患者入院評(píng)估培訓(xùn)課件

1、一、入院評(píng)估二、病情觀察1患者入院評(píng)估10/12/20221.評(píng)估目的2.評(píng)估內(nèi)容3.評(píng)估方法 入院評(píng)估2患者入院評(píng)估10/12/2022 評(píng)估目的 為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。 3患者入院評(píng)估10/12/2022 評(píng)估內(nèi)容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況 意識(shí)狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情況 排泄情況 既往史 家族史 過(guò)敏史4.自理能力評(píng)估 5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估6.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.心里狀態(tài)評(píng)估 患者入院評(píng)估表 4患者入院評(píng)估10/12/2022 評(píng)估方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況 意識(shí)狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情

2、況 排泄情況 既往史 家族史 過(guò)敏史4.自理能力評(píng)估 5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估6.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.心里狀態(tài)評(píng)估 如何正確評(píng)估？5患者入院評(píng)估10/12/2022意識(shí)狀態(tài)：（1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。（2）意識(shí)模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表 6患者入院評(píng)估10/12/2022項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反（正常）聲音刺激有睜眼反應(yīng)（呼喚睜眼）疼痛刺激有睜眼反應(yīng)（疼痛睜眼）任何刺激均無(wú)睜眼反應(yīng)（無(wú)反應(yīng)）4321語(yǔ)言反應(yīng)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚（回答正確）不能準(zhǔn)確回答人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題（回答錯(cuò)誤）

3、言語(yǔ)不當(dāng)，但字意可辯（吐詞不清）言語(yǔ)模糊不清，字意難辯（有音無(wú)語(yǔ)）任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)（無(wú)反應(yīng)）氣管插管或切開(kāi)54321T運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作（遵囑動(dòng)作）能確定疼痛部位（定痛部位）對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)（肢體回縮）疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）（過(guò)度屈曲）疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）（過(guò)度強(qiáng)直）疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)（無(wú)反應(yīng)）6543217患者入院評(píng)估10/12/2022Glasgow評(píng)分的意義Glasgow昏迷量表總分范圍為分，正常為分，總分低于分者為淺昏迷，低于分者為深昏迷。若評(píng)分為分說(shuō)明病人預(yù)后差，分為預(yù)后不良，分為預(yù)后良好。應(yīng)用Glasgow昏迷量表評(píng)估病人反應(yīng)時(shí)，必須以最佳反應(yīng)計(jì)分

4、。 8患者入院評(píng)估10/12/2022自理能力評(píng)估 奧倫的自理理論1.全補(bǔ)償系統(tǒng)（完全依賴(lài)）：病人沒(méi)有能力自理，需要護(hù)理進(jìn)行全面幫助。它適用于：昏迷病人、意識(shí)清醒但無(wú)法行動(dòng)者如高位截癱以及意識(shí)不清有一定行動(dòng)能力者如重型顱腦損傷恢復(fù)期或智能低下者。2.部分補(bǔ)償系統(tǒng)（部分依賴(lài)）：護(hù)士和病人共同承擔(dān)病人的自理活動(dòng)，在滿足自理需要方面都能起主要作用。適用于手術(shù)后病人，盡管他能滿足大部分自理需要，但需護(hù)士提供不同程度的幫助，如協(xié)助上廁，幫助更換敷料等。3.教育支持系統(tǒng)（可自理）：病人有能力執(zhí)行和學(xué)習(xí)一些自理方法，但必須在護(hù)士的幫助下完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)，提供促進(jìn)健康的環(huán)境或教育病人提高自理能力。

5、9患者入院評(píng)估10/12/2022營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表 姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡床號(hào)身高（m）體重（kg）體重指數(shù)（BMI）蛋白質(zhì)（g/L）臨床診斷一、患者資料10患者入院評(píng)估10/12/2022二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是請(qǐng)打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE10分）3合計(jì)11患者入院評(píng)估10/12/2022三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是請(qǐng)打鉤正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量

6、相比）減少0%50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%2個(gè)月內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%100% 3合計(jì)12患者入院評(píng)估10/12/2022四、年齡 五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分處理總分3.0：患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療總分3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時(shí)間：年齡70歲加算1分113患者入院評(píng)估10/12/2022營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening,N

7、RS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN)推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。NRS（2002）總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）。14患者入院評(píng)估10/12/2022評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（1）總評(píng)分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（3分）。15患者入院評(píng)估10/12/20

8、22跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目病情分值年齡75歲或10歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥降壓藥降糖藥 其它高危藥物2111自理能力無(wú)部分43感覺(jué)視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)異常1身體狀況肢體障礙體位性低血壓22神志煩躁譫妄嗜睡模糊4211既往史有跌倒墜床史216患者入院評(píng)估10/12/2022評(píng)估說(shuō)明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時(shí)性意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“體位性低血壓”又稱(chēng)“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。4.“視力障礙”即任何疾病及其他原因?qū)е碌囊?/p>

9、物不清，影響正常生活者。5.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以上不同類(lèi)型藥物累計(jì)計(jì)算分值。17患者入院評(píng)估10/12/2022患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估意義經(jīng)評(píng)估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)此種情況時(shí)即在相應(yīng)評(píng)分欄內(nèi)標(biāo)記“0”分，總評(píng)分2分為低度危險(xiǎn)，3-5分為中度危險(xiǎn)，5分為高度危險(xiǎn)。18患者入院評(píng)估10/12/2022壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-諾頓評(píng)估表 項(xiàng)目 評(píng) 分 4 3 2 1 評(píng)分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏

10、迷活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計(jì)19患者入院評(píng)估10/12/2022壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)提示： 14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；12分高度危險(xiǎn)；8分極度危險(xiǎn)；（分值12分的患者每班評(píng)估1次，12分每周評(píng)估12次或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估）20患者入院評(píng)估10/12/2022病情觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容 病情觀察21患者入院評(píng)估10/12/2022病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一

11、項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。22患者入院評(píng)估10/12/2022護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力及判斷力；五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問(wèn)、 勤思考、勤記錄23患者入院評(píng)估10/12/2022病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等。24患者入院評(píng)估10/12/2022病情觀察的內(nèi)容

12、一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。25患者入院評(píng)估10/12/2022一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。（1）均稱(chēng)型：身體各部分勻稱(chēng)適中（2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90o26患者入院評(píng)估10/12/20222、飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要

13、。27患者入院評(píng)估10/12/20223.面容與表情常見(jiàn)的幾種典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。 28患者入院評(píng)估10/

14、12/2022急性病容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 腎上腺腫瘤 慢性肝病面容二尖瓣面容29患者入院評(píng)估10/12/20224.體位疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位30患者入院評(píng)估10/12/20225.姿勢(shì)與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見(jiàn)典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait）醉酒步態(tài)（drinking mans gait）31患者入院評(píng)估10/12/202232患者入

15、院評(píng)估10/12/20226.皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。33患者入院評(píng)估10/12/20227.嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。 3

16、4患者入院評(píng)估10/12/2022嘔吐物的觀察1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門(mén)梗阻。2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。3)性狀：幽門(mén)梗阻宿食；高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂，、副霍亂米泔。4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量， 考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。35患者入院評(píng)估10/12/20225)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)

17、 間較長(zhǎng)。6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門(mén)梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。36患者入院評(píng)估10/12/2022生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 37患者入院評(píng)估10/12/2022脈 搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇

18、脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。 38患者入院評(píng)估10/12/2022呼 吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。39患者入院評(píng)估10/12/2022血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。 40患者入院評(píng)估10/12/2022體 溫體溫，應(yīng)觀察溫度

19、高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上提示病情嚴(yán)重。 41患者入院評(píng)估10/12/2022意識(shí)狀態(tài)的觀察 1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。 2、意識(shí)障礙：凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。 （2）意識(shí)模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷 42患者入院評(píng)估10/12/2022嗜睡是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。43患者入院評(píng)估10/12/202

20、2意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 44患者入院評(píng)估10/12/2022昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡。45患者入院評(píng)估10/12/2022昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生

21、命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留46患者入院評(píng)估10/12/2022格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好47患者入院評(píng)估10/12/2022瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。 48患者入院評(píng)估10/12/2022正常瞳孔正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。49患者入院評(píng)估10/12/2022雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱(chēng)瞳孔散大 常見(jiàn)于 ： 顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類(lèi)藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。 50患者入院評(píng)估10/12/2022雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑 2mm，稱(chēng)瞳孔縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見(jiàn)于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。51患者入院評(píng)估10/12/2022兩側(cè)瞳孔大