肋骨骨折查房

1、360平安衛(wèi)士文件粉碎歷史報(bào)告時(shí)間 ：2021-09-13 23:05已經(jīng)粉碎文件名：外二科路徑：H:時(shí)間 ：2021-09-13 23:00已經(jīng)粉碎文件名：肋骨骨折查房1.ppt路徑：H:外二科時(shí)間 ：2021-09-05 23:37已經(jīng)粉碎文件名：片段.shs路徑：H:時(shí)間 ：2021-09-05 23:33已經(jīng)粉碎文件名：新建文件夾路徑：H:時(shí)間 ：2021-08-10 19:02已經(jīng)粉碎文件名：VStart50路徑：D:辦公軟件時(shí)間 ：2021-08-10 11:11已經(jīng)粉碎文件名：VIcon.VDB路徑：D:Program FilesRisingVStart50時(shí)間 ：2021-08

2、-10 11:10已經(jīng)粉碎文件名：VStart.exe路徑：D:Program FilesRisingVStart50360平安衛(wèi)士文件粉碎歷史報(bào)告時(shí)間 ：2021-09-13 23:05已經(jīng)粉碎文件名：外二科路徑：H:時(shí)間 ：2021-09-13 23:00已經(jīng)粉碎文件名：肋骨骨折查房1.ppt路徑：H:外二科時(shí)間 ：2021-09-05 23:37已經(jīng)粉碎文件名：片段.shs路徑：H:時(shí)間 ：2021-09-05 23:33已經(jīng)粉碎文件名：新建文件夾路徑：H:時(shí)間 ：2021-08-10 19:02已經(jīng)粉碎文件名：VStart50路徑：D:辦公軟件時(shí)間 ：2021-08-10 11:11已

3、經(jīng)粉碎文件名：VIcon.VDB路徑：D:Program FilesRisingVStart50時(shí)間 ：2021-08-10 11:10已經(jīng)粉碎文件名：VStart.exe路徑：D:Program FilesRisingVStart50護(hù)理查房肋骨骨折并血?dú)庑刈o(hù)理巴東縣人民醫(yī)院外二科 病情介紹 83床，李言義，男，46歲，于2021年5月21日14時(shí)由急診科送入，患著及家屬訴3小時(shí)不幸遭遇車(chē)禍傷及雙側(cè)胸部、右肘部等全身多處，當(dāng)即感傷處劇烈疼痛，活動(dòng)受限，伴呼吸困難，胸悶氣促心慌，胸廓明顯畸形，反常呼吸。右肘部傷口活動(dòng)性出血，以“多發(fā)性肋骨骨折收入我科，查T(mén)：36.9、P：120次分、R：32次

4、分、Bp：9060mmhg。立即陪檢X線提示左側(cè)2-9肋骨骨折且多處斷端錯(cuò)位，明顯重疊成角畸形，少量胸腔積液。右側(cè)4-9肋骨骨折斷端錯(cuò)位成角，氣胸并少量胸腔積液及皮下氣腫，肺組織壓縮約85，因病情危重，立即返回病房，行半靠位，持續(xù)給氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈采血，遵醫(yī)囑告病危，行一級(jí)護(hù)理，胸帶外固定制動(dòng)，立即在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量氣體和血性胸水。根據(jù)病情診斷為：1.多處肋骨骨折并血?dú)庑?.創(chuàng)傷性濕肺3.成人呼吸窘迫綜合征。給予止血、預(yù)防感染、止痛、促進(jìn)排痰、利尿等對(duì)癥支持治療。 病情介紹:5月22日16：00請(qǐng)醫(yī)院專(zhuān)家及外2科全體醫(yī)師就該患者病情討論，意見(jiàn)如下： 1.保持呼吸道通暢，持續(xù)

5、面罩給氧。 2.加強(qiáng)護(hù)理，實(shí)行專(zhuān)護(hù)， 3.控制液體量在1500ml左右，應(yīng)用白蛋白，維持膠體滲透壓，抗生素?fù)Q用菌必治加培氟沙星，應(yīng)用激素甲潑尼龍120mg每日一次，泵入立其丁。 4.注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。5月23日急查血液分析考慮為呼吸性堿中毒及低鈉血癥，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后，加強(qiáng)祛痰抗感染等對(duì)癥治療，口服鹽水補(bǔ)充鈉鹽的攝入。報(bào)告提示紅細(xì)胞2.5L，隨即輸血300ml。5月25日查血常規(guī)提示紅細(xì)胞2.52L,隨即輸血300ml?；?yàn)檢查結(jié)果表如下：時(shí)間 22日9AM22日11PM23日9AM24日9AM25日9AMPH（7.400.05）7.457.47.67.87.52PCO2mmhg（4.6

6、5-5.98）3442223433PO2mmhg（80-100）5363947676白細(xì)胞（4-10）11.37.167.946.96.3紅細(xì)胞（3.5-5.5）3.873.382.52.462.52谷丙轉(zhuǎn)氨酶（5-40）131118928372葡萄糖（3.9-6.6）1611.2108.37.5血紅蛋白（110-160）143124928889 胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重。呼吸淺促：呼吸表淺，呼吸三凹征，發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感，有捻發(fā)感。 反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。【臨床表現(xiàn)】【體征】血腫或瘀斑 骨折部位可見(jiàn)局部腫脹壓痛、異常活動(dòng)或骨擦

7、音 骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn) 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)反常呼吸。處理原那么閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥反常呼吸，必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染 治療措施給氧，必要時(shí)面罩給氧行半靠位立即行胸腔閉式引流改善休克保持呼吸道通暢，減輕肺水腫防止肺部感染護(hù)胃.護(hù)肝.護(hù)腎，防止并發(fā)癥控制補(bǔ)液量，維持水電平衡一呼吸困難 與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限，血?dú)庑丶皠?chuàng)傷性濕肺有關(guān)措施：應(yīng)給予L/分的氧

8、氣吸入，保持胸腔閉式引流通暢，控制補(bǔ)液量和速度，嚴(yán)密觀察血氧飽和度，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。二疼痛與胸部組織損傷有關(guān) 措施：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，行半靠位，行胸帶外固定，減少活動(dòng)，防止骨折斷端摩擦引起疼痛，咳嗽時(shí)，雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動(dòng)。外露腫脹部位可貼水凝膠冷敷貼，祛瘀止痛。三休克 與疼痛和失血有關(guān) 措施：迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，但又要根據(jù)血壓，尿量的情況調(diào)節(jié)滴速，防止輸液過(guò)快而發(fā)生心力衰竭和肺水腫。護(hù)理問(wèn)題四潛在的骨折移位造成內(nèi)臟損傷措施：告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便器。注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便防止骨折斷端刺破胸膜或肺臟引

9、起血?dú)庑?。保持室?nèi)溫度，預(yù)防感冒。五病人臥位不易保持與呼吸不暢時(shí)體位有關(guān)措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，應(yīng)抬高床頭背部及腘窩處墊軟枕，加床欄，防止墜床，忌用熱水袋防止?fàn)C傷。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難.尿量等情況并做好記錄.病情危重時(shí)每5分30分監(jiān)測(cè)一次血壓.脈搏.呼吸，建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.行心電監(jiān)護(hù).監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)節(jié)氧流量，血氧飽和度維持在95%以上。保持呼吸道通暢,行半靠位，鼓勵(lì)病人咳出分泌物,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入或吸痰。該患者能自行咳出痰液，鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽.病

10、情允許后行吹氣球練習(xí)，每天3次5次，每次5 min10 min。多喝水，床旁備吸痰裝置及氣管切開(kāi)包。護(hù)理措施:3. 觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮下氣腫,縱膈氣腫的演變。4. 觀察胸帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡，體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔枯燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部皮膚防止壓瘡.5. 做好飲食護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素食物，還須補(bǔ)充維生素D.鎂，早期不忙補(bǔ)鈣，多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘.6. 做好心理護(hù)理包括家屬解除患者焦慮緊張情緒.7. 保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫度和濕度，每日定時(shí)用循

11、環(huán)風(fēng)消毒2次，每次一小時(shí)。怎樣指導(dǎo)有效咳嗽？在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。 肋骨骨折的處理原那么 少數(shù)肋骨一處骨折膠布固定法尼龍扣帶或彈力繃帶固定法 多根多段骨折加壓包扎法：局部應(yīng)用敷料加壓包扎，使浮動(dòng)胸壁下陷，反常呼吸消失。床旁重力牽引固定法肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱(chēng)排列，前方與胸骨連接，前方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8-10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱(chēng)為浮肋。第4-9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作

12、用下較易發(fā)生骨折?！鞠嚓P(guān)理論】1.直接暴力 棍棒打擊或車(chē)禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前前方向暴力沖擊等，胸廓受到前前方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷時(shí)機(jī)較少。3. 混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類(lèi)型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。 【病因和病理 】 單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。多

13、發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁亦稱(chēng)連枷胸，吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱(chēng)為反常呼吸連枷胸【并發(fā)癥】急性心力衰竭肺不張氣胸內(nèi)臟損傷病理生理患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 肺委陷 雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等 縱隔移位 健側(cè)肺受壓 吸氣時(shí) 健側(cè)負(fù)壓升高 縱隔向健側(cè)移位 缺氧 呼氣時(shí) 兩側(cè)壓力差減小 縱隔撲動(dòng) 靜脈回流障礙 循環(huán)功能障礙 血胸 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱(chēng)為血胸。 1、小量血胸150-

14、350ml 無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血病癥 、中量血胸350-1500ml 有明顯失血性休克病癥 、大量血胸大于1500ml 有嚴(yán)重失血性休克病癥,呼吸困難,缺氧發(fā)紺檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來(lái)源1肺2心臟或大血管3胸壁的血管1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)去除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。 胸腔閉式引流術(shù)處理原那么胸腔閉式引流目的：引流胸腔積氣、積血和積液重建負(fù)壓

15、，保持縱膈的正常位置促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥:外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第肋間積液腋中線和腋后線之間肋間膿胸膿液積聚的最低處胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。胸腔閉式引流的本卷須知水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人

16、雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。胸腔閉式引流的本卷須知4、水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。5、引流管周?chē)梅彩苛旨啿紘?yán)密包蓋。6、水封瓶被打破或更換時(shí)，必須用鉗夾緊引流管，以免造成張力性氣胸。7、引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。8、引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。9、保持管道的密閉和無(wú)菌 ： 使用前注意引流裝置是否密封嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。 胸腔閉式引流的本卷須知10、維持引流通暢：胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半靠位，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸

17、運(yùn)動(dòng)，利于積液排出。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次。病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的病癥，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。11.觀察記錄：觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，并準(zhǔn)確記錄。 拔管指征和方法指征：無(wú)氣體液體50mL/24小時(shí)，膿液10mL/24小時(shí)無(wú)呼吸困難x線檢查肺膨脹良好夾管24小時(shí)后，病人無(wú)不適方法：用凡士林紗布堵住引流口，囑病人深吸氣后 屏氣，快速拔除胸管，傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、肺部呼吸音雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，呼吸音是否減弱，傷口漏氣、滲血、皮下氣腫情況預(yù)防感染引流裝置保持無(wú)菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔枯燥。定時(shí)更換引流瓶。嚴(yán)格無(wú)菌操作。應(yīng)用抗生素。護(hù)理措施如何采集血?dú)夥治?、用2ml注射器抽吸肝素鈉溶液0.5ml，來(lái)回抽動(dòng)針芯后推盡空氣及余下的肝素鈉溶液。2、選取適宜的穿刺部位，常用股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，先用手摸清動(dòng)脈的搏動(dòng)、走向、深淺度，常規(guī)消毒皮膚及操作者左手的食指、中指，右手持注射器刺入動(dòng)脈，