外科急腹癥診治原則

1、外科急腹癥的診治原則第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四外科急腹癥提綱: 急腹癥的概念 一般的診斷方法 急腹癥的定性診斷 急腹癥的定位診斷 常見(jiàn)急腹痛的病因 常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn) 外科急腹癥的處理原則第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 一:急腹癥的概述 1、急腹癥的概念： 2、急腹癥的發(fā)病率： 3、急腹癥的涉及面： 4、表現(xiàn)復(fù)雜誤診率高： 5、急性腹痛的機(jī)制： （1）真性?xún)?nèi)臟痛 原因、 性質(zhì)、定位 牽涉痛不明顯 因迷走神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)惡心、嘔吐脈緩、血壓下降。（腹腔神經(jīng)節(jié)和腹下神經(jīng)節(jié)-脊髓） （2）體性痛又稱(chēng)體壁痛 （3）牽涉痛 第3頁(yè)，共33

2、頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四二、急腹癥的診斷方法(一)、病史采集 一般情況：年齡、性別。不同年齡組好發(fā)的急腹癥簡(jiǎn)介：不同性別所患急腹癥的差異：發(fā)病情況：誘因，起病緩急，癥狀出現(xiàn)的先后主次及演變過(guò)程。腹痛的特點(diǎn)： 1、性質(zhì)：持續(xù)性;捻痛、銳痛、脹痛:炎癥、出血。 陣發(fā)性 ; 持續(xù)性疼痛拌陣發(fā)性加劇;第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四2、部位:對(duì)病變的器官具有定位意義。必須熟習(xí)腹內(nèi)臟器的正常解剖位置和不同器官的內(nèi)臟神經(jīng)供應(yīng)和相應(yīng)的脊髓傳入節(jié)段。 一般情況下最先疼痛和疼痛最劇烈的部位就是病變器官所在的部位。但應(yīng)注意以下情況: (1)、腹腔外臟器的病變的干擾

3、。 (2)、轉(zhuǎn)移性腹痛。 (3)、異位內(nèi)臟和腹腔粘連的干擾。3、腹痛的程度:一般來(lái)說(shuō)它反應(yīng)了腹腔臟器病變的程度。但應(yīng)注意以下干擾因素: (1)、個(gè)體的疼痛域值差異。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 (2)、功能性疼痛的影響。 (3)、病變組織迅速壞死。4、有無(wú)放射痛或牽涉痛:某些內(nèi)臟的傳入神經(jīng)與腹部以外的某些部位的軀體神經(jīng)處于同一脊髓傳入節(jié)段。如膽囊、胰腺、輸尿管、膈肌。胃腸道癥狀: 1、惡心、 嘔吐:先后關(guān)系,在先、同時(shí)、在后。頻度和內(nèi)容物性狀。 2、大便情況:便秘、便閉、粘液血便、果醬樣血便、黑便、腹瀉。* 既往史：疾病、外傷、手術(shù)、過(guò)敏史。* 月經(jīng)史：中期、經(jīng)

4、前期腹痛，有無(wú)停經(jīng)史。 第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四(二)、體格檢查 1、重視全面的查體,勿致疏漏而影響診斷。頭顱五官、枕部、頸部、胸部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的某些表現(xiàn)(如出血傾向)。 2、重點(diǎn)的腹部檢查。望、捫、扣、聽(tīng)。病人的體位和醫(yī)生的手法。勿忽略腹股溝區(qū)的檢查。如捫及包塊應(yīng)注意其來(lái)源。 3、直腸指檢。(三)、合理地選用輔助檢查。目的：明確診斷、了解病人有無(wú)并發(fā)病或其它部位的合并損傷、重要器官的功能情況，以便對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)做出正確的判斷。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四如病人條 件允許時(shí)可完善一般的入院檢查,包括三大常規(guī)、肝

5、功、腎功、心電圖、胸腹平片等檢查。但是急腹癥的病人常常沒(méi)有足夠的時(shí)間給我們?nèi)ネ瓿烧f(shuō)有的檢查。因此常用實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查在診斷急腹癥中的價(jià)值,方能做到合理選用。 1、血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板。 2、尿常規(guī):紅細(xì)胞、尿三膽。 3、血、尿淀粉酶。 4、其它體液、引流物的涂片和常規(guī)檢查。 5、腹部X線檢查： 立位平片：腹膜炎、空腔臟器穿孔、腸梗阻尿路結(jié)石。 各種造影：靜脈腎盂造影、PTC、ERCP及選擇行動(dòng)賣(mài)造影等。 6、腹部B超：肝膽結(jié)石、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、外傷性肝、脾破裂、腹腔積液、泌尿系結(jié)石和急性梗阻、腹腔膿腫等具有診斷價(jià)值。第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5

6、月20日，6點(diǎn)34分，星期四 7、診斷性腹腔穿刺： 8、腹腔鏡：既用于診斷也用于治療。 9、其他檢查如CT、MRI等在急腹癥的診斷上價(jià)值不大。 三、急腹癥的定性診斷： （ 一）、急性炎癥性疾?。?如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等，其共同的特征為： 1、起病略緩慢、持續(xù)腹痛逐漸加重。 2、有固定性壓痛，疼痛點(diǎn)大致為病灶部位。 3、疼痛部位的腹膜刺激征逐漸明顯。 4、全身明顯的炎癥反應(yīng)。 （二）、急性穿孔性疾?。?消化性潰瘍穿孔、膽囊穿孔、闌尾穿孔、外傷性穿孔等。 1、穿孔前期癥狀、活明顯的外傷史。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 2、起病急、腹痛迅速波及全腹、常

7、伴有休克。 3、腹膜刺激征廣泛。 4、氣腹征陽(yáng)性：肝濁音界縮小、腹部平片發(fā)現(xiàn)游離氣體。（三）、急性梗阻性疾?。?1、陣發(fā)性腹部絞痛。 2、一般無(wú)腹部刺激癥。 3、因發(fā)生的臟器不同而伴隨癥狀各異。 腸道梗阻：吐、脹、閉。因梗阻部位而略有差異。 膽道梗阻:寒顫、發(fā)熱、黃疸。 泌尿道梗阻：腎區(qū)叩痛、大腿內(nèi)側(cè)放射痛、鏡下血尿。（四）、急性出血性疾病： 主要指腹腔內(nèi)、腹膜后和腹壁的出血，而胃腸道的出血不再此列，膽道出血合并膽絞痛的則屬于此列。如肝、脾破裂、腸系膜、腹膜后血腫。其特點(diǎn)是：第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 1、發(fā)病突然、常有外傷史。 2、腹痛多不嚴(yán)重、腹膜刺激征

8、較輕。 3、有失血性貧血、甚至休克體征。 4、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹腔穿刺抽出不凝固積血。 （五）、急性缺血性疾?。?包括 各種絞痄性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、絞痄性疝 腸系膜動(dòng)脈拴塞。 其共同特點(diǎn)為： 1、發(fā)病突然、開(kāi)始及為劇烈疼痛。 2、腹痛為持續(xù)性捻痛，或痙攣性疼痛，可以陣發(fā)性加劇，在期間期人又持續(xù)疼痛。 3、?？藪蟹e壓痛的腫塊。 4、自行緩解的可能性很小，臟器缺血壞死是病情發(fā)展的必然結(jié)果，一旦發(fā)生，全身情況迅速惡化，出現(xiàn)感染性休克。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 5、腸管壞死發(fā)生后，可嘔吐或從肛門(mén)排出血性液體，腹腔穿刺可抽出暗紅色、不凝并有惡臭的血性滲液。 這

9、類(lèi)疾病中，應(yīng)特別注意腸系膜上動(dòng)脈拴賽的發(fā)生。對(duì)以往有心臟病史，特別是有明確的心房附壁血拴形成的病人，應(yīng)給予高度的警惕盡可能早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)系膜上動(dòng)脈主干的拴賽，以防發(fā)生全小腸的壞死。可做腹部彩色多普勒超聲檢查一協(xié)助診斷。 以上分類(lèi)的目的，是為了診斷時(shí)便于分析思考。疾病的共同性和特殊性的界限也不是絕對(duì)的，所以不能簡(jiǎn)單地、機(jī)械地對(duì)待。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 四、急腹癥的定位診斷 急腹癥的腹痛部位與病變所在的的器官和腹痛的原因有密切的關(guān)系。由于疼痛是通過(guò)病變局部所在器官的神經(jīng)刺激傳至大腦皮層中樞而感覺(jué)到的，所以疼痛的部位與神經(jīng)供應(yīng)和刺激的性質(zhì)也有密切關(guān)系。五種不同

10、部位疼痛的特點(diǎn)及原因分析：1、腹前方中線部位的疼痛、如上腹、臍周、中下腹。這種腹痛是內(nèi)臟神經(jīng)在病變部位受刺激所致，疼痛感覺(jué)在內(nèi)臟深處，部位不很確切，局部壓痛不明顯。具體部位則與所在器官的解剖部位有關(guān)。如胃、十二指腸、肝、膽、胰的病變腹痛都在中上腹；小腸、闌尾、右結(jié)腸的病變腹痛常在臍周；左結(jié)腸、盆腔器官的病變，腹痛多在中下腹。這種腹痛部位一般多不在病變器官的所在部位。2、腹前方兩側(cè)不同部位或全腹，這種腹痛是腹前壁層腹膜收到炎癥刺激所致。疼痛部位確切，并伴有壓痛和腹肌緊張?zhí)弁吹姆秶透鼓な艽碳さ姆秶笾孪嗤?，疼痛部位多為病變器官所在部位。如闌尾炎疼痛在右下腹、膽囊炎、胰腺眼圈腹膜炎。第13頁(yè)，共3

11、3頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四3、在腰部也有內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)兩種神經(jīng)所致的不同類(lèi)型的疼痛。腸系膜受牽拉所引起的內(nèi)臟神經(jīng)疼痛，如小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等，常伴有部位不確切的背部疼痛；腹后壁腹膜收到炎性刺激的體神經(jīng)痛，如胰腺炎、腹膜后位闌尾炎等，疼痛這句現(xiàn)在左背部、右下腰部。4、腹部以外的部位，這些部位的神經(jīng)腹內(nèi)病變器官的神經(jīng)愿與同一脊髓節(jié)段，這種疼痛稱(chēng)為牽涉痛；如膈肌受刺激同時(shí)感到肩部痛、膽石癥伴有肩胛下疼痛、輸尿管結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)的疼痛。 另外應(yīng)注意急腹癥的疼痛常發(fā)生變化?？捎蚁碌缴细埂纳细沟较赂够蛘哂删植康饺?。 第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四

12、五、引起急性腹痛的主要疾?。海ㄒ唬└骨慌K器疾病急腹癥：1、急性炎癥性疾?。杭毙躁@尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性化膿性膽管炎 急性出血性壞死性腸炎 急性繼發(fā)性腹膜炎 美克爾氏息室炎 2、急性穿孔性疾?。?胃十二指腸潰瘍穿孔 胃癌穿孔 急性腸穿孔3、腹腔臟器梗阻 急性腸梗阻、高位、低位 膽道蛔蟲(chóng)病 膽道結(jié)石 腎輸尿管結(jié)石4、急性出血性急病 肝破裂、脾破裂 異位妊娠破裂 第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四5、急性缺血性急?。?）急性扭轉(zhuǎn)性疾病 急性胃扭轉(zhuǎn) 胃粘膜脫垂癥 急性小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 嵌頓疝、腹外疝或腹內(nèi)疝 卵巢囊中蒂扭轉(zhuǎn) 膽囊扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn) 妊娠子

13、宮扭轉(zhuǎn)（2）腹腔血管性病變 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 急性腸系膜靜脈血拴形成 急性門(mén)靜脈血拴形成 急性肝靜脈血拴形成( 脾梗塞 、腎梗塞 腹主動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 6、腫瘤性急腹癥 闌尾類(lèi)癌 結(jié)、直腸腫瘤 小腸息肉、腫瘤 7、先天畸形 幽門(mén)環(huán)肌肥厚 十二指腸閉鎖和狹窄 環(huán)狀胰腺 腸系膜上動(dòng)脈綜合征 空回腸閉鎖和狹窄 先天性巨結(jié)腸 結(jié)腸閉鎖 直腸肛門(mén)畸形 第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四非急腹癥（一）腹腔疾病 急性食道炎 急性胃擴(kuò)張 急性胃粘膜損害 急性胃炎、急性胃腸炎 膽道功能障礙 慢性胰腺炎 急性肝炎 結(jié)腸肝、脾曲綜合征 急性腸炎 克隆氏病 急性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎 過(guò)

14、敏性結(jié)腸炎 急性神盂腎炎 急性輸尿管炎、膀胱炎 急性盆腔炎 痛經(jīng) 卵巢卵泡破裂 黃體破裂（二) 腹外疾病所致的急腹（1）胸部疾病 肋間神經(jīng)痛 膈胸膜炎 急性心肌梗死 急性心包炎 急性肺炎、肺梗塞 縱膈疾?。[瘤、炎癥） 肺血拴形成、支氣管哮喘第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四（2）中毒及代謝性疾病 慢性鉛中毒 急性鉈中毒 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 原發(fā)性高血脂癥 血樸卟啉病（3）變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 腹型過(guò)敏性紫癜 腹型風(fēng)濕熱 結(jié)締組織病、SLE、血拴性脈管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝?）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性 腹型癲 腦血管意外 腦炎 胸段脊髓的病變：脊髓結(jié)核胃腸危象和脊

15、髓前角灰白質(zhì)炎癔病性腹痛（5）血液及找血器官疾病溶血性貧血、特別是遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥白血病（6）感染、寄生蟲(chóng)流行性出血熱 少尿期常出現(xiàn)腹痛（腹膜內(nèi)水腫 腹膜炎）猩紅熱（溶血性鏈球菌感染）寄生蟲(chóng)?。貉x(chóng) 、肝吸蟲(chóng)、第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四 肺吸蟲(chóng)、棘球幼病、鉤、蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病、饒蟲(chóng)病。（成蟲(chóng)或幼蟲(chóng)在體內(nèi)移動(dòng)、當(dāng)潛入或穿通組織時(shí)引起劇烈腹痛。）（7）電解質(zhì)紊亂 低甲、低鈉、高鈣等均可引起腹痛 第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四六、1、非急腹癥腹痛疾病鑒別診斷肺炎，胸膜炎急性胃腸炎，菌痢同側(cè)腹痛，多在上中腹腹絞痛、俄嘔吐、腹瀉深呼

16、吸時(shí)疼痛加重，可有同側(cè)下胸痛，發(fā)熱、咳嗽和氣急等呼吸道癥狀。胸部的陽(yáng)性體癥，胸部X線檢查克發(fā)現(xiàn)病變。飲食不潔史，發(fā)熱、全身不適，膿血便或糞檢有大量膿細(xì)胞。心肌梗塞上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐可有胸痛、胸骨后疼痛，脈率增加、血壓下降心率不齊，胸膜或心包磨擦音，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，心電圖異常。全身情況與腹部體征不符。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四糖尿病酸中毒急性腎上腺功能衰竭全腹痛以右上腹為重，惡心嘔吐明顯腹中部絞痛，兩側(cè)上腹痛，嘔吐腹瀉三多病史，發(fā)病逐漸、痛前有乏力脫水和意識(shí)癥狀，呼吸深大、有酮味。尿糖尿酮陽(yáng)性、血糖高，酸中毒糾正以后腹痛消失。全身虛弱無(wú)力、皮膚

17、色暗、周?chē)h(huán)衰竭、血甲高心電異常。急性尿中毒急性高血鈣腹中部痛、腰痛 嘔吐、腹瀉腹中部痛，嘔吐意識(shí)差、嗜睡、呃逆常見(jiàn)，尿少比重低且固定，血尿素氮、甲增高，心電圖異常血鈣增高（720毫克%）甲狀旁腺技能亢進(jìn)的骨X線征、腎結(jié)石等，心電圖異常、新率慢第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四急性血卟啉癥慢性鉛中毒腹部劇烈絞痛、部位部定、多在中腹部，嘔吐、腹脹、便閉臍周絞痛尿放置后變?yōu)榧t色、卟啉膽原陽(yáng)性，可伴有肢體疼痛、輕癱長(zhǎng)期與鉛接觸史、頑固性便秘、付賬，齒齦鉛線、頰粘膜斑點(diǎn)、口腔金屬味腹柔軟無(wú)固定壓痛，點(diǎn)彩紅細(xì)胞、堿粒紅細(xì)胞胸神經(jīng)根炎和壓迫（帶狀皰疹）腹痛局限于一片痛沿肋間神

18、經(jīng)分布、呈帶狀、止于中線，相應(yīng)皮膚痛敏反應(yīng)增高痛后3-4日出現(xiàn)皮疹、沿神經(jīng)分布，脊柱X線片刻發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等病變第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四腹主動(dòng)脈劉小破裂：夾層動(dòng)脈瘤過(guò)敏性紫癜劇烈腹痛、背部痛、向下肢放射腹中部痛、血便腹深部搏動(dòng)性腫物、有雜音，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，臍周或側(cè)腹壁淤血斑，除血性休克皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn)齒齦出血，可有關(guān)節(jié)腫痛第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四六、2、常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)從病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、和合理選用的輔助檢查總結(jié)五大類(lèi)急腹癥中常見(jiàn)疾病的診斷要點(diǎn)第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期

19、四七、急腹癥的治療原則（一）診斷明確的急腹癥的處理原則分三類(lèi)：第一類(lèi)、首選中西結(jié)合非手術(shù)治療的急腹癥。第二類(lèi)、可在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的條件下， 使用非手術(shù)療法者。第三類(lèi)、經(jīng)過(guò)必要的術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)采用手術(shù)治療的。此類(lèi)情況有以下三種。 1、感染及中毒癥狀明顯，以有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥。如各種原因引起的腹膜炎、絞痄性腸梗阻、重癥胰腺炎、重癥膽管炎等。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四2、局部病變難于用非手術(shù)療法治愈者，如各種腹外疝及先天畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類(lèi)及腹癥、膽囊結(jié)石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎以及膽石癥引起的梗阻性黃疸及膽道感染等。3、局部病變

20、雖不嚴(yán)重，但由于反復(fù)發(fā)作須經(jīng)手術(shù)切除病變以防復(fù)發(fā)者。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四（二）診斷尚不明確的急腹癥的處理原則1、“三禁、一定、一解壓的原則?！?、只要發(fā)現(xiàn)下列探查指征之一即可采取手術(shù)探查明確診斷同時(shí)處理病變；疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血者，疑有腸壞死或穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者，經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四八、急腹癥的非手術(shù)治療（一）、西醫(yī)治療；靜臥、禁食禁飲、必要時(shí)胃腸減壓，對(duì)癥、鎮(zhèn)痛，糾正水鹽電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂抗休克，抗感染治療。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)34分，星期四（二）中醫(yī)治療多數(shù)急腹癥屬于中