ACS患者抗血小板治療0503課件

1、遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療1遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類(lèi)為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問(wèn)題2急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕完全或不完全閉塞性血栓形成易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全3ACS連續(xù)疾病譜不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。4ACS臨床分類(lèi)Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e

2、1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定5為什么需要抗血小板治療血小板在ACS中的核心作用血栓形成過(guò)程的始動(dòng)因素炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細(xì)胞)：可逆的，血栓形成早期階段-NSTE-ACS紅血栓(血小板+白細(xì)胞+纖維蛋白+紅細(xì)胞)：血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再閉塞與再灌注交替出現(xiàn)7遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小

3、板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類(lèi)為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問(wèn)題8PCI成功的阻礙持續(xù)存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)ABCD24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率：6.4%12個(gè)月發(fā)生率：615%1年發(fā)生率：20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B10支架血栓形成是嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極預(yù)防控制臨床情況（控制血糖、腎功能和心功能

4、障礙）充分的抗血小板和抗凝治療；氯吡格雷阿司匹林GP IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板藥物的作用機(jī)制11-阿司匹林-劑量推薦推薦及證據(jù)水平術(shù)前長(zhǎng)期阿司匹林治療者PCI術(shù)前服用100-300mgI; A以往未服阿司匹林者術(shù)前至少2小時(shí)，最好24小時(shí)前300mgI; CPCI術(shù)前2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南12-氯吡格雷-負(fù)荷劑量推薦推薦及證據(jù)級(jí)別術(shù)前6小時(shí)或更早服用者300mgI; BAMI行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)內(nèi)服用者600mgI; C溶栓治療12-24小時(shí)內(nèi)行PCI300mgI; C負(fù)荷劑量氯吡格雷（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平A）PCI術(shù)前阿司匹林禁忌患者，PCI術(shù)前至少6h 300m

5、g負(fù)荷劑量氯吡格雷和（或）PCI時(shí)加用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑（IIa類(lèi)推薦，證據(jù)水平C)2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南14劑量推薦推薦及證據(jù)級(jí)別DES75mg/d至少12月（無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者）I; BBMS75mg/d至少1月，最好12月（出血風(fēng)險(xiǎn)增高者至少2周）I; BPCI未置入支架的STEMI患者75mg/d至少持續(xù)14天I; B擇期PCI患者長(zhǎng)期（1年）75mg/dIIa; C阿司匹林過(guò)敏或不能耐受75mg/d替代I; APCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南-氯吡格雷-15-血小板糖蛋白ba受體拮抗劑-適用患者應(yīng)用推薦推薦及證據(jù)級(jí)別未服用氯吡格雷行PCI

6、 UA/NSTEMI患者診斷性CAG前或PCI前即刻給藥I; A已服氯吡格雷行PCI UA/NSTEMI患者可與氯吡格雷同時(shí)用IIa; BPCI的STEMI患者盡早應(yīng)用IIa; B擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽?充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)IIa; B*如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變及CAG可見(jiàn)的血栓病變等PCI術(shù)前2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南17-聯(lián)用華法林-推薦推薦及證據(jù)級(jí)別華法林聯(lián)用阿司匹林和(或)氯吡格雷時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn),首選BMS術(shù)后密切觀察出血情況I; BPCI后需用華法林、氯吡格雷和阿司匹林時(shí)，INR控制在2.0-2.5阿司匹林低劑量(75 mg

7、d)，氯吡格雷75 mgdI; CPCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防 2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南18小結(jié)-行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療PCI術(shù)促進(jìn)血小板激活、血栓形成，導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件PCI術(shù)后由于基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，PCI局部病變處血栓形成等，不良事件風(fēng)險(xiǎn)仍高合理抗血小板治療，對(duì)PCI預(yù)期效果和改善預(yù)后有重要意義阿司匹林氯吡格雷顯著降低PCI后心血管風(fēng)險(xiǎn)19遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類(lèi)為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問(wèn)題20非血

8、運(yùn)重建的ACS患者概述定義：因各種原因未行血運(yùn)重建而采取藥物治療的ACS患者無(wú)需血運(yùn)重建的低危患者沒(méi)有正確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，未及時(shí)識(shí)別出的中高危患者因醫(yī)院條件或患者意愿而未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變不嚴(yán)重冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，但拒絕或不能進(jìn)行血運(yùn)重建2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)21中國(guó)的現(xiàn)狀: 多數(shù)ACS患者未接受PCI治療僅約1%的醫(yī)院配備ACS急救設(shè)施每年新發(fā)冠心病75萬(wàn)例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬(wàn)。2008年，僅18萬(wàn)ACS患者接受介入治療張安玉等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2005;1(13):1-3. 呂樹(shù)錚 等. 中華心血管病雜志. 20

9、10; 38(7):629-63276%76%ACS患者未接受PCI76%PCI22未接受PCI的ACS患者風(fēng)險(xiǎn)很高，需規(guī)范治療Steg PG, et al. Am J Card. 2002; 90: 358-363P=0.306P=0.001P=0.001STEMI 患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI 患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者24國(guó)內(nèi)用雙聯(lián)抗血小板治療現(xiàn)狀亟需改善TREAD study interim report.TREAD研究：中國(guó)未接受PCI的ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板不充分，出院時(shí)迅速下降25-阿司匹林-劑

10、量推薦所有NSTE ACS患者盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/dSTEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療初診時(shí)阿司匹林150-300mg，隨后75-150mg/d服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者選擇較低劑量阿司匹林(75100 mg/d)長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防未接受PCI的ACS患者應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長(zhǎng)期使用氯吡格雷75 mg/d替代。并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護(hù)治療。2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)27-氯吡格

11、雷-劑量推薦不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動(dòng)脈造影或CABG的NSTE ACS立即氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以75mg/d如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)用12個(gè)月STEMI無(wú)論是否接受纖溶治療小于75歲負(fù)荷劑量300mg隨后75mg/d，至少14天，建議長(zhǎng)期治療，如1年正在服用氯吡格雷，擬擇期CABG術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，如非急診手術(shù)長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d，最好使用一年2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)28氯吡格雷阿司匹林顯著降低未接受PCI患者心血管事件發(fā)生率，安全性良好研究患者類(lèi)型研究結(jié)果安全性CUREUA/NSTEMI*2

12、4小時(shí)，缺血性事件，氯吡格雷300mg負(fù)荷比單用阿司匹林，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降34，p=0.003；1年，心血管死亡、非致死性MI或卒中，雙抗比單用阿司匹林，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20，p75歲的患者。GPba受體拮抗劑在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可選擇普通肝素或低分子肝素出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)30小結(jié)-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療國(guó)內(nèi)3/4的ACS患者未接受PCI治療 未接受PCI的ACS患者70是中高危，再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很高阿司匹林+氯吡格雷 顯著降低未接受PCI的ACS患

13、者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)31遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類(lèi)為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問(wèn)題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評(píng)估及處理2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)32特殊人群抗血小板治療 -老年人治療決策個(gè)體化65歲老年人同樣從阿司匹林+氯吡格雷治療中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)33特殊人群抗血小

14、板治療-腎功能不全患者腎功能不全是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)：腎功能不全患者需調(diào)整阿司匹林，氯吡格雷劑量 規(guī)范評(píng)價(jià)腎功能。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30ml/min）患者應(yīng)減量2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)34特殊人群抗血小板治療-腎功能不全患者腎功能不全臨床分級(jí)輕度：CCr 6090ml/min中度：CCr 3060ml/min重度：CCr 75歲 女性 腎功能不全 高血壓 貧血 PCI 出血危險(xiǎn)因素45預(yù)防出血的措施及處理對(duì)每位患者評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)避免UFH與LMWH交叉使用根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量

15、如無(wú)特殊適應(yīng)證，PCI后停用抗凝劑輕微出血：不中斷積極治療，適當(dāng)處理嚴(yán)重出血：停用/中和抗凝及抗血小板治療輸血對(duì)預(yù)后有不良影響：個(gè)體化決定，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25%或血紅蛋白8g/L不宜輸血46出血的處理輕微出血者繼續(xù)抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者停藥，并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如要立即糾正抗血小板作用，需輸注血小板，建議劑量為12個(gè)單位 (機(jī)采血小板每200 ml含2.51011個(gè)血小板)輸血適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)異常(低血壓)或貧血。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25%或HB80 g/L時(shí)，暫不輸血 20

16、09年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)47出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理停用抗血小板藥物 發(fā)生消化道損傷時(shí)，是否停用抗血小板藥物需要根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心腦血管疾病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià) 某些患者（如ACS和近期行PCI的患者），停用抗血小板藥物增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)2009年抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)48出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理處理方案僅表現(xiàn)消化不良癥狀可不?？寡“逅幬锒o予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑患者發(fā)生活動(dòng)性出血?？寡“逅幬镏钡綕冇蠂?yán)重出血威脅生命時(shí)可能需要停所有抗凝和抗血小板藥物1. 停用抗血小板藥物2009年抗血小板藥物消

17、化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)49出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理處理方案聯(lián)合用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)減少藥物種類(lèi)和劑量心腦血管事件高危酌情停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷治療、或繼續(xù)雙重抗血小板治療ACS、植入裸金屬支架6個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架1個(gè)月內(nèi)酌情繼續(xù)雙重抗血小板治療、或氯吡格雷治療1. 停用抗血小板藥物2009年抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)50出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理處理方案阿司匹林所致潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高不建議氯吡格雷替代阿司匹林，而給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療2. 替代治療處理方案選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑個(gè)體化治療是必

18、需的，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。3. 消化道損傷的治療2009年抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)51出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理4. 急性消化道出血的治療處理方案總的原則是，平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗血小板藥物及大劑量靜脈應(yīng)用PPI，必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容25或血紅蛋白80gL的患者暫不輸血經(jīng)過(guò)積極治療仍然不能控制的嚴(yán)重出血必要時(shí)輸血小板2009年抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)52出血的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理處理方案所有需長(zhǎng)期用抗血小板藥物的患者應(yīng)檢測(cè)并根除Hp根除Hp標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法為