尤文氏肉瘤-課件

1、CASE REPORT & DISCUSSION內(nèi)科一區(qū)孫曉非主任組CASE REPORT & DISCUSSION內(nèi)科一區(qū)病 例男性，19歲，大學(xué)一年級(jí)學(xué)生。因 咳嗽、氣促20余天，發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物 2周，在福建省腫瘤醫(yī)院住院檢查發(fā)現(xiàn): 左胸惡性占位伴大量胸水, 引流血性胸水2000ml. 穿刺活檢: 小圓細(xì)胞惡性腫瘤. 伴午后發(fā)熱、盜汗、體重下降。于2019年10月31日轉(zhuǎn)我院治療。病 例男性，19歲，大學(xué)一年級(jí)學(xué)生。病 例體征：PS 3級(jí)， R 20次/分， P 105次/分， BP124/60mmHg。神清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大, 頭面部檢查正常。左側(cè)胸壁可捫及一腫塊，固定無(wú)痛，約 74cm

2、，左肺叩診實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減 弱，未聞及干濕啰音。腹部正常.病 例體征：PS 3級(jí)， R 20次/分， P 105次/分外院CT會(huì)診左側(cè)胸腔內(nèi)不規(guī)則腫塊 614cm, 占據(jù)左胸腔約2/3, 與縱隔血管分界不清, 縱隔輕度右移, 腫塊侵及左側(cè)胸壁, 左第7肋骨質(zhì)破壞伴骨膜反應(yīng), 左肺重度不張, 左側(cè)胸膜廣泛增厚,可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)1至3cm, 伴大量胸腔積液.外院CT會(huì)診左側(cè)胸腔內(nèi)不規(guī)則腫塊 614cm, 占據(jù)左胸血象和生化檢查血常規(guī)：WBC 21.1109/L, HGB 97.5g/L, PLT 743109/L, NEU 15.1109/L生化: LDH 686.00 U/L骨髓骨掃描胸部B超：包

3、裹性胸積液未做血象和生化檢查血常規(guī)：WBC 21.1109/L, HGBQuestion 1 診 斷A. 淋巴瘤B. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤C. Ewings sarcoma/PNET D. 小細(xì)胞肺癌E. 橫紋肌肉瘤Question 1 診 斷A. 淋巴瘤病理診斷胸壁腫塊活檢病理: 小圓細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn). Vim(+), CD99(+), S100弱(+), CK(-), LCA(-), NSE(-), CgA(-), Syn(-), HHF35(-), Des(-). 符合骨外尤文氏肉瘤 病理診斷胸壁腫塊活檢病理:尤 文 氏 肉 瘤（Ewing Sarcoma)尤 文 氏 肉 瘤（Ewing Sarco

4、ma)來(lái) 源1921年James Ewing，“骨的彌漫性血管內(nèi)皮瘤”，可能原發(fā)于骨。1928年Oberling，“網(wǎng)狀肉瘤”，可能源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞屬于原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，與PNET、Askin瘤統(tǒng)稱為尤文氏肉瘤家族腫瘤來(lái) 源1921年James Ewing，“骨的彌漫性血管內(nèi)尤文氏肉瘤家族骨尤文氏肉瘤 (ETB） 骨外尤文氏肉瘤 (EOE) 原始神經(jīng)外胚層瘤 (PNET ）Askins tumor (PNET of the chest wall)。 免疫組織化學(xué)標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)、 分子遺傳學(xué)和組織培養(yǎng)，提示這些細(xì)胞來(lái)源于相同的原始干細(xì)胞。臨床研究顯示對(duì)相同化療方案療效相同。尤文氏肉瘤家族骨尤

5、文氏肉瘤 (ETB） EICESS 1426例患者資料分析:高發(fā)年齡10-20歲，中位年齡15歲，50% 患者是青少年男59%，女41%原發(fā)部位: EICESS 1426例患者資料分析:高發(fā)年齡10-20歲尤文氏肉瘤年齡分布尤文氏肉瘤年齡分布遺傳學(xué)改變9095%發(fā)生t (11;22) (q24;q12)融合基因EWS/FLI1510%發(fā)生t (21;22) (q22;q12) 融合基因EWS/ERG1%發(fā)生t (7;22）、t (17;22)、t (2;22)、inv (22) EWS分別與ETV1、E1AF、ZSG等融合遺傳學(xué)改變9095%發(fā)生t (11;22) (q24;q1臨床分期原發(fā)于

6、骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期骨外的尤文氏肉瘤按照軟組織肉瘤TNM分期分為轉(zhuǎn)移性（廣泛期）和非轉(zhuǎn)移性（局限期）臨床分期原發(fā)于骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期Question 2 本病例臨床分期1、期2、期3、期4、期局限期廣泛期Question 2 本病例臨床分期1、期Question 3 首次治療選擇 放棄治療 手術(shù) 放療 化療Question 3 首次治療選擇 放棄治療治療現(xiàn)狀80%病例在診斷時(shí)有微小轉(zhuǎn)移病灶單純局部治療（手術(shù)或放療）只有10%生存率對(duì)化療放療敏感多學(xué)科綜合治療局限期患者5年生存率70%. 治療現(xiàn)狀80%病例在診斷時(shí)有微小轉(zhuǎn)移病灶化療藥物選擇有效藥物： Cyclophop

7、hasmide、 Ifosfamide、 Adrimycin、 Actinomycin D、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Vincrinstin、Dacarbazin、Topotecan、 Paclitaxol化療藥物選擇有效藥物：Question 4 化療方案選擇1. MAID (IFO+ADM+DTIC)2. CYVAIDIC (CTX+ADM+VCR+DTIC)3. VACD (VCR+Act-D+CTX+ADM)4. CAV (CTX+ADM+VCR)5. CAV/IE交替 (CTX+ADM+VCR/IFO+VP-16)6. VIDE (IFO+VCR

8、+ADM+VP-16)Question 4 化療方案選擇1. MAID (IF 最佳化療方案的選擇尤文氏肉瘤-課件各種方案比較各種方案比較尤文氏肉瘤-課件尤文氏肉瘤-課件國(guó)外研究研究?jī)?nèi)容: Addition of Ifosfamide and Etoposide to Standard Chemotherapy for Ewings Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumor of BoneINT-0091 (CCG-7881 and POG-8850) :1988年12月1992年11月. N Engl J Med 2019;348:694-701

9、國(guó)外研究研究?jī)?nèi)容:治療方法30歲 初診EWS、PNET 共518例患者入組可評(píng)價(jià)療效，其中120例轉(zhuǎn)移,398例局限期隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組：CTX+VCR+ADR+ACT-D （VACD)試驗(yàn)組：CTX+VCR+ADR+ACT-D/IFO+VP16交替(VACD/IE) 局部治療(手術(shù)或放療）治療方法30歲 初診EWS、PNET 尤文氏肉瘤-課件兩組局限期患者局部治療比較N Engl J Med 2019;348:694-701兩組局限期患者局部治療比較N Engl J Med 2019生存分析生存分析兩組局限期患者不同腫瘤部位生存比較兩組局限期患者不同腫瘤部位生存比較兩組局限期患者遠(yuǎn)期事件比較N

10、Engl J Med 2019;348:694-701.兩組局限期患者遠(yuǎn)期事件比較N Engl J Med 2019 結(jié) 論IFO + Vp-16與標(biāo)準(zhǔn)化療方案VACD聯(lián)合用藥對(duì)廣泛期患者生存期影響不大，但是能明顯改善局限期EWS、骨的PNET、骨原始肉瘤患者的生存期 結(jié) 論IFO + Vp-16與標(biāo)準(zhǔn)化療方案VACD聯(lián)合大劑量短程化療(P6方案)Long-Term Event-Free Survival After Intensive Chemotherapy for Ewings Family of Tumors in Children and Young Adults Journal o

11、f Clinical Oncology, 2019: 21(18): 3423-3430大劑量短程化療(P6方案)Long-Term Event-F入選患者68 例初診EFTs、未接受過(guò)治療， II期、單中心、非隨機(jī)試驗(yàn)- P6 protocol 中位年齡 18.7歲（ 3.7 - 39.9 歲）44 例局限期， 24例廣泛期入選患者68 例初診EFTs、未接受過(guò)治療， II期、單中心尤文氏肉瘤-課件 (B,C) event-free survival and overall survival based on the presence of metastatic disease at dia

12、gnosis局限期患者4-y EFS 82%，OS 89%. 廣泛期4-y EFS 12%，OS 17.8% (B,C) event-free survival and結(jié) 論提高劑量強(qiáng)度能夠延長(zhǎng)兒童青少年局限期EFTs的EFS 、OS，但是對(duì)廣泛期患者療較 差。 結(jié) 論提高劑量強(qiáng)度能夠延長(zhǎng)兒童青少年局限期目前正在進(jìn)行的臨床研究EURO-EWING 99 臨床研究EURO-EWING 99是多中心隨機(jī)對(duì)照協(xié)作研究，2019啟動(dòng)，主要是收集歐洲兒童和青少年肉瘤。入組患者年齡 50歲。目前正在進(jìn)行的臨床研究EURO-EWING 99 臨床研究EURO-EWING 99 臨床研究有多個(gè)研究指標(biāo)包括最佳

13、治療，同時(shí)評(píng)價(jià)預(yù)后影響指標(biāo) (包括臨床指標(biāo)和分子生物學(xué)指標(biāo))。入組患者根據(jù)基線時(shí)危險(xiǎn)因子進(jìn)行分層，例如局限性或者轉(zhuǎn)移性、腫瘤容積(不包括年齡),隨機(jī)分層進(jìn)行治療 ，而進(jìn)一步的分層治療主要是依據(jù)組織對(duì)治療的療效進(jìn)行。EURO-EWING 99 臨床研究有多個(gè)研究指標(biāo)包括最佳尤文氏肉瘤-課件VIDE方案誘導(dǎo)化療 VCR 1.5 mg/m2 d1 IFO 3.0 g/m2 d1-3 Mesna 解毒 ADR 20 mg/m2 d1-3 VP16 150 mg/m2 d1-3 G-CSF支持 每21天重復(fù),共用6個(gè)療程.VIDE方案誘導(dǎo)化療 VCR 1.5 mgEURO-EWING 99 臨床研究目前

14、安全性評(píng)估文章已發(fā)表; 生存結(jié)果未發(fā)表 Safety Assessment of Intensive Induction With Vincristine,Ifosfamide, Doxorubicin, and Etoposide (VIDE) in the Treatment of Ewing Tumors in the EURO-E.W.I.N.G. 99 Clinical Trial Pediatr Blood Cancer 2019;47:2229EURO-EWING 99 臨床研究目前安全性評(píng)估文章已發(fā)表EURO-EWING 99 臨床研究Safety data from 4,74

15、6 courses of VIDE in 851 patients less than 50 years with ETMyelosuppression and infectionswere the major adverse reactions (AR) but with appropriate supportive therapy targeted dose intensity was maintained.Five VIDE-related deaths with three due to sepsis.EURO-EWING 99 臨床研究Safety data EURO-EWING 9

16、9 臨床研究Conclusions. AR under VIDE remained within the expected range. Some AR, for example, hematotoxicity were significantly influenced by age and gender but not by tumor volume. G-CSF did not significantly influence neutropenia-related fever and infection.EURO-EWING 99 臨床研究Conclusions.推薦化療方案目前美國(guó) NC

17、I 推薦標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案: CAV與IE交替 CAV- CTX+VCR+ADR IE - IFO+VP16推薦化療方案目前美國(guó) NCI 推薦標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案:本例的治療情況2019.11.10-2019.2.12 改良VIDE方案誘導(dǎo)化療6程 VCR 2mg iv d1 IFO 2g iv d1-5 EPI 50 mg iv d1-2 VP-16 100mg iv d1-5 療效評(píng)價(jià): PR本例的治療情況2019.11.10-2019.2.12 6 程后6 程后Question 4 下一步治療1、繼續(xù)化療2、手術(shù)切除腫瘤3、殘留病灶放療4、停治療觀察5、生物治療6、手術(shù)切除腫瘤后行局部放療Qu

18、estion 4 下一步治療1、繼續(xù)化療局部治療選擇手術(shù) ?放療 ?手術(shù)聯(lián)合放療 ?局部治療選擇手術(shù) ? Pediatr Blood Cancer 2019;42:465-470 Pediatr Blood Cancer 2019;42局部治療方法對(duì)局部和遠(yuǎn)處失敗率的影響Pediatr Blood Cancer 2019;42:465-470局部治療方法對(duì)局部和遠(yuǎn)處失敗率的影響Pediatr Bloo臨床研究Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS

19、 86, and EICESS 92 trials Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;55(1):168-77.臨床研究Local therapy in localized治療計(jì)劃治療計(jì)劃尤文氏肉瘤-課件Efficacy of Combined Surgery and Irradiation for Localized Ewings Sarcoma Family of Tumors Pediatr Blood Cancer 2019;43:229 Efficacy of Combined Surgery a手術(shù)聯(lián)合放療St. Jude Children Re

20、search Hospital39例局限型尤文氏肉瘤化療（CAV/IE)局部治療手術(shù)+放療中位隨訪8.7年5年OS 89.25.4%8年OS 82.87.3%手術(shù)聯(lián)合放療St. Jude Children Resear手術(shù)聯(lián)合放療作為局部治療模式手術(shù)聯(lián)合放療作為局部治療模式局部治療包括手術(shù)切除和放射治療治療原則：最大限度切除腫瘤，保護(hù)功能手術(shù)治療或放療局控率約53%93%放療更多用于需要保留功能的部位，術(shù)后殘留，大的盆腔腫瘤等。 哪種局部治療方法局控率更優(yōu)尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).手術(shù)聯(lián)合放療療效更好。局部治療包括手術(shù)切除和放射治療病人治療情況2019年3月2日在我院胸科手術(shù) 切除胸腔內(nèi)腫瘤+第 6

21、、7、8 肋骨 取人工胸膜覆蓋胸壁缺損部位 人工肋骨補(bǔ)肋骨缺損部位病人治療情況2019年3月2日在我院胸科手術(shù)術(shù)后病理術(shù)中冰凍: 未見(jiàn)腫瘤手術(shù)標(biāo)本: 左胸壁腫物及3條肋骨，腫塊大小 974.5cm,邊界清楚,侵犯腫物下方一條肋骨.送檢纖維組織中見(jiàn)小圓細(xì)胞或卵圓細(xì)胞浸潤(rùn),并見(jiàn)大片壞死,病變符合尤文氏肉瘤侵犯肋骨.胸壁結(jié)節(jié)直徑2cm一個(gè),大片出血壞死,纖維組織增生.胸膜:鏡下組織可見(jiàn)小血管增生含鐵血紅素沉著.胸膜結(jié)節(jié)：大小321cm,橫紋肌及纖維結(jié)締組織,未見(jiàn)腫瘤.切口疤痕未見(jiàn)腫瘤.術(shù)后病理術(shù)中冰凍: 未見(jiàn)腫瘤術(shù)后病理免疫組化 CD99+, CD56弱+, Syn弱+, NSE-, S100弱+ LCA-, CK-, HHF35-, Ki67 5%+術(shù)后病理免疫組化尤文氏肉瘤-課件尤文氏肉瘤-課件病人術(shù)后處理2019.4.9-4.30 CAV/IE交替化療2療程CR2019.5.20-6.21 左胸壁放療 60Gy （X1 8cm, X2 8cm, Y 10cm) 定期隨訪至今仍無(wú)病存活，正常讀書(shū) 病人術(shù)后處理2019.4.9-4