健康評估-課程-1415心臟與周圍血管評估課件

1、第六節(jié)、心臟和周圍血管評估 Cardiac Examination第六節(jié)、心臟和周圍血管評估 Cardiac E教學(xué)目標(biāo)掌握心臟聽診的方法和內(nèi)容熟悉心臟視診、觸診、叩診的內(nèi)容了解周圍血管評估的方法教學(xué)目標(biāo)心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境 適當(dāng)光線 被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側(cè) 選擇一副適合的聽診器（鐘型或膜型）心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境 一、心 臟 視 診（一）胸廓畸形1、心前區(qū)隆起常見胸骨下段及胸骨左緣3-4肋間局部隆起-法洛四聯(lián)癥及肺動(dòng)脈瓣狹窄所致的右心室肥大胸骨右緣第二肋間局部隆起-主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形一、心 臟 視 診（一）胸廓畸形一、心

2、臟 視 診（二）心尖搏動(dòng)：左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)測0.5-1cm處1、心尖搏動(dòng)移位（1）生理性因素：臥位、體型、小兒及妊娠時(shí)一、心 臟 視 診（二）心尖搏動(dòng)：左側(cè)第5肋間隙鎖骨中一、心 臟 視 診（二）心尖搏動(dòng)：1、心尖搏動(dòng)移位 （2）病理性因素： 心臟因素：左心室增大、右心室增大、左右心室增大 右位心 心外因素：縱隔移位 一側(cè)胸膜增厚或肺不張 一側(cè)胸腔積液或氣胸 橫隔移位 大量腹水，橫隔抬高 嚴(yán)重肺氣腫，橫膈下移一、心 臟 視 診（二）心尖搏動(dòng)：2、心尖博動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化2、心尖博動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化（1）生理性：胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙狹窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，范

3、圍較小。胸壁薄或肋間隙增寬時(shí)及劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。（2）病理性 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：心肌收縮力增加或左心室肥大嚴(yán)重貧血、甲亢，部分高血壓患者 心尖搏動(dòng)減弱且彌散：左心室擴(kuò)張且收縮力下降擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也見于肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。粘連性心包炎2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化（1）生理性：二、心 臟 觸 診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)左心室肥厚的體征胸骨左下緣（3、4肋間）收縮期抬舉樣搏動(dòng)-右心室肥厚的可靠體征（二）震顫(thrill) 貓喘是器質(zhì)性心臟病的 特征性體征之一，常見狹窄有震顫即有雜音強(qiáng)度與狹窄程度有關(guān)

4、二、心 臟 觸 診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義二、心 臟 觸 診（三）心包摩擦感1、機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而 粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。 2、特征：心前區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間為主）多呈收縮/舒張期雙相粗糙摩擦感二、心 臟 觸 診（三）心包摩擦感叩診要領(lǐng)：先左后右由下而上由外向內(nèi)三、心 臟 叩 診叩診要領(lǐng)：先左后右三、心 臟 叩 診正常心臟相對濁音界注：左鎖骨中線距前正中線8-10cm正常心臟相對濁音界注：左鎖骨中線距前正中線8-10cm心濁音界各部的組成心左緣2、肺動(dòng)脈段3、左心耳4、5左心室心右緣2、升主動(dòng)脈和上腔靜脈心濁音界各

5、部的組成心左緣心濁音界改變及臨床意義心臟本身因素心外因素心濁音界改變及臨床意義心臟本身因素左心室增大心左界向左下擴(kuò)大心濁音界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動(dòng)脈型心左心室增大心左界向左下擴(kuò)大右心室增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大常見于肺心、二狹雙心室擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭右心室增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣 臥位時(shí)呈球型 心界隨體位而變心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)

6、大四、心 臟 聽 診心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音與各瓣膜的解剖位置并不完全一致四、心 臟 聽 診心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)（心尖區(qū)）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 肺動(dòng)脈聽診區(qū)：胸骨左緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū) ：胸骨右緣第2肋主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間 三尖瓣聽診區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間 心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)（心尖區(qū)）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽診內(nèi)容心率額外心音1、心率指每分鐘心搏次數(shù)。 正常成人的心率范圍60-100次/分，心動(dòng)過速大于100次/分，心動(dòng)過緩小于60次/分 兒童心率偏快，小于3歲的兒童在100次/分以

7、上， 嬰幼兒心率大于150次/分為心動(dòng)過速。1、心率指每分鐘心搏次數(shù)。 2、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律 心律失常：1、期前收縮（早搏）：二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律2、心房顫動(dòng)：三個(gè)不一致 心律絕對不規(guī)則（快慢不一）第一心音強(qiáng)弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀） 見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢2、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律 3、心音心音共有4個(gè)： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 3、心音心音共有4個(gè)： (1) 第一心音(S1)是在心室開始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。 聽診特點(diǎn)： 1、音調(diào)較低鈍 2、強(qiáng)度較強(qiáng) 3、持續(xù)時(shí)間長（約0.1秒） 4、與心

8、尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 5、心尖部最響 (1) 第一心音(S1)是在心室開始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣的(2) 第二心音(S2)是心室舒張期血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然先后關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。 聽診特點(diǎn)： 1、音調(diào)較高而脆 2、強(qiáng)度較S1弱 3、持續(xù)時(shí)間短（約0.08秒） 4、心底部最響(2) 第二心音(S2)是心室舒張期血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突S1與S2的鑒別S1音調(diào)較S2低，持續(xù)時(shí)間較長，在心尖區(qū)最響； S2持續(xù)時(shí)間短，在心底部最響。 S1與S2的距離較S2至下一個(gè)心搏S1的距離短心尖與頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)和S1同步S1與S2的鑒別S1音調(diào)較S2低，持續(xù)時(shí)間較長，在心尖區(qū)最響(

9、3) 第三心音(S3)出現(xiàn)在S2之后約0.120.18秒，是由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 聽診特點(diǎn)：1、音調(diào)低鈍而重濁 2、持續(xù)時(shí)間短（約0.04秒） 3、強(qiáng)度弱 4、心尖部及其內(nèi)上方最響(3) 第三心音(S3)出現(xiàn)在S2之后約0.120.18秒(4) 第四心音(S4)出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。 約在S1之前0.1秒。 正常情況下S4一般聽不到如聽到S4，多屬病理情況(4) 第四心音(S4)出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)房室瓣4、心音改變心音強(qiáng)度改變的臨床意

10、義 第一心音強(qiáng)度的改變受心臟因素和心外 因素的影響 心臟因素：心室收縮力與心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活動(dòng)性及其與周圍組織的碰撞等。 心外因素：胸壁厚度、肺含氣量等4、心音改變心音強(qiáng)度改變的臨床意義S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄：心室收縮時(shí)二尖瓣的位置低垂、心室充盈減少、左室收縮時(shí)間短、左室內(nèi)壓力上升加速，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)。 高熱、甲亢、貧血：心動(dòng)過速及心肌收縮力增強(qiáng) S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄：心室收縮時(shí)二尖瓣的位置低垂、心室充盈減S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。 心肌

11、收縮力減弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，遠(yuǎn)時(shí)S1減弱。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房和心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮 時(shí)S1增強(qiáng)，心房和心室收縮不同步時(shí)，心音弱。 S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，遠(yuǎn)時(shí)S1減弱S2強(qiáng)度的改變主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力 瓣膜的彈性和完整性S2強(qiáng)度的改變主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 S2增強(qiáng)體循環(huán)阻力增高或血流量增多：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化-主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音（A2）亢進(jìn) 肺循環(huán)阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狹窄等肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭-肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音（P2）

12、亢進(jìn)S2增強(qiáng)體循環(huán)阻力增高或血流量增多：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化-S2減弱體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導(dǎo)致A2或P2減弱主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的結(jié)構(gòu)改變（主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄）S2減弱體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導(dǎo)致A2 心音性質(zhì)的改變S1失去原有的性質(zhì)，當(dāng)心率增快時(shí)，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1、S2均減弱，形成“鐘擺律”或“胎心律”見于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等，是心肌嚴(yán)重受損的標(biāo)志 心音性質(zhì)的改變S1失去原有的性質(zhì)，當(dāng)心率增快時(shí)，收縮期與 心音分裂心音分裂：S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音，稱為心音分裂 心音分裂心音分裂：

13、S1分裂當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂。 心尖或胸骨左下緣聽診較清楚臨床上見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓S1分裂當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖S2分裂生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)S2分裂通常分裂：為臨床上最常見的S2分裂，也受呼吸影響見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄固定分裂：分裂的兩個(gè)時(shí)距較固定，不受吸氣和呼氣的影響，見于房間隔缺損反常分裂（逆分裂）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯S2分裂生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)S2分裂5、額外心音額外心音指正常S1、S2之外聽到的病理性附加心音，

14、與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后，即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音。5、額外心音額外心音指正常S1、S2之外聽到的病理性附加心音（1） 舒張?jiān)缙诒捡R律最常見，是病理性S3，又稱第三心音奔馬律 意義： 一般認(rèn)為舒張?jiān)缙诒捡R律是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性下降，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁震動(dòng)。提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病見于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心臟病 聽診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍，出現(xiàn)在S2之后，類似S2的回音 左室奔馬律在心尖部最響。右室奔馬律在胸骨下端左緣最響 左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱。右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減

15、弱（1） 舒張?jiān)缙诒捡R律最常見，是病理性S3，又稱第三心音奔馬生理性S3與病理性S3的鑒別病理性見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人，生理性見于健康人，尤其是兒童和青少年 病理性多出現(xiàn)在心率較快者，生理性心率正常 病理性S3不受體位影響，生理性坐位或立位可消失 病理性S1、S2、S3間距相等，生理性S3距離S2近生理性S3與病理性S3的鑒別病理性見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人，（2）舒張晚期奔馬律是病理性S4，又稱房性奔馬律，是收縮期前奔馬律 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低鈍 出現(xiàn)在S1之前 心尖區(qū)最響 呼氣末最響 意義：心室順應(yīng)性降低心室舒張末壓增高時(shí)心房收縮增強(qiáng)所致 見于：高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等（2）

16、舒張晚期奔馬律是病理性S4，又稱房性奔馬律，是收縮期前6、心臟雜音是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。見于血流加速、異常通道、血管管徑異常等6、心臟雜音是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液影響心臟雜音的因素呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音增強(qiáng),呼氣時(shí)，左心的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)影響心臟雜音的因素呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音增強(qiáng),呼氣時(shí)，左五、周圍血管評估1、脈搏：脈率、脈律、緊張度和動(dòng)脈壁狀態(tài)、強(qiáng)弱 脈波（水沖脈、遲脈、交替脈、重搏脈、奇脈、無脈）2、血壓3、血管雜音及周圍