壓瘡護(hù)理課件

1、 壓 瘡 的 護(hù) 理 神經(jīng)外科-李力 壓 瘡 的 護(hù) 理壓 瘡的護(hù)理壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療和護(hù)理傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論壓 瘡的護(hù)理壓瘡的概念壓瘡（又稱壓力性潰瘍）是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常的功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種并發(fā)癥，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，全身衰竭甚至危及生命，給患者帶來痛苦而且降低患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)仍然是我們護(hù)理領(lǐng)域的難題。壓瘡（又稱壓力性潰瘍）是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)壓瘡發(fā)生的原因 力學(xué)原因1、壓力（pre

2、ssure）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearing force）壓瘡發(fā)生的原因 力學(xué)原因1、壓力（pressure）臥位 承重部位 kPa mmHg仰臥位 骶.臀.足跟.枕 5.38.0 4060俯臥位 膝.胸 6.7 50坐位 坐骨結(jié)節(jié) 10 75Lindan等報(bào)告： 毛細(xì)血管壓16-32mmHg臥位 承重部位 kPa 壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化 壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā) 生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的

3、力。剪切力：是因骨骼及深層組織由于重力作用向下滑行，而皮膚表層組織因磨擦力而停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)性移位引起的力。摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)剪切力：是因骨骼及深內(nèi)在危險(xiǎn)因素 ：營(yíng)養(yǎng)不良 ，不能移動(dòng)，水腫，肥胖，皮膚浸漬，老年，感覺缺失，貧血及低蛋白血癥。外在危險(xiǎn)因素：皮膚不潔，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和治療，藥物的影響，床鋪不平整清潔，不恰當(dāng)?shù)呐P位，不合理的承托物。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素內(nèi)在危險(xiǎn)因素 ：營(yíng)養(yǎng)不良 ，不能移動(dòng)，水腫，肥胖，皮膚浸漬，壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第一期：瘀血紅潤(rùn)期局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。損傷限于表皮 ， 為可逆性改變壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第一

4、期：瘀血紅潤(rùn)期損傷限于表皮 ， 為可壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第二期：炎性浸潤(rùn)期受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。損傷延伸到皮下脂 肪層壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第二期：炎性浸潤(rùn)期損傷延伸到皮下脂 肪層壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第三期：淺度潰瘍期表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第三期：淺度潰瘍期壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第四期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第四期：壞死潰瘍期壓 瘡 評(píng) 估12危險(xiǎn)因素易患部位2高?；颊邏?瘡 評(píng) 估12危險(xiǎn)因素易患部

5、位2高?；颊連raden評(píng)分法 項(xiàng)目/分值4321活動(dòng)經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力 無 無明顯問題有潛在危險(xiǎn)無感覺未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣Braden評(píng)分法 項(xiàng)目/分值4321活Norton評(píng)分法Norton評(píng)分法剪切力 ：避免或減至最低摩擦力：避免或減至最低內(nèi)在危險(xiǎn)因素 ：對(duì)癥處理外在危險(xiǎn)因素 ：避免發(fā)生壓力： 定時(shí)翻身保護(hù)骨突處壓 瘡 的 預(yù) 防剪切力 ：避免或減至最低摩擦力：避免或減至最低內(nèi)在危險(xiǎn)因素 壓 瘡 的 預(yù) 防避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)變換臥位 。保護(hù)皮膚，

6、避免局部刺激： 1. 保持皮膚清潔干燥,用熱毛巾擦洗全身; 2. 正確按摩,促進(jìn)局部血液循環(huán); 3. 禁止拖、拉、推等。壓 瘡 的 預(yù) 防避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)變換臥位 。定時(shí)翻身 q2h。側(cè)臥位身體傾斜30度，半臥位時(shí)抬高床頭不超過30度并搖起膝架或放軟枕將剪切力減到最低.半坐臥位時(shí)30分鐘要翻身。正確翻身正確翻身壓 瘡 的 預(yù) 防避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)變換臥位 。保護(hù)皮膚，避免局部刺激： 1. 保持皮膚清潔干燥,用熱毛巾擦洗全身; 2. 正確按摩,促進(jìn)局部血液循環(huán); 3. 禁止拖、拉、推等。壓 瘡 的 預(yù) 防避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)變換臥位 。全身對(duì)癥支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。加強(qiáng)床

7、旁交接班。加強(qiáng)健康教育。壓 瘡 的 預(yù) 防全身對(duì)癥支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。壓 瘡 的 預(yù) 防壓瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，綜合運(yùn)用預(yù)防措施,避免壓瘡進(jìn)展.炎性浸潤(rùn)期：綜合運(yùn)用預(yù)防措施，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，小水泡：減少摩擦，讓其自行吸收。大水泡：消毒皮膚抽出水泡內(nèi)滲液，消毒后無菌敷料覆蓋。壓瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，綜合運(yùn)用預(yù)防措施,潰瘍期的治療和護(hù)理潰瘍期：綜合運(yùn)用預(yù)防措施，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) .1.治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、合理使用抗生素。2.防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料. 3.促進(jìn)褥瘡愈合.濕性愈合換藥代替原有的換藥方法，避免使用烤燈.4.高壓氧治療可增加血中

8、氧分壓和物理溶解氧，有利于組織的在生和修復(fù).潰瘍期的治療和護(hù)理潰瘍期：綜合運(yùn)用預(yù)防措施，控制感染，促進(jìn)肉常用新型敷料的品種 （1） 水膠體敷料 成分：由親水膠態(tài)微粒的明膠、果膠和羧基甲基纖維素混合而成。作用：吸收部分滲液，溶解壞死組織，減輕傷口疼痛，減輕瘢痕的形成 （ 2） 藻酸鹽類敷料 成分：以海洋中的藻酸鈣纖維為主要原料作用：止血，溶解壞死組織，保護(hù)創(chuàng)面，吸收滲液的體積是自身的20倍. （3） 水凝膠 成分：水活性膠質(zhì)軟膏 作用：溶解壞死組織及黑痂，填充竇道及腔隙類傷口，保護(hù)骨膜、肌腱等，防止壞死。 (4) 泡沫類敷料 成分：高分子發(fā)泡材料組成 作用：提供濕性環(huán)境，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，吸收大量滲液。 5 銀離子敷料 成分：銀離子與羧基甲基纖維素鈉構(gòu)成作用：提供抗菌環(huán)境，保持濕性環(huán)境。常用新型敷料的品種 （1） 水膠體敷料 成分：由親水相關(guān)概念濕性治療是指用藥液，藥膏，濕性敷料作用于創(chuàng)