子癇護理1課件

1、紹興市婦幼保健院護理疾病查房記錄 題目：子癇合并急性支氣管炎的護理 主查人：徐利平 查房對象：李某某學時數(shù)：2 小時 查房日期：2010-12-28 參加入員：孫秀娟 錢 妍 陸瑞光 謝衛(wèi)娟 胡春梅 何麗英 MICU，手術(shù)室全體護理人員與三年內(nèi)的護理人員紹興市婦幼保健院護理疾病查房記錄 題目：子癇合并急性支氣管炎簡要病史 一、 簡要病史：李某（住院號338482）、女、18歲，0000，2010-11-27產(chǎn)婦因停經(jīng)34周，抽搐2次，下腹陣痛1小時，咳嗽、咳痰2天，擬孕1產(chǎn)0孕34周 雙胎（一臀一頭足先露）早產(chǎn) 臨產(chǎn) 羊水過多 子癇 上呼吸道感染急診入院，已予硫酸鎂靜滴解痙治療，入室時患者神志

2、清，詢問有頭暈，頭痛等癥狀，無視物模糊。檢查舌苔紅腫，無明顯破損，口唇無明顯損傷，雙下肢浮腫（+）。予積極術(shù)前準備后行剖宮產(chǎn)術(shù)。于11月27 日11：00在持硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后入ICU。簡要病史 一、 簡要病史：李某（住院號33入院查體 一、 入院查體：意識清楚，體溫37.1，呼吸22次/分，血壓168/129mmHg，入病房復測165/105mmHg，心率114次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，肝脾觸診不滿意。入院查體 一、 入院查體：意識清楚，體溫37.產(chǎn)科檢查：骨盆外測量無殊，先露足，銜接入盆，胎位LSA/L0A，胎心140/150次/分，胎兒體重

3、估計2000/1900克，宮縮規(guī)則,30s/5-6min，陰指檢宮口開2cm，床邊B超：胎位：臀位（先露雙足）雙頂徑：80mm，臍動脈S/D：2.25 。 胎位：頭位，雙頂徑：72mm，臍動脈S/D：2.00。胎盤：成熟度:I級+ ，羊水最大暗區(qū)：75、60mm。 產(chǎn)科檢查：骨盆外測量無殊，先露足，銜接入盆，胎位LSA/L0實驗室檢查 血常規(guī)示;白細胞13.80 109/L,中性粒細胞%85.00 %。生化示：堿性磷酸酶255 U/L，乳酸脫氫酶300 U/L，總蛋白57.9 g/L，,白蛋白31.3 g/L，尿素氮14.2 mmol/L，肌酐637 mol/L，尿酸716 mol/L，血清胱

4、抑素C測定2.6 mg/L。電解質(zhì)示：鉀5.59 mmol/L。3p試驗陰性 。尿常規(guī)示：尿隱血+2(80) ,尿蛋白陰性 ，RBC/HP+。實驗室檢查 血常規(guī)示;白細胞13.80 109/L,中性治療經(jīng)過 入院后予硫酸鎂靜滴解痙治療，積極術(shù)前準備，2小時后在持硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見腹水400ml，羊水清，3000ml，LSA/ROA位助娩兩男性活嬰，apgar評分89/8-9分，體重 1540/1460g，送NICU，胎盤胎膜完整，手術(shù)順利，子宮收縮好，術(shù)中出血300ml，術(shù)后血壓135/79mmHg,心率114次/分，術(shù)后安返成人監(jiān)護中心，予青霉素320萬u，Bid靜滴預防感染，

5、并予文丘氏面罩吸氧10升/分（氧濃度40%），詢問無頭痛頭暈。 治療經(jīng)過 入院后予硫酸鎂靜滴解痙治療，積極術(shù)前準備，2小時后4pm患者較煩躁，膝反射亢進，有激惹癥狀。聽診肺部出現(xiàn)羅音，心率110次/分，呼吸22次/分，血壓166/90mmHg，血氧飽和度99。結(jié)合血氣分析示：pH值7.266 ,氧分壓45.10 mmHg,二氧化碳分壓34.10mmHg,氧合血紅蛋白分數(shù)77.9 %,氧飽和度78.5 %,實際碳酸氫根濃度15.00 mmol/L,實際剩余堿-10.7mmol/L,血鈉147 mmol/L，為代謝性酸中毒。予甘露醇降顱壓、硝酸甘油靜脈微泵注射降壓、繼續(xù)硫酸鎂解痙治療。5pm膝反射

6、（+），水腫（+）。屠欣主任認為，患者血壓偏高，予口服硝苯地平緩釋片10mg、鹽酸拉貝洛爾片100mg每12小時一次，硝酸甘油微泵靜滴聯(lián)合降血壓治療；繼續(xù)控制液體速度80ml/h。4pm患者較煩躁，膝反射亢進，有激惹癥狀。聽診肺部出現(xiàn)羅音，術(shù)后第1天咳嗽頻繁，痰難咳出，轉(zhuǎn)運到放射科拍胸片示兩肺紋理增多，增粗，邊緣較模糊，右水平裂顯示。影像診斷：支氣管炎。改用頭孢呋辛（西力欣）0.75g靜滴每8小時一次抗炎治療，氨溴索15mg每日3次化痰。霧化治療一日三次，肺部叩擊一日三次，加用左氧氟沙星0.5靜滴每日一次，加強抗炎效果。術(shù)后第3天，神志清，精神可，陰道出血少，無視物模糊，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐

7、，無抽搐，無胸悶氣促。肛門已排氣。體溫37.0，心率79次/分，呼吸16次/分，血壓135/83mmHg，血氧飽和度98（鼻塞吸氧，氧流量2L/min）。 術(shù)后第1天咳嗽頻繁，痰難咳出，轉(zhuǎn)運到放射科拍胸片示兩肺紋理增肺部聽診雙肺可及干羅音，痰鳴音不明顯，未及濕性羅音。腹軟，宮底臍下一指，質(zhì)硬。腹部切口敷料干，無滲血滲液。膝反射（+），水腫（-）。留置導尿暢，入量2890ml，出量4165ml，尿量4150ml。屠欣主任查房后認為：患者妊娠期高血壓疾病病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗炎、化痰、霧化吸入處理后支氣管炎好轉(zhuǎn)，送回病房。 肺部聽診雙肺可及干羅音，痰鳴音不明顯，未及濕性羅音。腹軟，宮目前健康狀況 轉(zhuǎn)產(chǎn)休二

8、區(qū)病房繼續(xù)治療后痊愈出院。 目前健康狀況 轉(zhuǎn)產(chǎn)休二區(qū)病房繼續(xù)治療后痊愈出院。 既往史既往體健，否認結(jié)核，乙肝等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等重大內(nèi)科疾病史。否認食物藥物過敏史，否認外傷、手術(shù)、輸血史。無吸毒史。 既往史既往體健，否認結(jié)核，乙肝等傳染病史，否認高血壓、糖尿病社會心理史 出生于云南，小學文化，來紹3月余，家務(wù)，未婚，男朋友18歲，體健。社會心理史 出生于云南，小學文化，來紹3月余，家務(wù)，未婚，男評估11種功能型健康形態(tài) 1. 健康感知健康管理形態(tài)：初中文化，對自身疾病認識欠缺，加強心理護理。2. 營養(yǎng)代謝形態(tài)：身高160cm，營養(yǎng)狀況良好。3. 排泄形態(tài)：每日排便一次，小便自解，暢

9、。術(shù)后留置導尿。4. 活動運動形態(tài)：肢體活動靈活自如，術(shù)后早期能下床活動。5. 睡眠休息形態(tài)；睡眠好。評估11種功能型健康形態(tài) 1. 健康感知健康管6. 認知感知形態(tài)：對自身疾病認識欠缺。7. 自我感知自我概念形態(tài)：對自身疾病認識欠缺，術(shù)后一般情況良好，恢復好，情緒穩(wěn)定，對疾病的恢復有一定的信心。8. 角色角色關(guān)系形態(tài)：患者角色適應良好。9. 性生殖形態(tài)：已婚育，性生活和諧。10. 環(huán)境應對應激形態(tài)：能較快地適應。11. 價值信念形態(tài)：無宗教信仰。6. 認知感知形態(tài)：對自身疾病認識欠缺。7. 目前護理診斷（問題）、相關(guān)因素 1. 清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠,術(shù)后無力有關(guān)2.恐懼：與

10、子癇影響預后有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)和宮縮引起疼痛有關(guān)。4.體液過多：水腫：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻有關(guān)。5.活動無耐力：與手術(shù)有關(guān)。6.有窒息或/和外傷的危險：與子癇的發(fā)生有關(guān)。7.有感染的危險：與手術(shù)有關(guān)。目前護理診斷（問題）、相關(guān)因素 1. 清理呼吸道無效：妊娠高血壓疾病新概念新進展妊娠高血壓疾病新概念新進展？妊娠期高血壓疾病分類 1、 子癇前期，分輕度和重度2、子癇3、慢性高血壓并發(fā)子癇前期4、妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓疾病分類 1、 子癇前期，分輕度和重度子癇的概念 先兆子癇出現(xiàn)痙攣性和強直性抽搐時稱子癇。子癇 為嚴重妊娠期高血壓疾病時，全身小血管痙攣加重腦部病變的表

11、現(xiàn)。根據(jù)抽搐發(fā)生在分娩前、分娩時、分娩后將子癇分為產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后子癇。 子癇的概念 先兆子癇出現(xiàn)痙攣性和強直性抽搐時稱子癇。子癇 為子癇的臨床表現(xiàn) 子癇抽搐通常子口周開始，先是面部抽搐，數(shù)秒鐘以后，全身肌肉開始收縮，整個身體強直。這個狀態(tài)持續(xù)1520秒后，病人突然猛烈地張口而后迅速緊閉，隨后眼瞼也是這樣。然后是面部其他肌肉交替和迅速地收縮和放松。肌肉交替收縮和松弛可持續(xù)1分鐘，逐漸地肌肉活動減弱，頻率減少，最后病人靜臥不動。 子癇的臨床表現(xiàn) 子癇抽搐通常子口周開始，先是面部抽搐，數(shù)秒鐘在發(fā)作期間，膈肌固定不動，呼吸運動停止。不久孕婦做出長而深的帶鼾聲的吸氣1次，呼吸隨之恢復，昏迷也隨之出現(xiàn)。

12、事后病人全然忘記有過抽搐發(fā)作及其抽搐發(fā)作前后的情形。抽搐后昏迷時間長短不一。當抽搐發(fā)生不頻繁時，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢復意識，而在頻繁發(fā)作的患者，昏迷可以長時間持續(xù)至下次抽搐時，甚至未及清醒即可死亡。在發(fā)作期間，膈肌固定不動，呼吸運動停止。不久孕婦做出長而深的子癇的治療原則一般處理 控制抽搐 控制血壓 脫水利尿 糾正酸中毒 終止妊娠 靜脈液體治療 子癇的治療原則一般處理 1.一般處理 置病人于安靜暗室，專人護理，加用床圍欄防止跌傷。禁食、輸液、吸氧，保持呼吸道通暢，留置導尿，記神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、出入量等。抽搐時應將包有紗布的壓舌板自臼齒間插入，以防咬傷舌頭；低頭側(cè)臥以防誤

13、吸。 1.一般處理 置病人于安靜暗室，專人護理，加用床圍欄防止跌傷2.控制抽搐 首次以25%硫酸鎂1620ml加入5%葡萄糖20ml靜脈推注，大于10分鐘?；蚣尤?%葡萄糖100ml內(nèi)30分鐘滴入。再以25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖500ml，以12g每小時速度靜滴。 2.控制抽搐 首次以25%硫酸鎂1620ml加入5%葡萄糖3.控制血壓 收縮壓160mmHg或舒張壓105110mmHg時，可靜脈給予降壓藥。 硝酸甘油：20mg加入5%葡萄糖50ml中微泵靜注。開始劑量510ug/分（速度0.751.5ml/小時），每隔35分鐘增加5ug，最大劑量100ug/分（15ml/小時）。因硝酸甘

14、油可擴張腦血管，不宜用于高血壓腦病患者。體內(nèi)巰基（-SH）耗竭后可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，故不宜大劑量長期應用。3.控制血壓 收縮壓160mmHg或舒張壓1051104、脫水利尿 20%甘露醇250ml靜滴，以減輕腦水腫。必要時速尿20mg靜注。 4、脫水利尿 20%甘露醇250ml靜滴，以減輕腦水腫。必要5.糾正酸中毒 根據(jù)血氣分析給予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒5.糾正酸中毒 根據(jù)血氣分析給予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒6、終止妊娠 子癇抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠前注意給予足量硫酸鎂，妊娠終止后48小時內(nèi)多需繼續(xù)硫酸鎂治療。6、終止妊娠 子癇抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠前7、靜脈液體治

15、療 一般以60ml/小時到不超過125ml/小時的速度輸注，除非有大量的液體丟失如嘔吐、腹瀉、出汗或分娩時大量失血。大量輸液增加了細胞外液的不良分布，因此也增加了腦水腫和肺水腫的危險。 7、靜脈液體治療 一般以60ml/小時到不超過125ml/小子癇的并發(fā)癥 肺水腫 失明 死亡 HELLP綜合癥 DIC 其他：心力衰竭、腎衰竭 子癇的并發(fā)癥 肺水腫 什么是HELLP綜合癥 HELLP綜合癥：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。什么是HELLP綜合癥 HELLP綜合癥：是妊娠期高血壓疾什么是DIC DIC彌散性血管內(nèi)凝血：是由多種致病因素激活機體的凝血系統(tǒng)，導致機

16、體彌散性微血管形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，從而引起全身性出血、微循環(huán)障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合癥。本病多起病急、進展快、死亡率高，是臨床急重癥之一。早期診斷及有效治療是挽救病人生命的重要前提和保障。什么是DIC DIC彌散性血管內(nèi)凝血：是由多種致病因素激活發(fā)生子癇時有哪些急救護理措施 就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一側(cè)；轉(zhuǎn)移病人周圍物品；床欄保護觀察呼吸無時，立即CPR觀察呼吸有時，取下假牙，壓舌板放于上下臼齒間吸氧、環(huán)境安靜，禁食，抽搐時不可強壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中如有腦部疾?。好撍?，保護腦細胞，高熱時降溫如有全身性疾?。杭m正低血糖、低血鈣、酸中毒

17、、電解質(zhì)紊亂等，降血壓 發(fā)生子癇時有哪些急救護理措施 就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一硫酸鎂的用藥護理 用藥方法 毒性反應 注意事項 硫酸鎂的用藥護理 用藥方法 用藥方法肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。 用藥方法肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可加利多卡毒性反應硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，在用時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴速以1g/h為宜，不超過2g/h。每日維持用量1520g。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，

18、嚴重者心跳可突然停止。 毒性反應硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，在用時應嚴密觀察其毒注意事項膝反射必須存在呼吸不少于16次/分 尿量每24小時不少于，600ml，或每小時不少于25ml，應隨時準備好10的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。10的葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時每小時重復1次，但24小時內(nèi)不超過8次。 注意事項膝反射必須存在甘露醇的用藥護理 用法 用途不良反應注意事項 甘露醇的用藥護理 用法 用途用法用途注射劑20% 100ml或250ml。用于顱腦外傷，腦水腫，急性腎功能衰竭，青光眼。 用法用途注射劑20% 100ml或250ml。用于顱

19、腦外傷，不良反應 靜滴過快可致一過性頭痛，眩暈，惡心，視力模糊，畏寒等 大劑量長期應用可致腎小管損害及血尿 個別有過敏反應不良反應 靜滴過快可致一過性頭痛，眩暈，惡心，視力模糊，畏寒注意事項不能與其他藥物配伍使用 心功能不全，虛脫，因脫水所致少尿者慎用，活動性顱內(nèi)出血者忌用 注意給藥速度，250ml藥液應在20-30min內(nèi)滴完，過慢影響藥效 防止藥液外滲，以免組織壞死 如遇結(jié)晶時可用水加溫至80C溶解后再使用 用藥后觀察尿色、尿量，如有血尿或尿量少于30ml/h，應立即報告醫(yī)生。注意事項不能與其他藥物配伍使用 硝酸甘油的用藥護理 用法 禁忌癥 不良反應 注意事項 硝酸甘油的用藥護理 用法 用

20、法 用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5g/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每35分鐘增加5g/min，如在20g/min時無效可以10g/min遞增，以后可20g/min。 用法 用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑禁忌癥 禁用于心肌梗塞早期（有嚴重低血壓及心動過速時）、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強硝酸甘油的降壓作用。 禁忌癥 禁用于心肌梗塞早期（有嚴重低血壓及心動過速時）、嚴重不良反應 頭痛 偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓

21、反應暈厥、面紅、藥疹和剝脫性皮炎均有報告 不良反應 頭痛 注意事項 應使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量 小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時 應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者 發(fā)生低血壓時可合并心動過緩，加重心絞痛 加重肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛 易出現(xiàn)藥物耐受性 如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥 劑量過大可引起劇烈頭痛 靜脈使用本品時須采用避光措施 注意事項 應使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量 急性支氣管炎的定義是指感染、物理、化學、過敏等因素引起的支氣管粘膜的急性炎癥。 急性支氣管炎的定義是指感染、物理、化學、過敏等因素引起的支氣急性支氣管炎的病因 感染 物理與化學因素 變態(tài)反應

22、 急性支氣管炎的病因 感染 急性支氣管炎的臨床表現(xiàn) 癥狀 :起病較急，常先有鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等急性上呼吸道感染癥狀，繼之出現(xiàn)干咳或伴少量粘痰，12天后可轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇，甚至痰中帶血。氣管受累時可在深呼吸和咳嗽時感胸骨后疼痛。體征 :胸部聽診呼吸音正常或增粗，并有散在干、濕啰音部位、性質(zhì)改變或消失 急性支氣管炎的臨床表現(xiàn) 癥狀 :起病較急，常先有鼻塞、流涕、急性支氣管炎的治療要點 對癥治療 止咳 祛痰 平喘 抗菌治療 急性支氣管炎的治療要點 對癥治療 其主要護理問題,相關(guān)因素 清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān) 其主要護理問題,相關(guān)因素 清理呼吸道無效：與呼

23、吸道感染、痰液清理呼吸道無效的護理措施 環(huán)境 ：室溫（1820）、濕度（50%60%） 飲食護理 病情觀察 促進有效排痰：常用胸部物理療法 用藥護理 清理呼吸道無效的護理措施 環(huán)境 ：室溫（1820）、濕度如何指導病人掌握有效咳嗽的正確方法 病人盡可能采用坐位，先進行深而慢的呼吸56次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣35s，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。 經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛。 如何指導病人掌握有效咳嗽的正確方法 病人盡可能采用坐位，先進霧化治