內(nèi)審員管理知識培訓課件

1、石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院李 芳 君等級醫(yī)院評審培訓系列PDCA 循環(huán)的應(yīng)用石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院等級醫(yī)院評審培訓系列PDCA 循2231234提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導向作用科學規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)完善醫(yī)院評審的制度和標準體系建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 健全?？瀑|(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制。 運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價 5加強醫(yī)院評審的組織管理 31234提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導向作用科學規(guī)劃，嚴格4第一部分：堅持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】 (體現(xiàn)醫(yī)院功能與任務(wù)）第三

2、部分：患者安全【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】(參考JCI標準）第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進【過程質(zhì)量】 (引進臨床路徑管理)第五部分：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進【過程質(zhì)量】 第六部分：醫(yī)院管理【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4第一部分：堅持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）三級綜合醫(yī)院5第七部分：日常統(tǒng)計學評價【結(jié)果質(zhì)量】 - 是一個全新的內(nèi)容 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標 持續(xù)監(jiān)測與追蹤評價 不設(shè)目標值 強調(diào)持續(xù)改進 （體現(xiàn)自我凈化能力和突破能力） 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5第七部分：日常統(tǒng)計學評價【結(jié)果質(zhì)量】三級綜合醫(yī)院評審標準實6醫(yī)院管理新思路系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個人的質(zhì)量缺陷新

3、思路醫(yī) 院 管 理傳統(tǒng)思路6醫(yī)院管理新思路系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī) 院 管7新一輪的醫(yī)院評審要求醫(yī)院： 應(yīng)把評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進過程，對照標準，至少有六個月的持續(xù)改進，充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進醫(yī)院內(nèi)部“ 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進活動。 醫(yī)院和科室應(yīng)建立 “質(zhì)量與安全” 管理團隊，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題，運用質(zhì)量管理工具進行根因分析，持續(xù)開展改進活動。7新一輪的醫(yī)院評審要求醫(yī)院： 8評審的方法創(chuàng)新三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）的評審方式做了重要改變單一專家組團現(xiàn)場評審 多途徑評價、院內(nèi)外評價分科室、分專業(yè)的評審 從醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審（追蹤方法學）重文字材料、

4、管理制度文件 實地檢查制度與流程的執(zhí)行力評價 各種記錄、儀器設(shè)備 注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)對結(jié)果采用的千分制 運用質(zhì)量管理PDCA的原理，分為A B C D四檔8評審的方法創(chuàng)新三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）的評審方式9PDCA 循環(huán)的應(yīng)用 PDCA 循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。 1、P（Plan）- 計劃2、D（Do）- 執(zhí)行3、C（Check）- 檢查4、A（Action）- 行動改進 9PDCA 循環(huán)的應(yīng)用 PDCA 循環(huán)又叫戴明環(huán)，10123我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA熟悉PDCA的基本概念 PDCA的應(yīng)用實例講解PDCA 循環(huán)的應(yīng)用

5、10123我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA熟悉PDCA的基本概念 PD11我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA - 等級醫(yī)院評審的要求11起點 P D C A P D C P D 僅P或全無標準打分表達的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進措施落實Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan85百分位數(shù)70百分位數(shù)50百分位數(shù)50百分位數(shù)國際先進要求國內(nèi)先進要求國家規(guī)定、行業(yè)標準低于國家規(guī)定、行業(yè)標準11我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA - 等級醫(yī)院評審的要求11起12我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA - 等級醫(yī)院評審的要求12在三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中，有近2/3的條款 要求部門或科室組成質(zhì)量和安

6、全管理團隊 針對質(zhì)量與安全存在的問題 應(yīng)用質(zhì)量管理工具 開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動12我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA - 等級醫(yī)院評審的要求1213我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA ？- 許多領(lǐng)域需要質(zhì)量改進13PDCA的適用領(lǐng)域很廣： PDCA的精神是發(fā)現(xiàn)、改善各種管理問題。并且適用于所有領(lǐng)域，大至企業(yè)的策略管理、環(huán)保污染管理，小到部門的項目管理、教育訓練、自我管理等等。 它被人們持續(xù)地、正式或非正式地、有意識或下意識地使用于自己所做的每件事和每項活動。13我們?yōu)槭裁葱枰狿DCA ？- 許多領(lǐng)域需要質(zhì)量改進1314PDCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和他對品質(zhì)管理所做的貢獻威廉.愛德華.戴明，1900年

7、10月14日出生于美國依阿華州的蘇市。1921年，他從懷俄明州立大學畢業(yè)，并取得電氣工程學士學位。 1925年, 他從科羅拉多大學獲得碩士學位, 1928年, 又獲得耶魯大學的博士學位. 這兩個學位都是關(guān)于數(shù)學和數(shù)學物理學的。14PDCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和15PDCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和他對品質(zhì)管理所做的貢獻 戴明（WEdwardsDeming）（1900 - 1993）博士是世界著名的質(zhì)量管理專家，他因?qū)κ澜缳|(zhì)量管理發(fā)展做出的卓越貢獻而享譽全球。1950年，日本科工聯(lián)合會設(shè)立以戴明命名的戴明品質(zhì)獎，并且每年都在日本頒發(fā)，至今仍是日本品質(zhì)管理的最高榮譽。15P

8、DCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和16PDCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和他對品質(zhì)管理所做的貢獻 PDCA 循環(huán)是威廉.愛德華.戴明上個世紀五十年代提出的, 主要為解決問題的過程提供一個簡便易行的方法。 1950年，戴明到日本擔任產(chǎn)業(yè)界的講師及顧問，其間幫助整頓、創(chuàng)立日本產(chǎn)業(yè)制度，塑造了風靡世界的日本企業(yè)管理模式。16PDCA - 的基本概念背景知識 - 戴明和17PDCA 循環(huán) - 基本概念A(yù)PCDPDACPADCPACD1、大環(huán)套小環(huán)， 小環(huán)保大環(huán)， 互相促進， 推動大循環(huán)17PDCA 循環(huán) - 基本概念A(yù)PCDPDACPA18PDCA - 的基本概念 舉例 - 科室內(nèi)要成

9、立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，開展PDCA要求科室內(nèi)部進行質(zhì)量持續(xù)改進 - 是一個小的PDCA循環(huán)。 院級質(zhì)量控制部門開展的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進 - 就是一個大的PDCA循環(huán)。18PDCA - 的基本概念 舉例 - 19PDCA - 的基本概念 舉例 - 大環(huán)帶小環(huán) 一家醫(yī)院整體運行的體系與其內(nèi)部職能部門、臨床及醫(yī)技各科室子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組體。 等級醫(yī)院評審標準- 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是一個整體運行體系，是大環(huán)，其余專項的持續(xù)改進，是子體系的改進 ，是小環(huán)。19PDCA - 的基本概念 舉例 - 大環(huán)帶小20PDCA - 的基本概念2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高

10、一步原有水平新的水平PADCPACD20PDCA - 的基本概念2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升21 PDCA的循環(huán)的四個過程不是運行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始地進行一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者新的問題又出現(xiàn)了，再進行下一個PDCA 循環(huán)，依次類推。持續(xù)改進無止境。PDCA - 的基本概念21PDCA - 的基本概念22PDCA - 的基本概念3、PDCA 循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間 不是截然分開的。22PDCA - 的基本概念3、PDCA 循環(huán)是綜合性循23現(xiàn)代管理學之父：彼得杜魯克(Peter Drucker)： (Do the right th

11、ings is better than do the things right)管 理 名 言做對的事比把事情做對更重要23現(xiàn)代管理學之父：彼得杜魯克(Peter Drucker24PDCA - 的基本概念PDCA運轉(zhuǎn) - 維持 vs 改善質(zhì)量水平時間質(zhì)量提升SDCAPDCA解決問題八大步驟 改善: 1. 設(shè)定目標 2. 行動方案 3. 消除浪費維持:1.管制5M（人員、機器、材料、 方法、測量)2.紀律/落實標準3.第一次就做對事SDCA循環(huán)就是標準化維持，即“標準化、執(zhí)行、檢查、總結(jié)（調(diào)整）”模式， 24PDCA - 的基本概念PDCA運轉(zhuǎn) - 維持 vs25實施 PDCA 的八個步驟 階

12、 段 步 驟 P（計劃） 1、分析現(xiàn)狀，找出問題 2、分析各種影響因素和原因 3、找出主要影響因素 4、針對主要原因，制定措施計劃 D（執(zhí)行） 5、執(zhí)行、實施計劃 C（檢查） 6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果（評估、考核） A（處理） 7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標準8、把未解決或出現(xiàn)新問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)25實施 PDCA 的八個步驟 階 段 步 26PDCA 如何操作1、根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程進行認真執(zhí)行， 在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題。2、根據(jù)問題分析原因（頭腦風暴法）3、找出主要的原因4、找出解決問題的方法5、制定目標及計劃，設(shè)計新的檢查表單和流程，進行 落實整改，反饋（原始資料的整理）。6

13、、評價整改后的效果7、把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，標準化。8、遺留的問題進入下一個PDCA。26PDCA 如何操作1、根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程進27PDCA 如何操作（簡單） 發(fā)現(xiàn)問題（院級及科一級例行檢查中發(fā)現(xiàn)， 病人 投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)） 進行反饋、整改。 設(shè)計檢查的表單及合理的流程，做好數(shù)據(jù)整理及落實，整改記錄， 需要協(xié)調(diào)一致。 效果檢查 不能落實或整改的問題 放到下一個PDCA循環(huán)執(zhí)行。同期對比，或者自身對比進行效果評估，用前后數(shù)據(jù)對比進行問題說明，也可以制作圖表顯示。醫(yī)院各職能部門之間，院科兩級質(zhì)管部門之間，醫(yī)技及臨床科室之間，臨床及后勤之間，門急診與臨床科室之間，要密切協(xié)調(diào)，制定

14、合理的流程。27PDCA 如何操作（簡單） 281. 掌握現(xiàn)狀 2. 實 施3. 確認效果吃八分飽就可4. 標準化舉 例281. 掌握現(xiàn)狀 2. 實 施3. 確認效果吃八分4. 29舉例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。29舉例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制30舉

15、例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。職能部門不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進行檢查。30舉例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進 臨床科31舉例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進 醫(yī)院2009年9月份制定了危機值管理的相關(guān)規(guī)定及流程。在執(zhí)行了近一年中, 發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況, 比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題) (經(jīng)統(tǒng)計, 漏報率

16、在3%左右)31舉例: 危機值管理的PDCA持續(xù)改進 醫(yī)院2009年9323233PDCA 如何操作P - plan 分析問題產(chǎn)生的原因 流程不合理 ? 制度不完善 ? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科, 臨床科室主任, 三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議, 討論問題產(chǎn)生的原因, 并作好記錄(頭腦風暴法)33PDCA 如何操作P - plan 34名 家 名 言“獲得一個好主意的最佳途徑是博采眾長.” - Linus Pauling美國化學家萊納斯鮑林（Linus Pauling），分別榮獲1954年諾貝爾化學獎和1962年諾貝爾和平獎。他是目前為止唯一一個兩次單獨獲得諾貝爾獎的人。34名 家 名

17、言“獲得一個好主意的最佳途徑是博采眾長35頭 腦 風 暴 法頭腦風暴法出自“頭腦風暴”一詞。 所謂頭腦風暴(Brain-storming) 最早是精神病理學上的用語， 指精神病患者的精神錯亂狀態(tài)而言的，現(xiàn)在轉(zhuǎn)而為無限制的自由聯(lián)想和討論，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。 35頭 腦 風 暴 法頭腦風暴法出自“頭腦風暴”一詞。36頭 腦 風 暴 法36頭 腦 風 暴 法37頭 腦 風 暴 法37頭 腦 風 暴 法38頭 腦 風 暴 法38頭 腦 風 暴 法39頭 腦 風 暴 法39頭 腦 風 暴 法40頭 腦 風 暴 法40頭 腦 風 暴 法41頭 腦 風 暴 法41頭 腦 風 暴 法42頭

18、腦 風 暴 法42頭 腦 風 暴 法43頭 腦 風 暴 法43頭 腦 風 暴 法44頭 腦 風 暴 法44頭 腦 風 暴 法45頭 腦 風 暴 法45頭 腦 風 暴 法46頭 腦 風 暴 法46頭 腦 風 暴 法47頭 腦 風 暴 法47頭 腦 風 暴 法48頭 腦 風 暴 法48頭 腦 風 暴 法49頭 腦 風 暴 法49頭 腦 風 暴 法50頭 腦 風 暴 法50頭 腦 風 暴 法51頭 腦 風 暴 法51頭 腦 風 暴 法52 名 言 欣 賞“在這個小小的地球上，由觀點帶來的困擾比瘟疫和地震還多?！?- Voltaire（ 伏爾泰）52 名 言 欣 賞“在這個小小的地球上，由觀53PDC

19、A 如何操作 危機值管理 不到位的原因列出所有的原因:1. 人員緊張(3)2. 工作量大(2)3. 電腦速度慢(1)4. 設(shè)備陳舊, 處理速度慢(3)5. 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6. 流程存在缺陷(5)7. 檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)53PDCA 如何操作 危機值管理列出所有的原因:54因果圖(特性要因圖) - 魚骨圖 魚骨圖是由日本管理大師石川馨 先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。PDCA 如何操作54因果圖(特性要因圖) - 魚骨圖 魚骨圖是由日本管55PDCA 如何操作55PDCA 如何操作56PDCA 如何

20、操作因果圖危急值管理 不到位56PDCA 如何操作因果圖危急值管理57PDCA 如何操作柏拉圖57PDCA 如何操作柏58PDCA 如何操作D - Do 根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃： 目標: 制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實, 減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞。漏報率控制在0。減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。58PDCA 如何操作D - Do 根據(jù)所分析的原因制定整改59PDCA 如何操作改進計劃：針對前述的三個最主要可控制因素制定改進計劃:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通 每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會, 就加強危機值管理進行協(xié)商, 解決落實碰到的困難, 作

21、好會議記錄(原始資料的積累)。解決辦法:59PDCA 如何操作改進計劃：針對前述的三個最主要可控制因60PDCA 如何操作2、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)務(wù)部組織臨床危機值相關(guān)知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料 的累積）60PDCA 如何操作2、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 613、流程存在缺陷 設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它

22、操作。613、流程存在缺陷 設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流62項目實施計劃書（甘特圖）時間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1 - 2011.2P-PLAN 發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設(shè)計流程D-DO醫(yī)師培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check 設(shè)計表單，進行例行的危機值檢查，督促工作A-action 效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決62項目實施計劃書（甘特圖）時間P-PLAN D-DO63PDCA 如何操作C - check 檢查的目的就是嚴格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。63PDCA 如何操作C - check