康復(fù)科康復(fù)臨床路徑

1、 /75下載文檔可編輯徑?；颊呱w征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI,CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。已達到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進入平臺期無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查

2、，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰盒詣e：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天住院第1天口采集病史，體格檢查上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定主要診療工作完善輔助檢查主要診療工作評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間確定初步診斷及治療方案簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議完成首次病程記錄，

3、入院記錄等病歷書寫重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄長期醫(yī)囑：_臨時醫(yī)囑：初期康復(fù)評定康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)系統(tǒng)用藥其他用藥依據(jù)病情下達血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體心電圖、X線胸片，B超其他臨時醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)放觀察病情變化L2.慶原亠件士簽名醫(yī)纓名住院第2天住院第3天住院第4-12天主要診療工作常規(guī)血液，冰液大便取樣檢查主治醫(yī)師查房追訪檢查結(jié)果書寫病程記錄、完成上級醫(yī)師查房記錄查房、完成上級醫(yī)師查房記錄_申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通康復(fù)訓(xùn)練重點

4、醫(yī)囑主要護理工作長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物其他用藥依據(jù)病情下達運動療法作業(yè)治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療時醫(yī)囑：康復(fù)評定必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查完成初期康復(fù)評定并記錄一制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制二二復(fù)治療計劃康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物其他用藥依據(jù)病情下達示，制1定康運動療法作業(yè)治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）臨物囑:子治療復(fù)查異常化驗必要的輔助檢查初期康復(fù)評定依據(jù)病情需要下達口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體

5、位擺放觀察病情變化生活與心理護理二級醫(yī)師查房評定患者神經(jīng)狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況,調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物其他用藥依據(jù)病情下達運動療法作業(yè)治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）臨物驟子治療復(fù)查異常化驗必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下達口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理有有無L2.病情變異記錄護士簽名醫(yī)纓名住院第住院第13-19天（出院日?大主要診療工作二級醫(yī)帥查房評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況完成上級醫(yī)師查房記錄、主要診療工作二級醫(yī)帥查房評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況完成

6、上級醫(yī)師查房記錄、向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練完成中期康復(fù)評定長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物其他用藥依據(jù)病情下達運動療法作業(yè)治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）形理因子治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下達中期康復(fù)評定重點醫(yī)囑去事康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物其他用藥依據(jù)病情下達屬介紹出院后復(fù)意二級醫(yī)師查房根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄康復(fù)訓(xùn)練、完成末期康復(fù)評定完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項長期醫(yī)囑:運動療法作業(yè)治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）臨時醫(yī)囑:子治療復(fù)查異?；灡匾妮o助檢查依據(jù)病情需要下達末期康復(fù)評

7、定矯形器制作導(dǎo)患者辦理出院手續(xù),出院通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥主要護理工作亠IkeiH翻十亍立圭冃D丸拉卸一引亠鵡整一正正觀生十一囑放化導(dǎo)導(dǎo)E醫(yī)擺變指指十行立晴藥理-執(zhí)體病崔護確確察院院-正正觀出出十一躺JiE誦常十商心亠雷知一出康吿點十一炳情變異記錄無有，原因：丄.無有，原因：丄.無有，原因：丄.曠士簽名一醫(yī)師簽名腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-

8、神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)：（11）意識障礙（12）運動功能障礙13)感覺功能障礙14)言語功能障礙15)吞咽功能障礙16)認(rèn)知功能障礙17)精神、情感、心理障礙18)膀胱及直腸功能障礙19)日常生活功能障礙20)腦神經(jīng)麻痹影像檢查：CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復(fù)評定。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）、腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201325號）一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況康復(fù)?？圃u定。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根

9、據(jù)功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。10)意識狀態(tài)的評定11)運動功能的評定12)感覺功能的評定13)言語功能的評定14)吞咽功能的評定（15）認(rèn)知功能的評定（16）精神、情感、心理狀態(tài)的評定（17）膀胱及直腸功能的評定（18）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）臨床常規(guī)治療康復(fù)治療（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝

10、配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理（6）感染的治療（7）深靜脈血栓的治療（8）壓瘡的治療（9）異位骨化的治療（10）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合腦出血。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染

11、性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱mri,cta、mra或dsa,（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進入平臺期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、

12、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰盒詣e：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天口采集病史，體格檢查主要診療工作上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定主要診療工作完善輔助檢查評定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間確定初步診斷及治療方案簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄臨康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理血壓血糖監(jiān)測基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)系統(tǒng)用藥其他用藥依據(jù)病情下達康復(fù)評定、,、,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜乙肝五項、抗

13、HCV、抗HIV、梅毒抗體心電圖、X線胸片，B超其他臨時醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)放觀察病情變化時間主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作護士簽名醫(yī)！名住院第2天口主治醫(yī)師查房追訪檢查結(jié)果書寫病程記錄、完成上級醫(yī)師查房記錄申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通康復(fù)訓(xùn)練住院第3天主任/副主任醫(yī)師查長期醫(yī)囑:I2常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理神經(jīng)營養(yǎng)藥物1礎(chǔ)疾病用藥其他用藥依據(jù)病情下達運動療法作業(yè)治療吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：依要病輔助檢查達口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理完成上級醫(yī)師查房記錄、向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢

14、查結(jié)果相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查完成初期康復(fù)評定并記錄_制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃康復(fù)訓(xùn)練長鱉顫學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物礎(chǔ)疾病用藥其他用藥依據(jù)病情下達一運動療法作業(yè)治療吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療悟丁彳口門臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；灡匾妮o助檢查初期康復(fù)評定依據(jù)病情需要下達口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理住院第4-12天口二級醫(yī)師查房評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物基礎(chǔ)疾病用藥其他用藥依據(jù)病情下達

15、運動療法作業(yè)治療吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下口正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理病情變異記錄護士簽名醫(yī)纓名無L2.有有住院第13-19天任涼院前日7）大住院21-28大（出院日）主要診療工作態(tài)及康者神情能完成上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑物理因子治療臨時醫(yī)囑：主要診療工作態(tài)及康者神情能完成上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑物理因子治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；灡匾妮o助檢查依據(jù)病復(fù)評定下達長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物基礎(chǔ)疾病用藥其他用藥依據(jù)病羽理因子治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下達末期康

16、復(fù)評定矯形器制作記錄、向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練完成中期康復(fù)評定長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物基礎(chǔ)疾病用藥其他用藥依據(jù)病情下達一運動療法作業(yè)治療吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）二級醫(yī)帥查房、根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄康復(fù)訓(xùn)練完成末期康復(fù)評定完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項情下達運動療法作業(yè)治療吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）屬介紹出院后注意事項，出院康復(fù)指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥主要護理工作亠正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察病情變化生活與心理護理正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺

17、放觀察病情變化出院用藥指導(dǎo)出院護理指導(dǎo)口出院帶藥服用指導(dǎo)、康復(fù)護理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點炳情變異記錄無有，原大：丄.無有，原大：丄.無有，原大：丄.曠士簽名一簽?zāi)X梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ICDT0：163.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)：（21）意識障礙（22）運動功能障礙（23）感覺功能障礙24)言語功能障礙25)吞咽功能障礙26)認(rèn)知功能障礙27)精神、情感、心理障礙28)

18、膀胱及直腸功能障礙29)日常生活功能障礙30)腦神經(jīng)麻痹影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評定根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。康復(fù)?？圃u定。分別于入院后13天進行初期康復(fù)評定，入院后1014天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：19)意識障礙的評定20)運動功能的評定21)感覺功能的評定22)言語功能的評定23)吞咽功能的評定24)認(rèn)知功能的評定25)精神、情感、心理狀態(tài)的評定（26）膀

19、胱及直腸功能的評定（27）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）臨床常規(guī)治療?？祻?fù)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理11)感染的治療12)深靜脈血栓的治療13)壓瘡的治療（14）異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進入路

20、徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：163.900腦梗死疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?；颊呱w征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項目。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI,CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。已達到預(yù)期康復(fù)目

21、標(biāo)，功能已進入平臺期無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加?？芍饕\療工作重點醫(yī)囑二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：163.900）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28

22、天詢問病史及體格檢查入院康復(fù)評定、預(yù)后評定完成病歷書寫初步確定診斷及治療方案醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項長期醫(yī)囑:口上級醫(yī)師查房:根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案、入院病情評定防治并發(fā)癥上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案初期康復(fù)評定形成個體化二級預(yù)防方案康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：日常生活能力評定酌情進行認(rèn)知功能評定血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能、腎長卷復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常分級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患

23、者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)分級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑依據(jù)病情需要下達其他特殊醫(yī)囑、土要護理工作亠口入院宣教及護理評定止確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護理健康宣教、土要護理工作亠口入院宣教及護理評定止確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護理健康宣教止確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護理健康宣教止確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護理炳情變異記錄無有，原因:丄.比無有，原因:丄.P無有，原因:丄.I名

24、時住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）里點鵬醫(yī)學(xué)科護理常者）主要護理工作異尸分級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）住院第4-19天根據(jù)病情調(diào)整治療方案康復(fù)效果評定完成上級醫(yī)師查房記錄中期康復(fù)評定形成個體化二級預(yù)防方案分級護理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患物理因子治療臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查依據(jù)病情需要下達其他特殊醫(yī)囑正確體位擺放正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化心理和生活護理通知患者及其家屬明天出院末期康復(fù)評定向患者交待出院后注意三事項如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼

25、續(xù)治一療的方案長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常物理因子治療時醫(yī)囑：明日出院、末期康復(fù)評定出院前康復(fù)指導(dǎo)正確體位擺放正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項患者辦理出院手續(xù)出院醫(yī)囑:通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議給予出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥服用指導(dǎo)出院者告知復(fù)診時間和地點病情變記31表無有，原因：丄.無有，原因：丄.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與

26、康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)1）下肢運動功能障礙2）站立/步行功能障礙3）日常生活活動能力障礙影像學(xué)檢查：X線片顯示人工髖關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評定分別于入院后1-3天進行初期康復(fù)評定，入院后9-11天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。一般臨床情況評定康復(fù)?？圃u定1）傷口情況評定下肢圍度評定下肢血液循環(huán)狀況評定髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定下肢肌力評定轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評定7)步態(tài)評定8)日常生活活動能力評定治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(第五版，人民衛(wèi)生出版社)1.一般臨床治療2.

27、康復(fù)治療1)安全活動指導(dǎo)與健康教育2)物理因子治療3)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練下肢負(fù)重訓(xùn)練步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練日常生活活動能力訓(xùn)練常見并發(fā)癥處理1)感染處理2)血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）,無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目必須檢查的項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝

28、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）髖關(guān)節(jié)X線片；（5）下肢靜脈血管超聲；（6）D二聚體。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)無手術(shù)相關(guān)感染下肢功能改善或進入平臺期（十）變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他專科治療。輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、人工髖

29、關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）。患者姓名：性別：年齡：_住院號：門診號:住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天主要診療工住院第1天口詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定長期康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)住院第2天主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥擬定康復(fù)治療方案簽署康復(fù)治療知情同、書、自費項目協(xié)議書等、亠向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案必要時請相關(guān)科室會診住院第3天上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案進一步明確康復(fù)治療方案重

30、點醫(yī)囑玄要護理工作病二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥位擺放臨時醫(yī)囑：、，血常規(guī)、尿常規(guī)、大z肝腎功能、電解質(zhì)、便常規(guī)血糖心電圖髖關(guān)節(jié)X線片胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）設(shè)施介紹（病房環(huán)境、入院護理評定長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練臨時醫(yī)囑:練宀、請相關(guān)科室會診觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉有，原有，原因:長期醫(yī)囑:27康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練盤重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑口觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師

31、心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉有，原侑變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名主要診療工作住院第4T9天口屮期康復(fù)評定完成病程根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案（出院前日）末期康復(fù)評定指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動禁忌、負(fù)重時間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項等。（出院日）再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑主要護理工作康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練負(fù)董訓(xùn)練臨時醫(yī)囑冒其他特殊醫(yī)囑化并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄天長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基

32、礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練出負(fù)囑訓(xùn)練明日出院2周后門診復(fù)診及時報告醫(yī)師指導(dǎo)患者功能鍛煉天出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)丁曰寸應(yīng)伯續(xù)院宣教IX（2016年版）一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)1）下肢運動功能障礙2）站立/步行功能障礙3）日常生活活動能力障礙影像學(xué)檢查：X線片顯示人工膝關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評定分別于入院后1-3天進行初期康復(fù)評定，入院后9-11

33、天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。一般臨床情況評定康復(fù)?？圃u定9）傷口情況評定10)下肢圍度評定11)下肢血液循環(huán)狀況評定12)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定13)下肢肌力評定14)轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評定15)步態(tài)評定16)日常生活活動能力評定治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(第五版，人民衛(wèi)生出版社)一般臨床治療康復(fù)治療9)安全活動指導(dǎo)與健康教育10)物理因子治療11)肌力訓(xùn)練12)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練13)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練14)下肢負(fù)重訓(xùn)練15)步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練16)日常生活活動能力訓(xùn)練常見并發(fā)癥處理1)感染治療2)血栓處理

34、出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）,無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目必須檢查的項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）膝關(guān)節(jié)X線片；（5）下肢靜脈血管超聲；（6）D二聚體。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜

35、、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)無手術(shù)相關(guān)感染下肢功能改善或進入平臺期（九）變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委煛］o助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。患者姓名：性別：年齡：_住院號：門診號:住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天主要診

36、療工作住院第1天口詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定長期醫(yī)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)住院第2天主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥擬定康復(fù)治療方案簽署康復(fù)治療知情同、書、自費項目協(xié)議書等、亠向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案必要時請相關(guān)科室會診住院第3天上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案進一步明確康復(fù)治療方案重點醫(yī)囑二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥位擺放臨時醫(yī)囑：、，血常規(guī)、尿常規(guī)、大z肝腎功能、電解質(zhì)、便常規(guī)血糖要護理工作病心電圖膝關(guān)節(jié)X線片胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）設(shè)施介紹（病房環(huán)境、入院護理評定長期醫(yī)囑:康

37、復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練臨時醫(yī)囑:練宀、請相關(guān)科室會診觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉有，原因:有，原因:長期醫(yī)囑:27康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練盤重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑口觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉有，原情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第4T9天（出院前日）（出院日）主要診療工作完成病程根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案:如體位蠶間步態(tài)訓(xùn)練的注意事項紹出院后注意事項

38、,出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑主要護理工作康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑化并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉情變長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練出觀練明日出院2周后門診復(fù)診及時報告醫(yī)師指導(dǎo)患者功能鍛煉出院醫(yī)囑:通知出院依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)1曰寸芯肖續(xù)院宣教記錄一曠士簽名一醫(yī)師簽名手外傷康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。手外傷患者。

39、（二）診斷依據(jù)。手部外傷史手部功能障礙影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查（三）康復(fù)評定。分別于入院后1-3天進行初期康復(fù)評定，入院后4-15天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定，1.患者一般情況。包括意識、生命體征、睡眠和大小便等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關(guān)節(jié)活動度和肌力等。（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）體位擺放。物理因子治療。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練。日常生活活動能力訓(xùn)練。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天。（

40、六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。手外傷。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間的輔助檢查項目。必須檢查的項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖；根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。手功能恢復(fù)達到平臺期。（九）變異及原因分析。并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因伴有骨折、血

41、管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時間延長。主要診療工作重點醫(yī)囑要護理工作病情變二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單適用對象：手外傷患者患者姓名：性別：年齡：_住院號：門診號:住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天住院第1天口詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者基礎(chǔ)用藥體位擺放臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大肝腎功能、電解質(zhì)、便常規(guī)血糖心電圖患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查

42、（根據(jù)病情選擇）胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）設(shè)施等）口V內(nèi)/入院護理評定大住院第2天主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥擬定康復(fù)治療方案簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等、亠向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案必要時請相關(guān)科室會診康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練臨時醫(yī)囑:請相關(guān)科室會診并及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉大住院第3天房，觀上患支遠(yuǎn)端感覺運動情況等臺根據(jù)案進一步明確康復(fù)治療力案康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練臨時醫(yī)囑

43、:其他特殊醫(yī)囑及時報告醫(yī)師心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉大（出院日）（出院日）=再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院住院第4T5天口中期康復(fù)評疋根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案（出院前日）口末期康復(fù)評疋指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、主動抗阻訓(xùn)練過程等。長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常重點醫(yī)囑臨其囑特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練感知覺訓(xùn)練ADL訓(xùn)練規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥體位擺放物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練感知覺訓(xùn)練ADL訓(xùn)練出院醫(yī)囑：

44、明日出院2周后門診復(fù)診出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)王要護理工作化并及時報告醫(yī)心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉及時報告醫(yī)師心導(dǎo)與者功護理煉J曰寸芯乍院手續(xù)出院宣教情變記錄一曠士簽名一醫(yī)師簽名肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)：（1）疼痛（2）腫脹（3）運動障礙（4）感覺障礙影像學(xué)檢查：X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規(guī)檢查。（三）康復(fù)評定。根據(jù)

45、臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進行初期康復(fù)評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于4-15天左右，進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、骨折愈合情況2、關(guān)節(jié)活動范圍的評定3、肌力評定4、肢體長度及圍徑的評定5、感覺功能的評定6、日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。（1）物理因子治療（2）運動療法（3）手法治療（4）作業(yè)治療（5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)

46、準(zhǔn)住院日為14-21天（五）進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨折術(shù)后，骨科明確診斷，且已行手術(shù)治療。2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗結(jié)果進行選擇）。必查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）相應(yīng)部位血管彩超；（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（5）心電圖檢查?？蛇x項目：肌電圖檢查（七）康復(fù)方案。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生

47、出版社）。臨床常規(guī)治療康復(fù)治療（1）體位擺放（2）物理因子治療運動療法（3）手法治療（4）矯形器與其他輔助器具的使用（5）作業(yè)治療（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。臨床病情穩(wěn)定。肢體功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動方法。（十）變異及原因分析。既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重，影響第一診斷者需退出路徑。住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。病程較長，關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑表單適用對象:第一診斷為肢體骨折術(shù)后，且已行骨科手術(shù)治療?；颊咝彰盒詣e：_年齡：_門診號：住院號:住

48、院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時間主要診療工作住院第1天詢問病史及體格檢查早期康復(fù)評定開出輔助檢查項目開出飲食要求閱讀X線、CT等影像學(xué)資料，評做出初折步合情況篩查是否適合康復(fù)治療簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)完成首次病程記錄和入院記錄長期醫(yī)囑:時間主要診療工作住院第1天詢問病史及體格檢查早期康復(fù)評定開出輔助檢查項目開出飲食要求閱讀X線、CT等影像學(xué)資料，評做出初折步合情況篩查是否適合康復(fù)治療簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)完成首次病程記錄和入院記錄長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)住院第2天口主治醫(yī)師查房書寫病程記錄、完成上級醫(yī)師查房記錄完成初期康復(fù)評價，制定康復(fù)治療方案口、完成初

49、期康復(fù)評價記錄觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情及預(yù)后根據(jù)患者功能情況，制訂康復(fù)計劃（PT、理療等）開始康復(fù)訓(xùn)練住院第3天口主任/副主任醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄、向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練重點醫(yī)囑二級護理飲食評估手術(shù)刀口愈合情況物理因子治療時醫(yī)囑規(guī)、尿常規(guī)、肝大便常腎功、血脂A（含HCY）、血系列（含INR）；乙肝五項、HCV、梅毒抗體；心電圖、骨折處X光片、CT；、/旺康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食、根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物其他用藥依據(jù)病情下達運動療法關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練物理因子治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查結(jié)果異

50、常的化驗指標(biāo)申請康復(fù)治療初期康復(fù)評定康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食、根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物其他用藥依據(jù)病情下達運動療法關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練物理因子治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達主要護理工作亠體位擺放入院宣教及護理評定正確執(zhí)每日護心理上W醫(yī)白理評亍生活囑估護理正確執(zhí)每日護心理與丸行醫(yī)囑戶理評定亍生活護理炳情變異記錄尢丄.有，原因：無丄.有，原因：無丄.有，原因:滬士簽名一醫(yī)師簽名住院第4-15天住院第院前歆大?。ㄔ夯硖熘饕\療工作土治1次/周主任/查房書寫完成一房記錄繼續(xù)化，5者家j康復(fù)完成|定，療方匚完成|定根據(jù)定情況方案和醫(yī)師查房副主任E2次/周病程記錄上級醫(yī)師觀察病情并及時與屬溝通治療中期康復(fù)

51、調(diào)整康復(fù)案中期康復(fù)患者康復(fù)笊，調(diào)整】可檢查項號3醫(yī)師書查葺變亍患更評更治更評更評冶療淚二級康復(fù)評估況及況根據(jù)定情】萬案書寫完成房記錄向患紹病查結(jié)康復(fù)完成定醫(yī)師查醫(yī)學(xué)科骨折予功能彳患者況，調(diào)和檢查病程記上級E者及鄉(xiāng)情及相果治療末期豈房斗查體，氛合情變化情塞復(fù)評1整治療項目己錄艮師查象屬介目關(guān)檢塞復(fù)評評及書根出才二級莪復(fù)F估2功弓寫艮據(jù)U院1要匕院理醫(yī)師查房醫(yī)學(xué)科查骨折愈合能變化情病程記錄患者病情后治療萬定期復(fù)查前康復(fù)指出院手續(xù)體，情況i況L擬定亍案和項目得8g1、長期醫(yī)康復(fù)常規(guī)二級飲食根據(jù)充鈣質(zhì)其他情下達運動療;關(guān)節(jié)物理臨時醫(yī)【中期依據(jù)達囑：醫(yī)學(xué)科護理7護理r病情選擇補的藥物9用藥依據(jù)病法亍松動

52、訓(xùn)練渾子治療囑:扌康復(fù)評定病情需要下長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食、根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物其他用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化及其他異?；炓罁?jù)病情需要下達末期康復(fù)評定出院醫(yī)囑:通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥王要護理工作亠正確?每日心理一執(zhí)行醫(yī)囑護理評定與生活護理z亠IT1指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥服用指導(dǎo)康復(fù)護理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地占炳情變異記錄無丄.有，原大：無有，原大：丄.無有，原大：丄.滬士簽名一簽4腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（IC

53、D-10：M51.202）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)（1）腰背部及下肢疼痛（2）運動功能障礙（3）神經(jīng)功能障礙（4）日常生活活動能力障礙影像學(xué)檢查：腰椎X線平片、CT掃描或MRI檢查。（三）康復(fù)評定。分別于入院后13天進行初期康復(fù)評定，入院后78天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。內(nèi)容包括：臨床一般情況評定康復(fù)?？圃u定1）疼痛評定2）腰椎及下肢活動范圍評定3）肌力評定4）神經(jīng)功能評定5）日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，

54、人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）臨床一般治療康復(fù)治療1）物理因子治療2）腰椎牽引3）手法4）運動治療5）矯形器等輔助器具裝配6）注射治療7）中醫(yī)治療8）日常生活活動能力訓(xùn)練9）健康教育（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICDT0：M51.202如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院后檢查的項目。必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）腰椎正側(cè)位X片；5）胸片、心電圖；根據(jù)患者病情及

55、具體情況可選擇的檢查項目：（1）腰椎動力位片、左右斜位片（2）腰椎MRI或CT（3）肌電圖檢查有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀、體征明顯緩解或消失。2.功能恢復(fù)進入平臺期（九）變異及原因分析。1.腰椎間盤突出癥病情嚴(yán)重，康復(fù)治療無效，需轉(zhuǎn)入其他?？浦委煛?.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。可主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病二、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑表單適用對

56、象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.202）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號:住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天口詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定卷復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臥床休息臨上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥口服非甾體類抗炎藥會要時請相關(guān)科室血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖心電圖腰椎平片、CT/MRI胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）口入院宣教及入院護心理和生活護理有,，原因:長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既

57、往基礎(chǔ)用藥非甾體類抗炎藥物理因子治療臥床休息臨時醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診觀察患者病情變化心理和生活護理有,，原因:根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，確定治療方案一殳據(jù)患者情況，行物理因子治療完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等、亠向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥非甾體類抗炎藥物理因子治療臥床休息時醫(yī)囑：根據(jù)患者病情，選擇腰椎快速牽弓/慢速牽引局部注射治療（根據(jù)患者情況選擇）宣教、牽引反準(zhǔn)備有,，原因:變異記錄護-士簽名醫(yī)師簽名時里點住院第4-8天上級醫(yī)師查房與中期康復(fù)評定完成病注意疼痛及神經(jīng)功能變化向患

58、者及家屬交代病情及注意事項人口程主要護理工作鵬醫(yī)學(xué)科護理常住院第9-13天（出院前日）上級醫(yī)師查房，末期康復(fù)評定明確是否出院、完成出院記錄、病案首頁、出院證明書導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)方法，向患者交代出院后的注意事項，如：日常生活中注意寸等保護腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)住院第10-14天（出院日）再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，院后治療及患黝理出院手續(xù),出院級護理既往基礎(chǔ)用藥物理因子治療手法治療運動療法針灸治療非甾體類抗炎藥激素-神經(jīng)營養(yǎng)藥物冊水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：

59、其他特殊醫(yī)囑1一jrr才一itt正確執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化心理與生活護理二級護理基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥明日出院2周后門診復(fù)查如有不適，隨時來診指導(dǎo)患者辦理出院出院康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑:通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥出院帶藥服用指導(dǎo)康復(fù)護理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地占7、病情變記31表無有，原因：丄.無有，原因：丄.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。臨床表現(xiàn)（1）運動功能障礙（2）感覺功能障礙2肌

60、電圖檢查證據(jù)（三）康復(fù)評定。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院4-15天進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、肌力評定2、感覺功能評定定3、關(guān)節(jié)活動范圍評4、反射檢查5、神經(jīng)干叩擊試驗7、患肢周徑評定8、日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療：（1）受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持（2）受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動