吞咽障礙-課件

1、吞咽障礙2013.11.20吞咽障礙2013.11.20吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次 吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一內(nèi)容一、概述二、吞咽障礙的評(píng)定三、吞咽障礙的治療（重點(diǎn)）內(nèi)容一、概述一、概述1.吞咽與吞咽障礙2.吞咽障礙的病因與分類3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)4.吞咽的生理病理機(jī)制5.吞咽障礙的臨床表現(xiàn) 一、概述1.吞咽與吞咽障礙1.吞咽與吞咽障礙吞咽：食物經(jīng)咀嚼而形成食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程。吞咽障礙：由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。1.吞咽與吞咽障礙吞咽：食物經(jīng)咀嚼

2、而形成食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管2.吞咽障礙的病因與分類病因：(1)口咽部功能性吞咽障礙的病因：對(duì)于年輕人口咽部吞咽困難主要是由肌炎一起，對(duì)于年齡較大的病人，主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，包括腦卒中，帕金森病和癡呆。 機(jī)械性和阻礙性因素：感染 、甲狀腺腫、淋巴結(jié)病、頭頸部惡性腫瘤、口咽部惡性腫瘤。 神經(jīng)肌肉障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦神經(jīng)炎、延麻痹；收縮功能障礙，如環(huán)咽肌痙攣或重癥肌無力。 其他 ：口腔潰瘍、口腔干燥、長期使用青霉素(2)食管功能性吞咽障礙的原因 ：粘膜病、縱膈疾病，神經(jīng)肌肉疾病等等。2.吞咽障礙的病因與分類病因：2.吞咽障礙的病因與分類分類：（1）功能性吞咽障礙：肌肉病變：多發(fā)性肌炎、

3、重癥肌無力神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化食管動(dòng)力性病變：食管反流、食管、賁門失遲緩（2）器質(zhì)性吞咽障礙：口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常。如器官的炎癥、腫瘤、損傷等。2.吞咽障礙的病因與分類分類：3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（1）口腔（2）咽（上咽、中咽、下咽）（3）食管3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（1）口腔3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（1）口腔 吞咽器官的起始部位前部口唇，唇部以口裂為界與外界相通后部經(jīng)咽頰與咽部相通側(cè)面臉頰上壁上齒列、硬腭、軟腭下壁下齒列、舌頭、口腔底3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（1）口腔 吞咽器官的起始部位3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（2）咽部 上方通鼻腔，前上方通口腔，下方

4、通喉部、食管、是呼吸道和消化道的組成部分，分為上中下部分。上咽鼻后孔上端至腭垂根部間的區(qū)域。中咽上接上咽，下在舌骨高度接下咽，前在咽頰處通口腔。下咽從會(huì)厭前段向下漸細(xì)，在環(huán)狀軟骨后部通食管。會(huì)厭谷會(huì)厭與舌根間的縫隙。梨狀隱窩從正面看，位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會(huì)厭與甲狀軟骨間的淺溝為梨狀隱窩。3.吞咽相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)（2）咽部 上方通鼻腔，前上方通吞咽障礙-課件（3） 食管與咽部相連的管腔，分為頸部食管，胸部食管、腹部食管三個(gè)部分，并有各自狹窄的部分。 上端與環(huán)狀軟骨后部持平，由食管入口開始 下端食管裂口下部，為賁門，與胃相連?？桑?） 食管與咽部相連的管腔，分為頸部食管，胸部食管、腹部4.

5、吞咽的生理病理機(jī)制吞咽的生理過程分期:(1)口腔前期（認(rèn)知期）(2)口腔準(zhǔn)備期（預(yù)備期）(3)口腔期(4)咽部期(5)食管期吞咽的3相4.吞咽的生理病理機(jī)制吞咽的生理過程分期:吞咽的3相AB：口腔期，CD：咽期，E：食管期AB：口腔期，CD：咽期，E：食管期吞咽障礙-課件吞咽障礙-課件5.吞咽障礙的臨床表現(xiàn) 1.流口水或痰多，且痰中帶食物殘?jiān)?.吞咽時(shí)胸口有明顯燒灼感、堵塞感。3.體重減輕，進(jìn)行性消瘦。4.飲水嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽。5.自覺咽部有異物感或者食物殘留感。6.聲音嘶啞、渾濁，發(fā)聲“濕潤低沉”。7.吞咽時(shí)食物倒流入鼻腔或從咽腔返流回口腔，難以下咽。8.原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎

6、，且反復(fù)發(fā)生。9.進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重發(fā)紺等。10.吞咽后食物殘留在舌面上或散在口腔縫隙。11.食物滯留于口腔中，吞咽同一口食物時(shí)間明顯延長。5.吞咽障礙的臨床表現(xiàn) 1.流口水或痰多，且痰中帶食物殘?jiān)?。二、吞咽障礙的評(píng)定1.評(píng)定的目的2.評(píng)定內(nèi)容3.吞咽障礙的分級(jí)二、吞咽障礙的評(píng)定1.評(píng)定的目的1、評(píng)價(jià)的目的明確是否存在吞咽障礙嚴(yán)重程度是否需要儀器評(píng)估制定處理方案1、評(píng)價(jià)的目的明確是否存在吞咽障礙2、評(píng)價(jià)內(nèi)容（1）吞咽障礙的臨床功能檢查（2）吞咽障礙的輔助檢查2、評(píng)價(jià)內(nèi)容（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查吞咽功能檢查攝食吞咽過程的評(píng)估吞咽失用的

7、檢查（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)： 病史 服藥史 營養(yǎng)狀態(tài)（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：對(duì)參與吞咽器官的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查感覺運(yùn)動(dòng)范圍肌力注意口面反射如有無吸吮反射、咬頜反射等（1）吞咽障礙的臨床功能檢查與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：面部：表情和口輪匝肌觀察面部肌肉的對(duì)稱性、表情動(dòng)作的完成： - 示齒 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向側(cè)面 - 頰部回吸flatten cheeks與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：面部：表情和

8、口輪匝肌與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：唇感覺閉上雙眼用棉簽尖輕刷、壓唇力量囑患者用力縮攏雙唇，沿著唇的 全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇確定上唇肌力，同樣方法檢查下唇與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：唇與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：下頜 囑患者盡力張口 注意是否對(duì)稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離 45-50 mm )與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：下頜與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：舌運(yùn)動(dòng)舌的各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)力量將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用 舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時(shí)向外抽出棉棒與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：舌與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：軟腭 張口發(fā) “a”音，觀察軟腭抬升，言語時(shí)是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是

9、否有嘔吐反射出現(xiàn)。與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：軟腭與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：咽 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運(yùn)動(dòng)模式、幅度和對(duì)稱性與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：咽與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：喉 運(yùn)動(dòng)觀察發(fā)音的音量、音高、言語的協(xié)調(diào)性、空吞咽時(shí)候喉上抬的運(yùn)動(dòng)?？胀萄蕰r(shí)候喉上抬的運(yùn)動(dòng)的檢查方法：治療師將手放于患者下頜下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放在甲狀軟骨上緣，小指放在甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時(shí)，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。 正常吞咽時(shí)，甲狀軟骨能觸及中指（2cm)。與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：喉與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：喉功

10、能 閉氣后發(fā)聲：囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力。 屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，檢查聲門是否能關(guān)閉。與吞咽有關(guān)的口顏面功能檢查：喉吞咽功能檢查反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)咽反射及敏感度試驗(yàn)吞咽功能檢查反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)30ml水（可先用5ml）I級(jí)（優(yōu)） 5秒鐘內(nèi)，順利地1次咽下II級(jí)（良） 5 秒鐘以上，分2次不嗆地將30 ml溫水咽下III級(jí)（中） 5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳IV級(jí)（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳V級(jí)（差） 頻繁嗆咳，10秒鐘內(nèi)全程咽下困難 吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)30ml水（可先用5ml

11、）吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)正常：級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：級(jí)，5秒以上完成；級(jí)異常：級(jí)、級(jí)、級(jí)吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能檢查反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處,讓其盡量快速反復(fù)吞咽,喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指,向前上方移動(dòng)再復(fù)位,確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng),下降時(shí)刻為吞咽完成 觀察30 s反復(fù)吞咽唾液,通過喉頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià) 30 s少于3次確認(rèn)為吞咽困難吞咽功能檢查反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)吞咽功能檢查咽反射及敏感度試驗(yàn) 用棉棒擦咽后壁,通過被檢者的反應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱 陽性:皺眉、痛苦表情、惡心;稍減弱:痛苦 表情、無惡心 減弱:只有輕度痛苦表情 消失:無痛苦表情、無惡心吞咽功能檢查咽反射

12、及敏感度試驗(yàn)攝食吞咽過程的評(píng)估觀察使用的食物：糊狀流質(zhì)半流質(zhì)半 固體固體數(shù)量：2.5ml5ml10ml15ml器具：匙杯吸管時(shí)間：2030min內(nèi)容：食物的認(rèn)識(shí)，能否入口，進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間，能否送入咽部，經(jīng)咽部至食管等。攝食吞咽過程的評(píng)估觀察使用的食物：糊狀流質(zhì)半流質(zhì)半吞咽失用的檢查與認(rèn)知功能有關(guān)吞咽失用的檢查與認(rèn)知功能有關(guān)（2）吞咽障礙的輔助檢查1.吞咽造影檢查（VFSS)2.纖維內(nèi)鏡檢查（FESS）3.吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VESS）4.CT檢查5.MRI檢查6.肌電圖檢查（2）吞咽障礙的輔助檢查1.吞咽造影檢查（VFSS)3.吞咽障礙的分級(jí)7 (正常) :沒有臨床問題 5 (口腔問題

13、) :雖然無誤咽,但由于口腔期障礙,出現(xiàn)攝食問題 3 (水分誤咽) :水分誤咽,但加工的食物沒有誤咽1 (唾液誤咽) :包括唾液的所有食物、水誤咽,呼吸狀態(tài)欠佳或無吞咽反射。6 (輕度異常) :有某種輕度問題,包括主觀問題4 (機(jī)會(huì)誤咽) :有時(shí)誤咽或咽部殘留明顯,可疑臨床上誤咽2 (食物誤咽) :所有東西誤咽或不能咽下,但呼吸平穩(wěn);3.吞咽障礙的分級(jí)7 (正常) :沒有臨床問題6 (輕度異常三、吞咽障礙的治療1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2、吞咽手法輔助3、代償方法4、攝食直接訓(xùn)練5、球囊擴(kuò)張術(shù)6、電刺激7、針灸治療8、中西藥物治療9、手術(shù)治療三、吞咽障礙的治療1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

14、舌舌抬高減退時(shí)，除了作舌運(yùn)動(dòng)范圍的練習(xí)外，進(jìn)食時(shí)把食物向后放置(越過需要舌抬高的動(dòng)作），憋住氣，頭后傾，吞咽，咳嗽，以此保護(hù)氣道。飲水時(shí)，把吸管向后放置，也有幫助。舌根運(yùn)動(dòng)減退吞咽時(shí)，下頜向下將舌根向后運(yùn)動(dòng)，用力吞咽。1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練舌前后運(yùn)動(dòng)減退時(shí)，作舌運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，補(bǔ)償策略與舌抬高減退相同。舌前后運(yùn)動(dòng)模式的破壞（如帕金森氏?。r(shí)，要求患者注意口中的食物，用舌把食物抵在硬腭上，舌用力向后的運(yùn)動(dòng)始發(fā)吞咽。單純舌功能障礙，頭后仰，可促進(jìn)食物的傳送。一側(cè)舌、咽障礙，頭歪向健側(cè), 使食物位于健側(cè)口腔。舌前后運(yùn)動(dòng)減退時(shí)，作舌運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，補(bǔ)償策略與舌抬高減退相同舌形成食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)減退時(shí)，除了作舌運(yùn)動(dòng)

15、外，在進(jìn)食時(shí)頭稍向前低，把食團(tuán)保持在前部，直到吞咽觸發(fā)。舌保持食團(tuán)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)范圍減退時(shí)，在進(jìn)食時(shí)可稍低頭，把食團(tuán)保持在更前部，然后抬頭始發(fā)吞咽。舌形成食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)減退時(shí)，除了作舌運(yùn)動(dòng)外，在進(jìn)食時(shí)頭稍向前低，1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練咽吞咽觸發(fā)延遲或缺失時(shí)使用感覺治療，頭前傾，每次吞咽的食物量要小，每次吞咽的間隔時(shí)間要延長。當(dāng)口腔、咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí)，開始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險(xiǎn)。1、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練咽一側(cè)咽麻痹或咽蠕動(dòng)減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩，將食團(tuán)運(yùn)送到健

16、側(cè)咽。同時(shí)也改善了上食管括約肌的功能。轉(zhuǎn)頭也可對(duì)同側(cè)的聲帶施加了外部壓力，對(duì)一側(cè)喉麻痹的病人有益。流質(zhì)與固體食物交替吞咽；或應(yīng)用聲門上吞咽。雙側(cè)咽收縮減退時(shí)，流質(zhì)與半流質(zhì)或固體食物交替食用；把食物限制在流質(zhì)或稀薄的食物上，因?yàn)檫@類食物需要較小的氣流就可清潔咽喉；在每次吞咽食物和液體后，反復(fù)進(jìn)行空吞咽；教患者聲門上吞咽。一側(cè)咽麻痹或咽蠕動(dòng)減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩，將食2、吞咽手法輔助1、聲門上吞咽法2、超聲門上吞咽法3、用力吞咽法4、門德爾森吞咽手法2、吞咽手法輔助1、聲門上吞咽法聲門上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：1吸一口氣及維持著

17、2進(jìn)食一口食物3吞咽4呼出口氣及咳嗽5再吞一次6呼吸聲門上吞咽 (Supraglottic Swallow)超聲門上吞咽目的：在吞咽前或吞咽時(shí)使呼吸道入口主動(dòng) 關(guān)閉操作方法：1 吸氣并緊緊閉氣2 用力向下壓3 進(jìn)食一口食物4 吞咽時(shí)保持閉氣，并向下壓5 吞咽結(jié)束時(shí)立刻咳嗽超聲門上吞咽 用力吞咽法多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物 用力吞咽法門德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：1進(jìn)食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指將環(huán)甲骨上推門德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)3、代償治療方法（1）改變吞咽的姿勢(shì)：低頭吞咽；仰頭

18、至點(diǎn)頭吞咽；側(cè)頭吞咽；交互吞咽；點(diǎn)頭樣吞咽；用力吞咽和雙吞咽。（2）感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練（3）改變食物的質(zhì)地（4）采用口內(nèi)矯形器3、代償治療方法（1）改變吞咽的姿勢(shì)：低頭吞咽；仰頭至點(diǎn)頭吞（1）改變吞咽的姿勢(shì)：低頭吞咽收小氣管入口使咽后壁推后使食物盡量離開 氣管入口處仰頭至點(diǎn)頭吞咽可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時(shí)間側(cè)方吞咽（轉(zhuǎn)頭至患側(cè)）避免食物自患側(cè)滑下掩蓋患側(cè)的梨狀竇（1）改變吞咽的姿勢(shì)：低頭吞咽仰頭至點(diǎn)頭吞咽交互吞咽 當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食則殘留食物增多，易引起誤咽。此時(shí)可進(jìn)行交互吞咽，即每次吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。亦可交替飲水吞咽，即每次吞咽后飲

19、ml的水，清除咽部殘留食物，亦有利于誘發(fā)吞咽反射交互吞咽點(diǎn)頭樣吞咽 會(huì)厭谷是容易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。隨后向前低頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，即點(diǎn)頭樣吞咽，可清除殘留食物。點(diǎn)頭樣吞咽用力吞咽和雙吞咽 用力吞咽是指病人進(jìn)食時(shí)用力吞咽，幫助推進(jìn)食團(tuán)有力地、即時(shí)地通過咽腔。 雙吞咽是指病人吞咽食團(tuán)后，再吞咽兩次（如果必要，可以多次吞咽）。當(dāng)X線吞鋇檢查發(fā)現(xiàn)咽蠕動(dòng)減退時(shí)，可采用上述方法。用力吞咽和雙吞咽（2）感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正常化振動(dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉（2）感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏（3）改變食物的質(zhì)地稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包固體：米飯（3）改變食物的質(zhì)地稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡（4）直接攝食訓(xùn)練體位食物的形態(tài)食團(tuán)在口中的位置一口量及進(jìn)食速度進(jìn)食前后清潔口腔、排痰（4）直接攝食訓(xùn)練體位體位半坐臥位 體虛或急性期患者，至少應(yīng)保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。體位半坐