優(yōu)化降壓治療新理念-ACCOMPLISH-研究讀后課件

1、優(yōu)化降壓治療新理念河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院董平栓- ACCOMPLISH 研究讀后優(yōu)化降壓治療新理念河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院- AC2008年3月31日第57屆美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）公布 Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA 2008年3月31日第57屆美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）公布 ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一

2、個大型、隨機、比較兩種固定復(fù)方制劑對CVD發(fā)生率和死亡率的臨床試驗。ACCOMPLIS研究將患者隨機分組，初始即接受特定固定復(fù)方制劑治療，目的是評估固定復(fù)方的ACEI/CCB聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高?；颊逤VD的發(fā)病率和死亡率。ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding CardiovaACCOMPLISH12,940 名患者，U.S.A 和北歐的672個中心 Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events

3、 through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380美國(9000名患者，500個中心)瑞典(2400患者， 120中心)北歐(1540名患者， 52中心)預(yù)期隨訪5年 yearsACCOMPLISH12,940 名患者，U.S.A 和北歐ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLIS

4、H: 結(jié)論討論分析ACCOMPLISH內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容ACCOMPLISH研究可行性單藥控制率低，聯(lián)合治療已成為目前降壓治療的主流；起始就接受聯(lián)合治療對血壓控制和預(yù)防CVD事件的臨床有效性試驗很少；而ACCOMPLISH研究是第一個大型、隨機的固定復(fù)方制劑高血壓試驗。ACCOMPLISH研究可行性單藥控制率低，聯(lián)合治療已成為目ACEI對高

5、?；颊叩淖饔肁CEI應(yīng)用了20余年，并被證實對老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性腎病及動脈粥樣硬化 均有益處；ACEI被證實能降低心血管死亡，非致死性心梗 ，中風(fēng)，終末期腎病和心衰并發(fā)癥；ACEI改善代謝綜合征患者的胰島素抵抗，降低 糖尿病患者的心血管事件，并對糖尿病患者腎 臟的微血管有保護作用（AASK、HOPE）ACEI對高?；颊叩淖饔肁CEI應(yīng)用了20余年，并被證實對老就目前資料而言，無法判斷CCB和利尿劑與ACEI聯(lián)合誰更具優(yōu)勢；回顧比較CCBs和其他利尿劑或阻滯劑的隨機對照臨床試驗，二者各有優(yōu)勢（CCB對中風(fēng)更有利，而利尿劑對HF和CHD更好），且二者對CVD事件及死亡和總死亡率均

6、無顯著效果；一些數(shù)據(jù)顯示CCB（amlodipine）可能預(yù)防動脈粥樣硬化（PEVENT）。CCBs和利尿劑對高?；颊叩淖饔镁湍壳百Y料而言，無法判斷CCB和利尿劑與ACEI聯(lián)合誰更具優(yōu)RAAS阻滯劑和CCBs對血管的效應(yīng)RAAS阻滯劑和氨氯地平都具有血管保護效應(yīng)提供內(nèi)皮功能增加NO的利用率RAAS阻滯劑與氨氯地平聯(lián)合的多重優(yōu)勢促進NO生成的協(xié)同作用較單藥治療顯著改善動脈彈性較單藥治療顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚利尿劑尚未被證實有任何血管保護作用其他CCBs 沒有顯示出促進NO生成的作用RAAS阻滯劑和CCBs對血管的效應(yīng)RAAS阻滯劑和氨氯地平ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計A

7、CCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Screening(N=12,600)Amlodipine/benazepril 5/20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + H

8、CTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on *Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyMonth 3Free add-on *Amlodipine/benazepril 5/40 mgAmlodipine/benazepril 10/40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg11,463 rolled over from previous medsACCO

9、MPLISH: 試驗設(shè)計Jamerson KA et al. Am J Hypert年齡 60歲收縮壓160mmHg或目前接受降壓治療有心血管或腎臟疾病或靶器官損害的證據(jù)（見下）此外，如果患者年齡在55到59歲之間，但有兩個或更多的心血管疾病或靶器官損害的證據(jù)亦可入組 心血管疾病和靶器官損害：曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：心梗/不穩(wěn)定心絞痛住院/冠脈重建中風(fēng)史周圍動脈閉塞性疾病左室肥厚 (LVH)，經(jīng)超聲心動證實有以下腎臟事件之一： 血肌酐1.5 mg/dL(133 mol/L) (女性)，1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿，即蛋白/肌酐比為300 mg/g，如果

10、患者接受ACEI或醛固酮治療則為200 mg/g即可ACCOMPLISH : 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡 60歲ACCOMPLISH : 入選標(biāo)準(zhǔn)EF=ejection fractionACCOMPLISH : 排除標(biāo)準(zhǔn)目前有心絞痛的證據(jù)有心衰癥狀的病史或左室射血分數(shù)EF40%心梗其他急性冠脈綜合征近期施實冠脈重建術(shù)（近一個月內(nèi)第一次術(shù)后隨訪）近3各月內(nèi)發(fā)生中風(fēng)或其他缺血性腦血管事件高血壓非常嚴重（對治療無反應(yīng)或有其他繼發(fā)因素）其他并存的可能影響治療的疾病其其他因素EF=ejection fractionACCOMPLISHACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH:

11、終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容ACCOMPLISH主要終點出現(xiàn)第一個心血管事件和死亡的時間心血管發(fā)病率指的是出現(xiàn)以下事件：非致死性、有臨床證據(jù)的急性心梗非致死性腦卒中因不穩(wěn)定心絞痛入院治療心源性猝死復(fù)蘇施行冠脈重建心血管死亡是指：心源性猝死致死性心梗致死性腦卒中因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡ACCOMPLISH主要終點出現(xiàn)第一個心血管事件和死亡的時間ACCOMPLISH其它終點次要終點：復(fù)合心血管事件 (同主要終點)新發(fā)糖尿病腎病證據(jù) (血肌酐倍增或進展至ESRD-即 GFR15

12、ml 或進行腎臟替代治療)心衰住院其他終點：全因死亡各種原因住院微量蛋白尿或蛋白尿變化，腎功能變化出現(xiàn)左室肥厚(心電圖顯示)外周血管成形或截斷短暫性腦缺血發(fā)作ACCOMPLISH其它終點次要終點：復(fù)合心血管事件 (同主ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容Jamerson K, et al. Blood Press. 2007Weber MA, et al. Blood Press. 2007ACCOMPLISH

13、基線患者情況60%患者有糖尿病平均體重指數(shù)(BMI)為31kg/m2.平均LDL為102 mg/dL，平均HDL為50 mg/dL97%的患者在入組前接受降壓治療74%的患者接受至少2種降壓藥物78%的患者接受RAAS阻斷劑67%的患者接受他汀類藥物63%接受抗血小板治療92%降壓治療1年以上,63%治療5年以上僅有37%的患者在目前治療下血壓達標(biāo)Jamerson K, et al. Blood PressWeber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19基線時心血管疾病和靶器官損害Weber MA. et al. Blood PressurACCOMP

14、LISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值 0.7 mmHg p0.05*D

15、BP: 71.1DBP: 72.8ACCOMPLISH收縮壓變化mm HgMonth5731538752064999Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007ACCOMPLISH:血壓控制率最高ACCOMPLISH:血壓控制率最高基線控制率37.237.9ACEI /

16、HCTZN=5733控制率 (%)ACEI / CCB N=571310203040506070809078.581.7P0.001（30個月隨訪時） 控制定義為血壓 140/90 mmHgACCOMPLISH: 血壓控制率高達-80%基線控制率37.237.9ACEI / HCTZ控制率 (%0.51.02.0復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率CV 死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Inte

17、nt-to-treat population)Risk Ratio(95%)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)ACCOMPLISH首要終點的分析0.51.02.0Incidence of adjudica復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)嚴重CV 終點事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中)全因死亡Incidence o

18、f adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk Ratio(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ中期數(shù)據(jù) Mar 08ACCOMPLISH首要及次要終點復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率Incidence of adjud累積事件率HR (95% CI): 0

19、.80 (0.72, 0.90)20%第一個CV事件/死亡出現(xiàn)的時間 (天)p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / CCB6505262008年3月初步結(jié)果主要終點的Kaplan Meier分析累積事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容以貝那普利(洛汀新)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療能顯著提高高血壓的控制率高達80%，為高血壓患者降低心血管風(fēng)險的提供了新選

20、擇。為以貝那普利/CCB聯(lián)合方案作為2期高血壓或高危高血壓患者的初始治療提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ACCOMPLISH：結(jié) 論以貝那普利(洛汀新)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療能顯著提高高血壓的控制率ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計ACCOMPLISH: 終點ACCOMPLISH: 基線情況ACCOMPLISH: 結(jié)果ACCOMPLISH: 結(jié)論討論分析內(nèi)容ACCOMPLISH: 背景內(nèi)容為何選擇以ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療？因為RAS阻斷劑是高血壓治療的核心為何選擇以ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療？危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進展)組織損傷(心梗中風(fēng)腎功能不全

21、)靶器官損害死亡氧化和機械應(yīng)激/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)ACEI全面干預(yù)心腎疾病事件鏈Circulation. 2006;114:2850-2870.終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)HOPEEUROPAPEACEGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSAIPRIESBARIROADALLHATANBP2INVESTBENEDICTSELECTACCOMPLISH危險因素動脈粥樣硬化組織損傷(心梗中風(fēng)腎功能不全)靶器官ACEI對各種患者心血管疾病預(yù)后的益處StudyPatient populationCONSENSUSCHFSOLVDCHFand

22、 LVDVal-HeFTCHFSAVE MI and LVDAIREMI and CHFISISMITRACEMISMILEHOPEEUROPAMI and LVDHigh CV riskStable CADLVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic heart failure MI=myocardial infarction CAD=coronary artery disease大量研究證實ACEI對心血管預(yù)后的益處ACEI對各種患者心血管疾病預(yù)后的益處StudyPatienACEI有效降低心血管死亡非致死性心?；蛑酗L(fēng)的危險TrialsP

23、atientsPEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60OR(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groupsP0.00010.00070.00680.00280.02520.00

24、090.01680.328ACEI有效降低心血管死亡TrialsPatientsPEA腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化 血管收縮血管Feedback loopAT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng IIBiological effectsACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensinACEIsRAS阻斷劑干預(yù)作用機制腎小球血管收縮腎臟肥大心臟增生肥大血管Feedback loCCB與利尿劑之間的頭對頭比較早已有結(jié)果ALLHAT & INSIGHTCCB與利尿劑之間的頭對頭ALLHAT 治療組:主要終點的累計事件率 （致死性CHD或非致死性心肌梗死）ALLHAT 治療組:主要終點的累計事件率 （致死性CHD或主要終點所有主要和次要終點累計事件率 硝苯地平時間（月）時間（月）Co-amilozide硝苯地平Co-amilozideINSIGHT結(jié)果 硝苯地平與利尿劑之間在主