處方點(diǎn)評與用藥案例分析-執(zhí)業(yè)藥師課件

1、處方點(diǎn)評及用藥案例分析哈醫(yī)大二院藥學(xué)部 10/11/2022合理用藥處方點(diǎn)評及用藥案例分析哈醫(yī)大二院藥學(xué)部 10/10/21234門診處方點(diǎn)評及分析2醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)1病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評及分析310/11/2022合理用藥1234門診處方點(diǎn)評及分析2醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）10/11/2022合理用藥醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）10/10/2022合理用藥2010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）10/11/2022合理用藥2010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號醫(yī)院處方點(diǎn)評總 則組織管理處方點(diǎn)評 的實(shí)施處方點(diǎn)評 的結(jié)果

2、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督管理管理規(guī)范一二三四五六10/11/2022合理用藥總 則組織處方點(diǎn)評處方點(diǎn)評 點(diǎn)評結(jié)果的監(jiān)督管理規(guī)范一二三總則評價處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性10/11/2022合理用藥總則評價處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同實(shí)施處方點(diǎn)評專家組組織管理處方點(diǎn)評工作小組10/11/2022合理用藥由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療處方點(diǎn)評專家組組織處方點(diǎn)評工作處方點(diǎn)評的實(shí)施

3、門急診處方：抽樣率總處方量的1 點(diǎn)評絕對數(shù)： 100張?jiān)虏^(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))1% 點(diǎn)評病歷絕對數(shù)：30份月10/11/2022合理用藥處方點(diǎn)評的實(shí)施門急診處方：抽樣率總處方量的1病區(qū)用藥醫(yī)囑 處方點(diǎn)評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn) 評 人： 填表日期： 序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345總計(jì)A= C= E= G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=10/11/2022合理用藥 處方點(diǎn)評的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管

4、理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評10/11/2022合理用藥處方點(diǎn)評的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度據(jù)醫(yī)院藥事管特定藥物超說明書、腫瘤患者國家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術(shù)期用藥10/11/2022合理用藥特定藥物超說明書、腫瘤患者國家基本藥物血液制品中藥注射劑激素合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方10/11/2022合理用藥合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評用藥不適宜處方超常處方1新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難辨未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品

5、規(guī)范名稱藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清 用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 等含糊不清字句修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱10/11/2022合理用藥新生兒、嬰幼兒未寫單張門急診處方5種藥品處方用量:門診7日,急診3日,延長未注明理由藥師未審核處方適宜性麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方10/11/2022合理用藥單張門急診處方5種藥品處方用量:門診7日,急診3日遴選的藥品重復(fù)給藥劑

6、型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方10/11/2022合理用藥遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物超常處方無適應(yīng)證用藥 開具高價藥超說明書 用藥開具2種以上藥理 作用相同藥物無正當(dāng)理由10/11/2022合理用藥超常處方無適應(yīng)證用藥 開具超說明書開具2種以上藥理無正當(dāng)理門診處方點(diǎn)評及分析10/11/2022合理用藥門診處方點(diǎn)評及分析10/10/2022合理用藥合格處方10/11/2022合理用藥合格處方10/10/前記內(nèi)容缺項(xiàng)無藥品通用名10/11/2022合理用藥前記內(nèi)容缺項(xiàng)無藥品通無藥品通用名數(shù)量標(biāo)示不清10

7、/11/2022合理用藥無藥品通用名數(shù)量標(biāo)示無藥品通用名無規(guī)格無用法用量前記內(nèi)容缺項(xiàng)10/11/2022合理用藥無藥品通用名無規(guī)格無無藥品通用名無規(guī)格用藥與臨床診斷不符10/11/2022合理用藥無藥品通用名無規(guī)格用用藥與臨床診斷不符10/11/2022合理用藥用藥與臨床診斷不符1病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評及分析10/11/2022合理用藥病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評及分析10/10/2022合理用藥一般情況男，72歲，70Kg主 訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地, 呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解, 仍意識不清現(xiàn) 病 史既 往 史高血壓病20年，否認(rèn)藥物過敏史查 體T38.3,昏迷

8、,疼痛刺激有反應(yīng), 右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗(yàn)報(bào)告WBC12.8109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200mol/L10/11/2022合理用藥一般情況男，72歲，70Kg主 訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意診斷：腦梗死；腎功能受損1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2. 燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3. 奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4. 依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5. 頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，q

9、d，ivgtt6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7. 曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物 曲奧：注射用腦蛋白水解物10/11/2022合理用藥診斷：腦梗死；腎功能男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg 靜推，交替應(yīng)用10/11/2022合理用藥男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L 20%甘露醇2燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，

10、qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌 400種中西藥注射液臨床配伍檢索表腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人4080mg/次，12次/天10/11/2022合理用藥燈盞細(xì)辛40ml+5男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書)腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷1

11、0/11/2022合理用藥男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L依達(dá)拉奉30mg72歲，WBC12.8109/L，中性97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：46g/日，分23次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/31/2，應(yīng)3g/日10/11/2022合理用藥72歲，WBC12.8109/L，中性97.7%頭孢他啶3肌酐200mol/L ，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增

12、加，加重?fù)p傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt10/11/2022合理用藥肌酐200mol/L ，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦案例1 小結(jié)用藥不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌10/11/2022合理用藥案例1 小結(jié)用藥不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌1一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天查 體輔助檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主 訴病 程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大

13、拇指出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作10/11/2022合理用藥一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天查 診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt10/11/2022合理用藥診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療治療采用阿昔洛韋

14、、魯米那治療正確10/11/2022合理用藥用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療左氧氟沙星用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴(yán)重毒性作用左氧氟沙星禁忌： 癲癇10/11/2022合理用藥用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐氟比洛芬案例2 小結(jié)用藥不合理之處不良的相互作用用藥禁忌10/11/2022合理用藥案例2 小結(jié)用藥不合理之處不良的相互作用用藥禁忌10/10/一般情況男，61歲發(fā)熱4天，伴精神異常1天查 體既 往 史T38，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激

15、征(+)糖尿病3年主 訴輔助檢查腰穿壓力330mmH2O，CSF常規(guī)示W(wǎng)BC510106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-) ，結(jié)核抗體(-),PPD (+)10/11/2022合理用藥一般情況男，61歲發(fā)熱4天，伴精神異常1天查 體既 往診斷：結(jié)核性腦膜腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po 3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po10/11/2022合理用藥診斷：結(jié)核性腦膜腦炎1.利福平0.

16、45g，tid，po2.異用藥分析：WHO建議對結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙10/11/2022合理用藥用藥分析：WHO建議對結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和用藥分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B6 10mg，tid，po結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，iv

17、gtt10/11/2022合理用藥用藥分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫案例3 小結(jié)用藥不合理之處聯(lián)合用藥不適宜10/11/2022合理用藥案例3 小結(jié)用藥不合理之處聯(lián)合用藥不適宜10/10/202一般情況男，60歲右手麻木3年，進(jìn)展加重4個月現(xiàn) 病 史四年前行胃大部切除術(shù)既 往 史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主 訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減退，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(+)檢驗(yàn)報(bào)告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查 體10/11/2022合理用藥一般情況男，60歲右手麻木3年，進(jìn)展加重4個月現(xiàn) 病 史四年診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性維

18、生素B12:30pg/ml，葉酸:3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid, po2.葉酸：0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：10/11/2022合理用藥診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸:用藥分析：該患既往胃大部切除史，影響VB12吸收葉酸口服在空腸吸收VB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復(fù)合物，才可在回腸遠(yuǎn)端吸收建議：對該患者將維生素B12改為注射劑型10/11/2022合理用藥用藥分析：該患既往胃大部切除史，影響VB12吸收葉酸口服在空案例4 小結(jié)用藥不合理之處給藥途徑不適宜10/11/2022合理用藥案例4 小結(jié)用藥不合理之處給藥途徑不適宜10/10/2022一般情況男，18歲發(fā)作形式主 訴腦 電 圖發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐3年呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1年2-3次，在晨起比較明顯全部導(dǎo)聯(lián)間斷出現(xiàn)暴發(fā)高幅棘波、棘慢波10/11/2022合理用藥一般情況男，18歲發(fā)作形式主 訴腦 電 圖發(fā)作性意診斷：青少年肌陣攣癲癇卡馬西平片0