臨床麻醉學(xué)課件麻醉前對病情的評估

1、臨床麻醉學(xué)課件麻醉前對病情的評估臨床麻醉學(xué)課件麻醉前對病情的評估學(xué)習(xí)目標掌握麻醉前訪視的基本內(nèi)容，病人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡及血液系統(tǒng)情況學(xué)習(xí)目標掌握麻醉前訪視的基本內(nèi)容，病人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)第一節(jié) 術(shù)前訪視和術(shù)前評估 第一節(jié) 術(shù)前訪視和術(shù)前評估 1.獲取病史，評估圍術(shù)期風(fēng)險，優(yōu)化麻醉和圍術(shù)期管理方案，降低病人風(fēng)險。2.術(shù)前患者教育與面對面的訪視，能極大的減少患者對圍術(shù)期麻醉過程的焦慮和恐懼，取得病人的知情同意，指導(dǎo)病人配合麻醉。3.根據(jù)病人的具體情況，就圍術(shù)期風(fēng)險和圍術(shù)期管理方案與外科醫(yī)師取得共識。4術(shù)前充分評估，優(yōu)化術(shù)

2、前準備和圍術(shù)期管理方案，將病人風(fēng)險降至最低。術(shù)前訪視和術(shù)前評估的目的1.獲取病史，評估圍術(shù)期風(fēng)險，優(yōu)化麻醉和圍術(shù)期管理方案，降低術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準確評估麻醉風(fēng)險和病人對麻醉的耐受能力（1）收集病史 現(xiàn)病史、既往史、家族史、重要器官合并癥、過敏史、手術(shù)麻醉史、吸煙飲酒史等術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準確評估麻醉風(fēng)險和術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準確評估麻醉風(fēng)險和病人對麻醉的耐受能力（2）體格檢查常規(guī)全身體檢特殊體檢1）各種相關(guān)實驗室檢查2）重要器官功能檢查3）相關(guān)影像學(xué)檢查術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準確評估麻醉風(fēng)險和ASA分級

3、ASA分級注：急癥手術(shù)在評定的級別后加注字母EASA分級ASA分級注：急癥手術(shù)在評定的級別后加注字母E手術(shù)病人病情及體格情況分級評級依據(jù)注：只要符合評級依據(jù)相應(yīng)類級的兩項可評為該類級手術(shù)病人病情及體格情況分級評級依據(jù)注：只要符合評級依據(jù)相應(yīng)類第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng)術(shù)前評估第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng)術(shù)前評估全身情況中國人BMI正常值為18.523.9kg/m2， BMI 2427.9 kg/m2為超重，BMI大于或等于28kg/m2為肥胖成人血紅蛋白不宜低于80g/L 血細胞比容以保持在30%35%較有利于氧的釋放BMR（%）（脈率脈壓）111。正常值為-10%+10%全身情況中國人BM

4、I正常值為18.523.9kg/m2， 呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病1.慢性阻塞性肺?。–OPD）COPD臨床嚴重程度的肺功能分級呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病2.哮喘 此類患者通氣功能嚴重減退，在麻醉前適當(dāng)控制呼吸道感染至關(guān)重要，應(yīng)停止吸煙，降低氣管、支氣管的反應(yīng)性，此外還應(yīng)適當(dāng)使用解除支氣管痙攣的藥物作為麻醉前準備。呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病肺功能評估仍是圍術(shù)期呼吸管理重要依據(jù)FEV1/FVC60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能FVC15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加MVV 低于50%為低肺功能，低于30%者一般列為手術(shù)禁忌證呼吸系統(tǒng)肺功能評估仍是圍術(shù)期呼

5、吸管理重要依據(jù)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)床旁測試評估病人肺功能方法 屏氣試驗吹氣試驗吹火柴試驗呼吸困難程度呼吸系統(tǒng)床旁測試評估病人肺功能方法 呼吸系統(tǒng)*指呼吸疾病引起的呼吸困難。根據(jù)正常步速，平道步行結(jié)束后觀察呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)（一）心功能測定1.NYHA心功能分級心血管系統(tǒng)（一）心功能測定心血管系統(tǒng)（一）心功能測定1.NYHA心功能分級2.體能狀態(tài)（運動耐量）測試心血管系統(tǒng)（一）心功能測定2.體能狀態(tài)（運動耐量）測試心血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)（二）心臟危險指數(shù)心血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)（二）心臟危險指數(shù)心血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)與心功能分級、死亡率關(guān)系（二）心臟危險指數(shù)心

6、血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)與心功能分級、死亡率關(guān)系心血管系統(tǒng)掌握高血壓的分級危險因素靶器官損害并存的臨床情況（三）高血壓心血管系統(tǒng)掌握高血壓的分級（三）高血壓心血管系統(tǒng)球囊血管成形術(shù)及植入裸金屬支架的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別推遲至術(shù)后14天和30天。植入藥物洗脫支架的患者，擇期非心臟手術(shù)宜延遲至術(shù)后365天最佳。（四）冠心病心血管系統(tǒng)球囊血管成形術(shù)及植入裸金屬支架的患者，擇期非心臟手肝臟功能重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。肝臟功能重度肝功能不全者（如晚期肝

7、硬化，有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦腎慢性腎功能衰竭或急性腎病人配合血液凈化措施如透析或（和）濾過，不是擇期手術(shù)的禁忌，但病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力仍然較低。一般情況下，椎管內(nèi)麻醉比全麻對腎功能的影響小，且較短暫。腎慢性腎功能衰竭或急性腎病人配合血液凈化措施如透析或（和）濾內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病是全身性疾病，可引起全身性組織及器官病變，其嚴重程度與病史的長短及血糖升高程度有關(guān)。對胰島素瘤病人應(yīng)了解其低血糖的發(fā)作和控制情況。婦女在月經(jīng)期間，一般認為不宜行擇期手術(shù)。內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病是全身性疾病，可引起全身性組織及器官病變，其第三節(jié) 麻醉和手術(shù)風(fēng)險因素 第三節(jié) 麻醉和手術(shù)風(fēng)險因素 患者自身因素風(fēng)險患者的年齡、性別、

8、身體狀況，患者伴隨疾病及病情的嚴重性、對麻醉的耐受能力等是患者自身方面圍術(shù)期風(fēng)險主要因素?；颊咦陨硪蛩仫L(fēng)險患者的年齡、性別、身體狀況，患者伴隨疾病及病手術(shù)風(fēng)險外科手術(shù)風(fēng)險分級手術(shù)風(fēng)險外科手術(shù)風(fēng)險分級麻醉風(fēng)險麻醉前評估失誤、麻醉選擇不當(dāng)、麻醉準備不足、麻醉操作失誤、麻醉管理不當(dāng)、麻醉機械設(shè)備故障、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和技術(shù)水平等因素是導(dǎo)致麻醉風(fēng)險主要原因。麻醉風(fēng)險麻醉前評估失誤、麻醉選擇不當(dāng)、麻醉準備不足、麻醉操作第四節(jié) 麻醉前治療用藥的評估 第四節(jié) 麻醉前治療用藥的評估 一、抗高血壓藥已使用抗高血壓藥的病人，鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑和ACEI不主張術(shù)前停藥。目前主張術(shù)前23天停用利尿藥，長期服

9、用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。一、抗高血壓藥已使用抗高血壓藥的病人，鈣通道阻滯劑、受體阻二、受體阻滯劑不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用受體阻滯劑。對正在使用胰島素治療的糖尿病患者, 使用受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度, 即產(chǎn)生低血糖反應(yīng), 故糖尿病患者或低血糖患者應(yīng)慎用受體阻滯劑。二、受體阻滯劑不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用受體阻滯劑。對正在使三、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥MAOI可通過抑制肝藥酶系統(tǒng)阻滯麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡等的代謝滅活，可引起嚴重的低血壓、呼吸抑制等。安定、舒樂安定、硝基安定等與MAOI合用可引起極度鎮(zhèn)靜和驚厥。術(shù)前23周應(yīng)停止服用MOAI，急癥手術(shù)可選擇部位麻醉，用藥要慎重。三、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥MAOI可通過抑制肝藥酶四、抗凝藥物抗血小板藥或口服抗凝藥物與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用顯著