外科學教學課件：泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤 Tumors of Urogenital System目的要求1、熟悉腎癌、上尿路腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2、掌握膀胱癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3、了解男性生殖系統(tǒng)腫瘤的概況。概 述泌尿系腫瘤在泌尿外科疾病中較常見，其發(fā)病率及死亡率有增長趨勢。在我國最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的是前列腺癌，我國也有明顯增長。我國過去常見的腫瘤是陰莖癌，其發(fā)病率已明顯下降。多為惡性，無病理結(jié)果前均應疑為惡性。常見腎惡性腫瘤有：腎細胞癌、腎母細胞瘤及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀瘤。 成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%3。 成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎母細胞瘤是小兒最

2、常見惡性實體腫瘤。腎腫瘤 (Tumors of Kidney)分類腎 癌Renal Carcinoma病因與病理腎癌又稱腎腺癌、腎細胞癌,起源于腎小管上皮細胞,病因尚不清楚大體標本：生長于腎實質(zhì)、類圓形，外有假包膜，切面呈黃色，可有出血、壞死和鈣 化，少數(shù)呈囊狀結(jié)構。腎癌病理類型透明細胞：最常見。細胞較大，呈立方、柱狀或多角形；胞漿豐富，含較多膽固醇，鏡下胞漿呈透明狀;核小，分裂象易見。顆粒細胞：細胞呈圓形、多角形；胞漿豐富，內(nèi)含多量嗜酸性細小顆粒，核大小不一，分裂象易見。梭形細胞：惡性度最高。細胞呈原始的紡錘狀，核呈梭形、橢圓形、畸形，單核多核瘤巨細胞易見，核分裂象多?；旌霞毎号R床上，約5

3、0的腎癌 同時有兩種細胞，特別是前兩種混合存在。嫌色細胞：少見，為低度惡性腫瘤, 來源于集合管上皮,由兩型細胞構成。型典型細胞，胞漿豐富淡染幾乎透明; 型嗜酸性細胞，胞漿弱嗜酸性，細顆粒狀。核周空暈是其特征。兩型細胞的核基本一致, 核分裂象常見。腎癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移部位及途徑由腎小管上皮細胞發(fā)生。轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴及血行途徑。直接侵犯周圍組織、器官、腎盂腎盞；擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。常見轉(zhuǎn)移部位：肺、腦、骨、肝等 。靜脈瘤栓腎癌臨床表現(xiàn)1、好發(fā)年齡：50-70歲，男：女為2：1。2、常見癥狀: 早期無癥狀，多體檢時B超發(fā)現(xiàn)(偶發(fā)癌)。 （1）血尿：間歇性，無痛

4、性肉眼全程血尿。 （2）腫塊：腫瘤較大時，可在腰部或腹部捫及腫塊。 （3）疼痛：多為腰部鈍痛或隱痛。 晚期腎癌三聯(lián)征3、腎外表現(xiàn)：低熱、高血壓、血沉快、紅細胞增多癥、高血鈣、同側(cè)精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。4、轉(zhuǎn)移癥狀：臨床上約25%-30%的病人以轉(zhuǎn)移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。約40%-50% 的病人在初次診斷后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。腎癌的診斷腎癌癥狀多變，無明確早期癥狀。血尿、腫塊和腰痛出現(xiàn)上述任何一項癥狀即應考慮腎癌的可能?？勺鲆韵聶z查： 1、B超：凡直徑1cm的腫瘤均可發(fā)現(xiàn)，為無創(chuàng)性檢查，可做為首選方法，也可作普查常規(guī)體檢的方法。常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實性腫塊

5、。2、X線檢查： 尿路平片（KUB）：可見腎影增大，不規(guī)則，部分可有鈣化。 排泄性尿路造影（IVU）：可見腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。IVP顯影不良時可作逆行造影。3、CT：對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤的大小、部位鄰近器官有無受累，是目前最可靠的影像學方法。平掃增強4、MRI：對腎癌診斷的準確性與CT相仿。在顯示鄰近器官有無受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無血栓則優(yōu)于CT。冠狀位T2W橫斷位T1W橫斷位T2W5、腎動脈造影：一方面幫助診斷，另一方面對較大的腎腫瘤可行腎動脈栓塞術。但該方法為有創(chuàng)性檢查，不作首選方法。腎癌的治療手術治療：目前腎癌治療主要的有效方法。 (1)根治性腎

6、切除術：首先結(jié)扎腎蒂血管。切除范圍包括：患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時應切除同側(cè)腎上腺。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應同時取出。 (2)腎動脈栓塞后再切除：對較大腫瘤在術前先行腎動脈栓塞，可減少術中出血，縮小腫瘤體積，便于手術。 (3)選擇性腎動脈栓塞術：晚期不能切除者采取的姑息性治療措施。(4)保留腎手術的適應癥：近年漸受重視。 雙側(cè)腎癌者；孤立腎癌者；腎癌對側(cè)腎功能不好者；腎上、下極腫瘤直徑4cm者 方法：腎部分切除術，腫瘤剜出術。腎癌具有多藥物耐藥基因，對化療及放療效果不理想。生物免疫治療：近年來較受重視，對預防和 （1）非特異性免疫制劑：干擾素-(I

7、NF-)、白細胞介素-2(IL-2)等，臨床常用。 （2）特異性免疫細胞：淋巴因子激活細胞(LAK細胞)；腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL細胞)。腎癌預后未手術者： 3年生存率5%，5年生存率2%。手術者： 5年生存率30-50%，10年生存率20%左右。但腎癌預后較難預測，有20年后再復發(fā)的報道，改善預后的關鍵在于早期診斷。腎母細胞瘤Nephroblastoma腎母細胞瘤又叫Wilms瘤。嬰幼兒 最常見的腹部腫瘤。早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。 轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。病理：來自胚胎性腎組織，是間質(zhì)、上皮和胚芽組成的惡性混合瘤。質(zhì)柔軟，切面灰白色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。臨床表現(xiàn)80在5歲

8、以前發(fā)病，發(fā)病年齡平均3.5歲，偶見于成人。男女比例為1:1. 早期無癥狀，晚期消瘦、惡心、嘔吐、貧血等。主要特點：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速，肉眼血尿少見。 其它癥狀：腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細胞增多癥。診斷及鑒別診斷診斷：小兒發(fā)現(xiàn)上腹部光滑腫塊，即應想到腎母細胞瘤的可能。B超、IVP、CT、 MRI等對診斷有決定意義。 鑒別診斷 ： 1. 腎上腺神經(jīng)母細胞瘤：早期轉(zhuǎn)移至顱骨及肝臟，IVP 見正常腎被腫瘤向下推移。 2. 巨大腎積水： 柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。治療及預后治療原則：根治性切除術+放療+化療的綜合性治療，效果良好。 放療及化療作為輔助

9、治療時術前術后均可應用。 聯(lián)合化療效果更好。雙側(cè)病變可行雙側(cè)腫瘤切除+放、化療。綜合治療2年生存率為6094%，2-3年無復發(fā)為治愈。上尿路腫瘤 Upper Urinary Tract Tumor 病理腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，又稱尿路上皮,腫瘤的病因、病理相似。 腎盂腫瘤約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤，多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，但腫瘤細胞分化和基底的浸潤程度有很大差別，乳頭狀細胞癌最常見。鱗癌(長期結(jié)石、感染)、腺癌少見。常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。移行細胞乳頭狀瘤乳頭狀細胞癌臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡多數(shù)在5070歲，平均55歲，男:女約2:1。 2、早期即可出現(xiàn)

10、間歇無痛性肉眼全程血尿。3、30%患者腰部鈍痛，偶有腎絞痛。4、晚期消瘦、貧血、下肢水腫、腹部腫塊及骨痛等。5、多數(shù)無顯著的陽性體征。診斷 腎盂、輸尿管癌體征常不明顯，通過以下檢查診斷并不困難。1、尿細胞學檢查： 留尿或逆行插管收集腎盂尿，可發(fā)現(xiàn)癌細胞，適于普查。2、膀胱鏡檢查及逆行尿路造影： 觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。逆行造影可見腎盂充盈缺損。3、輸尿管腎鏡檢查： 可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。靜脈尿路造影和逆行造影：病變部位顯示充盈缺損。B超、CT、MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其它疾病的鑒別診斷有重要價值。平掃增強早期增強分泌期右腎盂癌右腎盂內(nèi)等信號腫塊信號欠均勻

11、沿腎盂生長，周圍結(jié)構受壓治療以手術治療為主。手術原則：腎臟輸尿管全長切除+輸尿管開口部位的膀胱壁切除。 局部切除：對側(cè)腎功能受損、腎已切除、 活檢分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤。 微創(chuàng)手術：個別小的上尿路腫瘤可通過內(nèi)鏡手術切除或電灼凝固。預后上尿路腫瘤病理差異大，預后懸殊。手術5年生存率30-60%。定期隨診中應注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能。膀胱腫瘤 Tumor of Bladder病因環(huán)境職業(yè)因素：從事化工、橡膠等工作的工人發(fā)生膀胱癌的危險性更高。吸煙：大約1/3的膀胱癌與吸煙有關，是最常見的致癌因素。膀胱慢性感染與異物長期刺激：如膀胱結(jié)石、膀胱憩室等易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。其它：

12、長期服用非那西丁、內(nèi)源性色氨酸代謝異常以及癌基因誘導等均與膀胱癌的發(fā)生有關。病理 組織類型 上皮性腫瘤95 非上皮性腫瘤 移行細胞乳頭狀癌 (最多見)鱗癌、腺癌各占23% 肉瘤、嗜鉻細胞瘤等 分化程度 級高分化乳頭狀癌低度惡性 級低分化乳頭狀癌高度惡性 級中分化乳頭狀癌中度惡性Tis-原位癌 Ta-無浸潤的乳頭狀癌T1-浸潤粘膜固有層（表淺）T2a-浸潤淺肌層(肌層內(nèi)1/2)T2b-浸潤深肌層(肌層外1/2)T3-浸潤膀胱周圍脂肪組織T4-浸潤前列腺等鄰近器官浸潤深度：是決定治療方法和腫瘤預后的關鍵，也是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。膀胱腫瘤的分布及轉(zhuǎn)移特點分布：側(cè)壁及后壁最多，其次為

13、三角區(qū)和頂部。 擴散：向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至膀胱外組織器官。淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的途徑，主要到盆腔淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤及轉(zhuǎn)移。原位癌: 其發(fā)展很難預測。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為5070歲，男:女為4:1。是泌尿系最常見的腫瘤。1、血尿：最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常為間歇性無痛性肉眼血尿。其程度與腫瘤的惡性程度不成比例。2、膀胱刺激癥狀：常因腫瘤壞死、潰瘍或合并感染所致。多為晚期表現(xiàn)，少數(shù)廣泛原位癌或侵潤癌早期亦可出現(xiàn)。3、晚期表現(xiàn)：下腹部腫塊、腰骶部疼痛、尿潴留、惡病質(zhì)、腎功能不全等。診斷病史：中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿者應高度警惕。尿檢查：尿脫落細胞

14、學可作血尿的初步篩選。但有假陽性和假陰性。近年尿端粒酶、膀胱腫瘤抗原(BTA)、核基質(zhì)蛋白(NMP22)、BLCA-4等檢查，有助于提高膀胱癌的檢出率。B超：能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為最初篩選，能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度。IVP：可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路的影響，可見充盈缺損。CT、MRI：可了解腫瘤浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。膀胱左側(cè)壁菜花狀軟組織信號腫塊突向膀胱腔內(nèi)并侵犯膀胱壁冠狀位T1W冠狀位T2W橫斷位T2W膀胱鏡檢查：最重要的診斷手段。 1、可直接觀察到腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、基底部情況以及與輸尿管口和膀胱頸的關系，初步判斷浸潤深度。 2、

15、可觀察有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤。 3、可取活檢作病理檢查以確診。原位癌(Tis)：局部粘膜呈紅色點狀改變，與充血的粘膜相似。表淺的乳頭狀癌(Ta、T1)：淺紅色，蒂細長，有絨毛狀分支，似水草在水中漂浮。浸潤性乳頭狀癌(T2、T3)：深紅色或褐色，草莓狀或團塊狀，基地部較寬，附近粘膜充血、水腫、增厚，活動性小。浸潤性癌(T3、T4)：局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團塊狀，表面壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。膀胱雙合診：可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關系。宜在麻醉下進行，動作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，準確率不高，現(xiàn)已較少應用。腫瘤細胞ABO（H）抗原測定，流式細胞計數(shù)

16、測定其DNA含量，二倍體及非整倍體，腫瘤細胞癌基因、抑癌基因的測定，有助于了解腫瘤的生物學特性。膀胱腫瘤的治療治療原則：手術為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療。手術方法： (1)經(jīng)尿道手術：電切、激光; (2)經(jīng)膀胱腫瘤局部切除術； (3)膀胱部分切除術：切除距腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁， 輸尿管開口在切除范圍時，需切除并行輸尿管膀胱吻合術。 (4)膀胱全切除術：切除全膀胱、前列腺和精囊 (必要時全尿道)，同時行尿流改道。A 表淺腫瘤(Tis、Ta、T1)的治療原位癌(Tis)：可行化療藥物(如羥基喜樹堿)或卡介苗膀胱灌注，同時密切隨診。Ta、T1期腫瘤：經(jīng)尿道切除為主要方法，術后采用膀胱內(nèi)藥物灌

17、注(每周1次8次一療程)，瘤體大者也可開放行腫瘤局部切除術。任何保留膀胱手術后的病人，2年內(nèi)50%會復發(fā)，因此都應密切隨診，每3個月作1次膀胱鏡檢查，2年無復發(fā)者，改為每半年1次。B 浸潤腫瘤(T2、T3、T4)的治療T2期腫瘤：分化良好、局限者可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術；較大、多發(fā)、反復發(fā)作及分化不良者應行膀胱全切除術。T3期腫瘤：分化良好、單個局限且不能耐受全切者也可采用膀胱部分切除術；浸潤者及鱗癌、腺癌需膀胱全切除；T4期浸潤癌常失去根治性手術機會，可采用姑息性放療或化療。預后及預防預后：較腎腫瘤好，五年生存率各期不同： Ta、T1期，細胞分化I級者，5年生存率80%以上； T1期細胞

18、分化II-III級者，5年生存率40%； T2、T3期需膀胱部分切除者5年生存率分別為45%和23%； T2、T3期需膀胱全切除者5年生存率16-48%； T4期：平均生存10個月，采用姑息性治療者5年生存率6-10%。預防：減少致癌物接觸，患者術后膀胱灌注抗癌藥物。前列腺癌 Carcinoma of ProstateCaP在歐美常見惡性腫瘤中居第二位，而在美國居前列腺癌的發(fā)病率已超過肺癌。 在我國較少見，近年發(fā)病率迅速增加。發(fā)病率黑人最高，白人其次，黃種人最低。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。大多數(shù)為雄激素依賴型，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關。CaP病理98%為腺癌，多發(fā)生于前列

19、腺外周帶，大多數(shù)為多發(fā)病灶，易侵及前列腺尖部。前列腺癌的顯微鏡下診斷是以組織學和細胞學特點相結(jié)合為基礎，有時再加以免疫組化技術來確診。CaP可經(jīng)血行、淋巴擴散或直接侵及鄰近器官，最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)和骨骼。CaP分級國外根據(jù)腺體分化程度和腫瘤在前列腺間質(zhì)中生長類型來評估腫瘤的惡性程度，以Gleason分級最為普遍。采用五級10分制的分法，將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個類型分為五級計5分，最后分級的評分為兩者之和。Gleason24分屬于分化良好癌；57分屬于中等分化癌；810分屬于分化不良癌。CaP分期我國對前列腺癌多采用ABCD分期系統(tǒng)，分為四期： A()期：前列腺增生手術標本中偶然

20、發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好。 B()期：腫瘤局限在前列腺包膜以內(nèi)。 C()期：腫瘤穿破包膜并侵犯鄰近器官。 D()期：有盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移灶。臨床表現(xiàn)多數(shù)無明顯癥狀，少數(shù)以骨轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)。 常在直腸指檢、BPH手術標本中偶然發(fā)現(xiàn)。 腫瘤較大時可引起排尿困難、尿潴留、血尿等。 骨轉(zhuǎn)移引起骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀。診斷直腸指檢、經(jīng)直腸超聲檢查和血清前列腺特異性抗原(PSA)測定是臨床診斷的三個基本方法。直腸指檢：可以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬。經(jīng)直腸超聲：可以顯示前列腺內(nèi)低回聲病灶及其大小與侵及范圍。PSA測定：前列腺癌PSA升高，極度升高多數(shù)有轉(zhuǎn)移病灶。CT、MRI：對前列腺癌

21、的范圍和分期有重要意義。平掃顯示前列腺右側(cè)輪廓稍飽滿，密度似有降低增強顯示前列腺右側(cè)葉片狀低密度影，強化不明顯，正常腺實質(zhì)強化平掃增強前列腺右側(cè)外周帶見一結(jié)節(jié)影，向后外側(cè)突出全身核素骨掃描：可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。 CaP確診依靠經(jīng)直腸針吸細胞學或超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查。CaP的治療前列腺癌的治療應根據(jù)病人的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合因素考慮。 期：可以不作進一步處理，嚴密觀察隨診。 期：年齡較輕能耐受手術者，可行根治性前列腺切除術；亦可植入放射行核素粒子(I125)內(nèi)放射治療。 、期：以內(nèi)分泌治療為主。根治性前列腺切除術：前列腺、精囊及鄰近的膀胱頸整塊切除，加盆腔淋

22、巴結(jié)清掃。內(nèi)分泌治療：可行睪丸切除術，配合抗雄激素制劑如比卡魯胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注射1次促黃體釋放激素類似物(LHRH-A)，可以達到藥物去睪的目的。睪丸腫瘤 Tumor of Testis較少見，在陰囊部腫瘤中最為常見。是20-40歲青壯年最常見的實性腫瘤，多為惡性。病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學致癌 物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關。 隱睪患者發(fā)病率較正常人高3-14倍。 病理睪 丸 腫 瘤繼發(fā)性原發(fā)性非生殖細胞腫瘤(510) 生殖細胞腫瘤 (9095%)精原細胞瘤非精原細胞瘤胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌和卵黃囊腫瘤等間質(zhì)細胞瘤和支持細胞瘤等臨床表現(xiàn)睪丸腫瘤較

23、小時，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質(zhì)硬沉重，有輕微墜脹或鈍痛。少數(shù)起病較急，突然出現(xiàn)疼痛性腫塊，局部紅腫伴發(fā)熱，多因腫瘤出血、壞死等所致；少數(shù)可有乳房腫大、疼痛、女性化。（HCG）極少數(shù)以轉(zhuǎn)移癥狀就診，如胸痛、咳血等。診斷病史與體格檢查：患側(cè)睪丸增大、質(zhì)地硬，透光實驗陰性。需注意隱睪及男性乳房女性化病人。血AFP和-HCG等檢測：可了解腫瘤組織學性質(zhì)、臨床分期、術后有無復發(fā)及預后。B超和CT檢查：對與陰囊內(nèi)其它腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍非常重要。HCG與睪丸腫瘤的關系絨毛癌HCG100%升高，其他非精原生殖細胞腫瘤40%-60%HCG升高，精原細胞癌僅5%HCG升高；睪丸腫瘤