮某種疾病進(jìn)行進(jìn)一步明確。當(dāng)前部分疾病臨床少見，但在以前常見，人類疾病譜也在不斷地變化，因此，多一個(gè)人多一條思路，也許是保證醫(yī)療安全的法寶。疑難、危重病例討論制度例3、黃先生，因突發(fā)鼻出血，后隨之尿道、便血，出現(xiàn)休克癥狀，轉(zhuǎn)至ICU搶救。病人最后經(jīng)會(huì)診討論考慮鼠藥中毒。體會(huì)：死亡病例討論制度（一）、 患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。（二）、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。（三）、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)

19、職稱。（四）、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。（五）、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（六）、死亡病例討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入病歷。急危重病人搶救及報(bào)告制度（一）、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、主任或副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。（二）、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握

20、各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。（三）、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。（四）、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)教科（節(jié)假日向院業(yè)務(wù)二線）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。急危重病人搶救及報(bào)告制度五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得

21、下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。六、各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。七、及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。八、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。急危重病人搶救及報(bào)告制度例 因“腹痛10小時(shí)、孕35周”急診入院，診斷*酸中毒后轉(zhuǎn)科，床邊B超示宮內(nèi)胎兒死亡，36小時(shí)后患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停 危重病人搶救制度 ；充分評(píng)估患者病情，搶救工作應(yīng)充分尊重患者及家屬的知情同意權(quán)和選擇權(quán)： 科室

22、應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。給氧、建立靜脈通道、測(cè)血壓、聽心臟、化驗(yàn)等都是搶救措施，不是說心肺復(fù)蘇就叫搶救，只要病人看到你在不停地忙，他認(rèn)為你在搶救，所以對(duì)于危重病人我們必須行動(dòng)起來，有條不亂進(jìn)行！搶救記錄有其他專業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員參加搶救時(shí)，應(yīng)加以注明職稱或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注明搶救起始、終止的時(shí)間記錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)記，但應(yīng)注明。記錄上我們必須以時(shí)間過程為主線，以時(shí)間節(jié)點(diǎn)描述過程措施，不能前后矛盾，要求搶救思路清晰，邏輯性強(qiáng)，過程完整，一定要注明有某某執(zhí)業(yè)醫(yī)師宣布死亡，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不得宣布死亡。病危通知書目前

23、診斷病情危重情況患方簽名患方一份 ，病歷中一份注明“以上病情患者親屬已知情，并向其家屬轉(zhuǎn)達(dá)”一定要及時(shí)下達(dá)，絕不能拖延時(shí)間，讓患方有接受的預(yù)期。這是法定程序。當(dāng)患者被宣布死亡，醫(yī)生必須及時(shí)下達(dá)死亡通知書。醫(yī)生的注意義務(wù)就是法律法規(guī)要求我們做的我們必須做，沒有做到那就是醫(yī)生沒有盡到合理的注意義務(wù)。會(huì)診制度 （ 一）、醫(yī)療會(huì)診包括： 急診會(huì)診、 科內(nèi)會(huì)診、 科間會(huì)診、 全院會(huì)診、 院外會(huì)診等。 會(huì)診制度 （二）、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。會(huì)診制度（三）、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人

24、員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會(huì)診制度（四）、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。會(huì)診制度（五）、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者

25、、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)教科同意并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)教科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)教科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。會(huì)診制度應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。會(huì)診制度六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本

26、院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診制度例1、患者歐.,女，35歲，因“右下腹疼痛1天”而入住外科，急診醫(yī)生診斷“闌尾炎？”，入院診斷為“急性闌尾炎”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)“腹腔積血400ml,右側(cè)卵巢破裂，約3cm裂口活動(dòng)性出血，右側(cè)輸卵管和左側(cè)卵巢及輸卵管正常。”未提及闌尾有無病變。分析：會(huì)診制度例2、患者羅.,男，49歲，因：“從高處摔下，傷及全身多處1小時(shí)”于2012-7-29 10:00入院?；颊哂?小時(shí)前在工地上做工時(shí)不慎從高處摔下，約4米高度，傷及右面部、胸腹部及四肢，傷后覺全身多處疼痛，全身多處廣泛挫傷，伴滲血；無惡心、嘔吐及昏迷；

27、四肢能活動(dòng)；在外未作特殊處理，急診入住外科。查體：生命征平穩(wěn)，一般情況可，心、肺、腹無明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；右面部、鼻梁及唇見多處皮膚挫傷，伴滲血；右肩部、上臂及前臂見廣泛皮膚挫傷，伴滲血；右胸壁及右上腹部見廣泛皮膚挫傷，伴滲血，胸廓擠壓試驗(yàn)（-）；左手掌及左內(nèi)踝見多處皮膚挫傷，伴滲血。輔助檢查：頭顱及上腹部CT示：腹內(nèi)未見出血影像；右肋骨欠連續(xù)；腰2椎體左橫突旁骨折不排除；右肩部DR片：無骨折影像。初步診斷：1.全身多處軟組織挫傷2.全身多處軟組織損傷3.肋骨骨折待排4.腰2左橫突骨折待排；會(huì)診制度尸檢病理診斷：1、脾破裂伴腹腔內(nèi)大量出血；2、全身多處軟組織挫傷：頭皮、胸壁、縱膈、腎周血腫；3、急性

28、肺水腫；4、結(jié)節(jié)性肝硬化；5、右第3肋骨骨折；6、全腦輕度水腫。死亡原因：死者因全身多處軟組織挫傷及右第3肋骨骨折、縱膈血腫等引起創(chuàng)傷性休克，加之外傷致遲發(fā)性脾臟破裂、急性大失血（約3500ml)性休克，而死于休克。會(huì)診制度司法鑒定意見：1、高墜落傷急診入院后，醫(yī)方未盡到全面具有針對(duì)性檢查（輔查），跟蹤檢查及詳細(xì)觀察，監(jiān)護(hù)職責(zé)，導(dǎo)致對(duì)患者脾挫裂傷（脾包膜下血腫）在病程中漏診，失去了破腹探查（脾切除）阻斷出血源，挽救患者失血性休克死亡的最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)方存在一定的過失。2、脾挫裂傷（脾包膜下血腫）演變?yōu)檠舆t性脾破裂大失血，病程短，病情變化快，從時(shí)間上給搶救（手術(shù)）亦存在不利因素。會(huì)診制度思考：1、患

29、者該不該死，該死死在何時(shí)、何地、何種社會(huì)背景？； 2、醫(yī)務(wù)人員有哪些缺陷： 3、我們應(yīng)該吸取得教訓(xùn)： 4、醫(yī)療損害答辯要點(diǎn)：（1）合理診療義務(wù) 法律法規(guī)要求我們做的就是義務(wù)（2）合理告知義務(wù)（知情同意權(quán)） 手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求，制定本制度。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜

30、、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工

31、作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術(shù)分級(jí)管理制度三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)

32、，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。手術(shù)分級(jí)管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同

33、級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)

34、別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生以經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。手術(shù)分級(jí)管理制度（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲

35、以上的高齡病人的手術(shù)。4、器官摘除手術(shù)。5、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。6、已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。7、在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。8、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號(hào)令醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行）。9、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)教科備案，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。手術(shù)分級(jí)管理制度（七）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持

36、的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。六、行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)教科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。術(shù)前病例討論制度（一）、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)

37、師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，重點(diǎn)是對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。（二）、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。（三）、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。（四）、各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。（五）、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。（六）、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)

38、醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。（七）、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。術(shù)前病例討論制度例 1，陸. 女，56歲。因脾破裂入院行脾切除術(shù)，經(jīng)止血輸血，無活動(dòng)出血后回病房，繼續(xù)輸血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳驟停 術(shù)前討論制度 中、大型手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)、探查術(shù)，必須由科主任或主任醫(yī)師主持討論；術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、有無禁忌癥可能出現(xiàn)的意外及防范措施；必須根據(jù)術(shù)前討論制定的手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)，術(shù)中不得隨意更改手術(shù)方式。術(shù)前病例討論制度例2

39、 呂.，男，60歲，因“右下腹疼痛5天，加重伴下腹痛2天”入院，入院檢查有腎功能損害、心率128次/分，心電圖示：顯著心動(dòng)過速，左前分支傳導(dǎo)阻滯。初步診斷：1、急性化膿性闌尾炎，伴穿孔？2、急性腹膜炎3、其他？急診手術(shù)，術(shù)后第二日死亡。思考：1、闌尾炎該不該會(huì)診及討論？ 2、我們吸取的教訓(xùn)是什么？查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量

40、、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。查對(duì)制度二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符

41、；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。查對(duì)制度四、輸血科（略）五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科（略）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房

42、、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定相應(yīng)方案。查對(duì)制度醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。自醫(yī)師開具

43、處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。一、藥師“四查十對(duì)”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的處方管理辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。二、護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。查對(duì)制度問題：1、處方顏色選擇？ 2、處方簽名？ 3、申請(qǐng)單填寫，是否使用規(guī)范申請(qǐng)單，或隨便寫寫？ 4、每

44、次病歷書寫后或醫(yī)囑下達(dá)或申請(qǐng)單填寫后是否復(fù)核了？ 5、醫(yī)保患者身份是否復(fù)核？.醫(yī)師交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。醫(yī)師值班、交接班制度 二、病區(qū)均實(shí)行4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)師值班、交接班制度三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，

45、并注明日期和時(shí)間。醫(yī)師值班、交接班制度四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。 醫(yī)師值班、交接班制度五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。

46、二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 醫(yī)師值班、交接班制度六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。醫(yī)師值班、交接班制度 七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)師值班、交接班制度例 男，68歲。因闌尾炎入院，擬手術(shù)，3天后突發(fā)呼吸驟停?；挤秸J(rèn)為值班醫(yī)師觀察處理不及時(shí)，未向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告, 也未告病危 值班、交接班制度 一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或取得了本院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任一線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)本病區(qū)患者的診療工作。 知道患

47、者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即前往診察，并作相應(yīng)處理病歷書寫及病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2010190號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 病歷書寫及病歷管理制度三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)教科，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入

48、醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 病歷書寫及病歷管理制度三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 病歷書寫及病歷管理制度例 男，79歲。因*癌入院，術(shù)后15天出現(xiàn)不能解大便，第二次探查，術(shù)后病情痊愈出院?；挤秸J(rèn)為診療過程存在過錯(cuò)導(dǎo)致二次手術(shù)拒付住院費(fèi)，幾次偷拍了病歷 病歷書寫制度 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任和權(quán)力。修改后，應(yīng)當(dāng)注明修改次數(shù)、修改日期并簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷書寫及病歷管理制度現(xiàn)象：重處方開具，輕病歷書寫 重儀器檢查，輕體格檢查 重手術(shù)操作，輕手術(shù)文書 重口頭指導(dǎo)，輕審閱冠簽 重醫(yī)療技術(shù)，輕人文溝通病歷書寫及病歷管理制度做我所寫寫我所做說我所寫提高疾病診治水平和評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療法律文件，