急性腎小球課件

1、急性腎小球腎炎1急性腎小球腎炎1急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎廣義上是指多種病因引起，起病急，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)的腎小球疾病，常成為腎炎綜合癥。大多數(shù)發(fā)生在鏈球菌感染之后，少數(shù)有其他細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染引起。 鏈球菌感染后急性腎炎，任何年齡均可發(fā)病，但以514歲的少年兒童多見，20歲以下者占93.7，男女比例約為2：1，冬春季發(fā)病多見，多為散發(fā)，偶有小規(guī)模流行，多數(shù)患者可獲臨床愈痊，部分遺留少量鏡下紅細(xì)胞與少量蛋白，遷延12年消失，重癥患者可發(fā)生少尿型腎衰竭。2急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎廣義上是指多急性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機(jī)制 鏈球菌感染表現(xiàn)為扁桃體炎、咽

2、炎、猩紅熱與丹毒等，冬春季常見于上呼吸道感染，夏秋季多見于化膿性皮膚病?，F(xiàn)已明確，急性腎炎的前驅(qū)感染菌株為溶血性鏈球菌，其中以A組中的12型與腎炎關(guān)系最密切，鏈球菌的致病抗原部分既往認(rèn)為是菌體細(xì)胞壁上的M蛋白，現(xiàn)認(rèn)為是細(xì)菌胞體內(nèi)的一種水溶性蛋白質(zhì)，僅于鏈球菌胞體完整性遭到破壞時才釋放出來，作為抗原引起機(jī)體免疫反應(yīng)。當(dāng)抗原與其相應(yīng)的抗體接近平衡，尤其當(dāng)抗原量稍過剩時，可形成大小適度的可溶性免疫復(fù)合物（內(nèi)含IgG、C3備解素等）沉積于腎小球而致病。此外，鏈球菌成分可直接與腎小球毛細(xì)血管中的纖維蛋白原結(jié)合，形成較大分子量的可溶性復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)引起炎性反應(yīng)。3急性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機(jī)制3

3、急性腎小球腎炎 病理 肉眼可見腎體積正常大，色灰白而光滑。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，腎小球為彌漫性、滲出性、增生性病變，光鏡下見腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生、腫脹，并有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，少數(shù)腎小球上皮細(xì)胞輕度增生。電鏡檢查可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特點(diǎn)，免疫病理檢查在基底膜上可見顆粒狀或高低起伏的IgG和C3沉積，上述病變嚴(yán)重者毛細(xì)血管袢斷裂、閉塞、紅細(xì)胞滲出成為壞死性炎癥，腎小管病變一般較輕，可見上皮細(xì)胞變性、腎間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤。4急性腎小球腎炎 病理4第二節(jié) 急性腎小球腎炎5第二節(jié) 急性腎小球腎炎5急性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)輕

4、重不一，輕者臨床表現(xiàn)輕微甚至僅有尿檢查異常，重者呈急進(jìn)型過程表現(xiàn)為少尿型急性腎衰竭。典型表現(xiàn)： 一、潛伏期 大部分患者有咽部、扁桃體炎或皮膚的前驅(qū)感染史，鏈球菌感染后720天開始出現(xiàn)腎炎的臨床表現(xiàn)，皮膚感染較咽部感染引起者潛伏時間稍長，平均為1820天，感染過程中可有一過性少量蛋白尿或鏡下血尿，急性感染表現(xiàn)消退后才出現(xiàn)腎炎癥狀，腎炎的輕重與感染的嚴(yán)重程度無關(guān)。6急性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)6 急性腎小球腎炎 二、全身癥狀 多數(shù)患者急性發(fā)病，常有疲乏無力、畏食、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、視力模糊以及腰部鈍痛，少數(shù)患者僅有輕微不適。 三、血尿 血尿常為病初的突出表現(xiàn)，5070的病例有肉眼血尿，尿呈洗肉水

5、樣或棕褐色醬油樣（尿呈酸性時），但無凝血塊。肉眼血尿可持續(xù)數(shù)天至12周，轉(zhuǎn)為為鏡下血尿后多數(shù)在6個月內(nèi)消失，少數(shù)患者鏡下血尿持續(xù)存在，在13年內(nèi)才完全消失。7 急性腎小球腎炎 二、全身癥狀 多數(shù) 急性腎小球腎炎 四、水腫與少尿 70%90%的患者發(fā)生水腫，輕者僅晨起眼瞼水腫，面色蒼白，呈腎炎面容，重者體重增加5千克以上，水腫遍及全身，指壓凹陷性不明顯。水腫常伴少尿（400mld）可因少尿出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。兩周后尿量漸增，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)為無尿，表明腎實質(zhì)損害嚴(yán)重。8 急性腎小球腎炎 四、水腫與少尿8 急性腎小球腎炎 五、高血壓 主要為水鈉潴留血容量增加引起，常與水腫程度一致，發(fā)生率約為80%，多為中度

6、（16014011090mmHg）血壓升高，顯著高血壓可伴視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫，利尿后血壓恢復(fù)正常，如持續(xù)血壓升高2周以上，且無下降趨勢著，表明腎損害嚴(yán)重。9 急性腎小球腎炎 五、高血壓9 急性腎小球腎炎 并發(fā)癥 一、心力衰竭 以左心衰竭為主，見于半數(shù)以上有臨床表現(xiàn)的急性腎炎患者，主要系水鈉潴留循環(huán)血量增加、心負(fù)荷過重引起，兒童及老年患者發(fā)生率高。 二、高血壓腦病 較心力衰竭發(fā)生率低，兒童患者多見，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡，重者發(fā)生抽搐乃至昏迷，常因此掩蓋急性腎炎本身表現(xiàn)。 三、急性腎衰竭 多數(shù)患者因少尿出現(xiàn)輕、中度氮質(zhì)血癥，尿量增多后腎功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)患者持續(xù)少尿或無尿，血肌酐、

7、尿素氮進(jìn)行性升高，并出現(xiàn)高鉀血癥、水中毒及代謝性酸中毒，發(fā)展成為急性腎衰竭。另有非典型急性腎炎病例僅有血尿和蛋白尿，而無水腫與高血壓；尿無異常改變或僅有輕微一過性異常，但有水腫與高血壓；具有腎病綜合征表現(xiàn)。10 急性腎小球腎炎 并發(fā)癥 10 急性腎小球腎炎 實驗室檢查 一、尿液檢查 大多數(shù)患者有肉眼血尿或鏡下血尿 ，尿蛋白多為+，少數(shù)尿蛋白微量或大量（3.5gd），尿沉渣鏡檢有較多紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型及顆粒管型。尿比重多在1.0101.018之間，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）1.25g/ml。 二、血液檢查 血液因被稀釋紅細(xì)胞與血紅蛋白稍減低，血沉稍快；70%90%的患者血清抗鏈球菌溶血素O

8、滴度升高；急性期多數(shù)血清總補(bǔ)體及C3、備解素降低，多于6周內(nèi)恢復(fù)正常，部分患者血液循環(huán)免疫復(fù)合物測定陽性。11 急性腎小球腎炎 實驗室檢查11 急性腎小球腎炎 診斷和鑒別診斷 一、診斷 鏈球菌感染后13周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，或兼有一過性氮質(zhì)血癥，診斷多無困難，如伴有血C3下降，并在12個月內(nèi)病情全面好轉(zhuǎn)者可確診。臨床表現(xiàn)不典型者可多次查尿，感染灶分泌物鏈球菌培養(yǎng)陽性，ASO滴度升高，CIC陽性以及補(bǔ)體降低等，診斷也可成立。少數(shù)患者須做腎活檢才能確診。12 急性腎小球腎炎 診斷和鑒別診斷12 急性腎小球腎炎 二、鑒別診斷 （一）、其他病原體感染后腎炎 仍以細(xì)菌引起者多見，如感染性心內(nèi)

9、膜炎的致病菌，可引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎，血清免疫學(xué)檢查與鏈球菌感染后腎炎相似，但感染性心內(nèi)膜炎尚有心臟病癥狀與體征以及感染全身癥狀，血細(xì)菌培養(yǎng)可助鑒別。13 急性腎小球腎炎 二、鑒別診斷13急性腎小球腎炎 （二）、其他類型的腎小球腎炎 1、IgA及非IgA系膜增生性腎炎 約20的患者臨床表現(xiàn)類似急性腎炎，但常與呼吸系統(tǒng)非鏈球菌感染后數(shù)天內(nèi)及出現(xiàn)血尿、蛋白尿，血補(bǔ)體正常，部分患者血IgA可升高，臨床常反復(fù)發(fā)作，無自愈傾向，最終需依靠腎活檢確診。 2、急進(jìn)型腎炎 本病病初與急性腎炎相似，但患者呈進(jìn)行性少尿或無尿。較短時間內(nèi)即發(fā)展為腎衰竭，終至尿毒癥。腎活檢見大部分腎小球囊形成新月體為特征。 3、

10、慢性腎炎急性發(fā)作 病史隱匿且為首次就診時易與急性腎炎混淆，鑒別時除注意詢問病史外，感染后發(fā)作的潛伏期多在35天以內(nèi)，貧血、低蛋白血癥明顯，腎功能持久性損害，B超檢查腎體積縮小等也有助于慢性腎炎的診斷。14急性腎小球腎炎 （二）、其他類型的腎小球腎炎 急性腎小球腎炎 （三）、全身性疾病腎損害 常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡與過敏性紫癜，前者具有發(fā)熱、皮疹及多系統(tǒng)損害，后者有皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等，鑒別多無困難，急性全身性感染發(fā)熱極期，可有一過性蛋白尿幾鏡下血尿，退熱后即恢復(fù)正常，無水腫及高血壓等可以與鑒別。15 急性腎小球腎炎 （三）、全身性疾病腎損害 急性腎小球腎炎 治療 急性腎炎的發(fā)展有一定的自限性，以

11、休息和對癥治療為主。治療原則是清除鏈球菌感染，防治水鈉潴留引起的水腫、高血壓和心力衰竭，少數(shù)并發(fā)急性腎衰可用透析療法協(xié)助康復(fù)。 一、一般治療 急性期易臥床休息，至肉眼血尿消失、血壓正常及水腫消退后可逐漸增加活動，飲食應(yīng)富含維生素，水腫或高血壓時應(yīng)限制鈉鹽（3gd），腎功能正常蛋白攝入量為1g(kg.d)，氮質(zhì)血癥時限制蛋白（0.5g/(kg.d)）攝入，水腫與少尿時，水?dāng)z入量以不超過前一天尿量加不顯性失水量為宜。16 急性腎小球腎炎 治療16急性腎小球腎炎 二、治療感染灶 對體內(nèi)存在的感染應(yīng)徹底治療，有時病灶隱匿不易發(fā)現(xiàn)，故急性期常規(guī)使用青霉素80肌肉注射2次日，也可用較大劑量靜脈滴注，療程1

12、014天，過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。若病情遷延或反復(fù)與扁桃體炎有關(guān)，待病情穩(wěn)定（尿蛋白以下、尿沉渣紅細(xì)胞 10個高倍視野）且扁桃體無急性炎癥時，可作扁桃體切除，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素均不少于兩周。17急性腎小球腎炎 二、治療感染灶 對體急性腎小球腎炎 三、對癥治療 （一）利尿 經(jīng)水、鹽限制水腫仍明顯者，可給氫氯噻嗪2550mg或環(huán)戊甲噻嗪0.250.5mg，23次天口服。效差時可用袢利尿劑，如呋塞米20100mgd，分次口服或靜脈注射。一般不用儲鉀性利尿劑和滲透性利尿劑。 （二）降低血壓 經(jīng)利尿后血壓仍高，可用受體阻滯劑阿替洛爾12.525mg,2-3次天口服，可配合鈣離子拮抗劑。無少尿和血鉀

13、不高者可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利12.525mg，23次天，或貝那普利510mg，1次天口服。若發(fā)生高血壓腦病，除應(yīng)用快速降壓藥硝普鈉外，尚需制止抽搐、鎮(zhèn)靜及注射甘露醇防治腦水腫。18急性腎小球腎炎 三、對癥治療18 急性腎小球腎炎 （三）控制心力衰竭 利尿和降壓對心衰都有治療作用，心衰嚴(yán)重者可用降低心負(fù)荷的藥物硝普鈉或酚妥拉明，療效差時可用毛花甙C（西地蘭）0.20.4mg靜脈注射。合并有急性腎衰者，可用血液濾過或腹膜透析脫水治療。 （四）急性腎衰竭的治療 急性期因腎小球濾過率下降，發(fā)生暫時性少尿和氮質(zhì)血癥，經(jīng)去除感染、利尿降壓等對癥治療，大多數(shù)較快恢復(fù)，少數(shù)患者發(fā)展為少尿型急

14、性腎衰竭，可用透析治療。19 急性腎小球腎炎 （三）控制心力衰竭 急性腎小球腎炎 預(yù) 防 增強(qiáng)機(jī)體防御能力，預(yù)防鏈球菌感染，保持皮膚清潔，預(yù)防化膿性皮膚病，可降低急性腎炎的發(fā)病率；冬春季防止受凍，預(yù)防呼吸道感染和猩紅熱等。對反復(fù)發(fā)生的咽炎、扁桃體炎要積極治療，盡早給于足量青霉素，并于23周內(nèi)，密切觀察尿液變化，已患腎炎者，務(wù)求治愈，以防遷延轉(zhuǎn)為慢性。20 急性腎小球腎炎 預(yù) 防20 總 結(jié)： 一、診斷 13周有鏈球菌感染史，臨床癥狀有血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，或兼有一過性氮質(zhì)血癥，實驗室檢查：有肉眼血尿或鏡下血尿 ，尿蛋白多為+，少數(shù)尿蛋白微量或大量（3.5gd），尿沉渣鏡檢有較多紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型及顆粒管型。血沉稍快；70%90%的患者血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高；急性期多數(shù)血清總補(bǔ)體及C3、備解素降低。 二、鑒別診斷 （一）、其他病原體感染后腎炎 感