小兒先天性心臟病的麻醉處理

1、關(guān)于小兒先天性心臟病的麻醉處理第1頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三先心病的分類及病理生理根據(jù)臨床癥狀和病理改變將先心病患者分為充血性心衰組及明顯紫紺組 。充血性心衰先心病的病理機(jī)制有兩種：血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超負(fù)荷；繼發(fā)于梗阻性缺損壓力超負(fù)荷引起的心室衰竭。第2頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三常見先天性心臟病缺損充血性心衰的機(jī)制 缺損缺損分類肺血流機(jī)制房間隔缺損 單一分流 增加 左向右分流 室間隔缺損 單一分流 增加 左向右分流 動脈導(dǎo)管未閉 單一分流 增加 左向右分流 房室通道單一分流 增加 左向右分流 主動脈瓣狹窄

2、 梗阻性缺損 一般不增加 梗阻 主動脈縮窄 梗阻性缺損 增加或變化不大 梗阻 哎伯斯坦畸形 復(fù)雜分流 肺血減少 三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄 第3頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三病理生理改變和血流動力學(xué)特點(diǎn) 左向右分流：單一分流，無論心內(nèi)（ASD、VSD）或心外（PDA）缺損，均引起肺血流過多，如分流持續(xù)發(fā)展而得不到治療，肺血管反應(yīng)性收縮（肺動脈高壓），此階段為可逆性，隨后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺動脈高壓），此階段則為不可逆。兩者鑒別診斷對評估患者治療效果非常重要。因?yàn)榭赡娴姆蝿用}高壓患者，手術(shù)遠(yuǎn)期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改變患者，手術(shù)療效差。故目

3、前主張先心病越早治療越好。病程繼續(xù)演變，當(dāng)肺動脈壓力超過體循環(huán)壓力時(shí)，可出現(xiàn)右向左的分流，繼而出現(xiàn)紫紺；肺動脈高壓可導(dǎo)致右室壓力負(fù)荷增加，引起心室擴(kuò)張、功能降低及三尖瓣關(guān)閉不全。第4頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三充血性心衰患者的管理原則：維持心室射血、降低后負(fù)荷、控制肺動脈阻力。體外循環(huán)前避免體肺循環(huán)阻力差加大，肺血增多；體外循環(huán)后應(yīng)控制肺動脈壓。 第5頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三先心病患者的麻醉管理 （一）、術(shù)前準(zhǔn)備除和心臟手術(shù)相同的準(zhǔn)備外，先心病（尤其是小患兒、低體重兒）還要特別注意：1、患兒的精神準(zhǔn)備：減少焦慮、哭鬧、注射穿刺對患

4、兒的刺激；2、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟：如體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，體溫隨外部溫度變化而波動較大；心交感神經(jīng)系統(tǒng)不成熟而副交感神經(jīng)系統(tǒng)成熟，故小兒應(yīng)盡量使心率快一點(diǎn)。3、小兒和成人呼吸道的解剖差異（參見小兒麻醉）4、嚴(yán)格管理液體量和質(zhì)，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；5、藥代、藥效學(xué)隨年齡變化；6、臨床病史重點(diǎn)詢問喂養(yǎng)史；用藥史要注意洋地黃、利尿藥用至術(shù)前晚，用于控制法四漏斗部痙攣或心動過速的心得安應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日。治療充血性心衰的血管活性藥、鈣通道阻滯劑、維持動脈導(dǎo)管開放的前列腺素E1持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。7、物診要注意患兒呼吸頻率、方式、伴隨癥狀（鼻翼煽動、三凹癥、鼾聲等）的觀察；注意有無合并其它系統(tǒng)畸形，有無

5、杵狀指、小兒發(fā)育是否與年齡相當(dāng)。第6頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三常見小兒循環(huán)、呼吸正常值 年齡（歲） 脈搏（次/分） 血壓（mmHg） 呼吸頻率（次/分） 潮氣量（ml） 新生兒12070/4050211歲12080/6024783歲10085/60241125歲10090/6023270第7頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三術(shù)前禁食禁水原則：禁食、禁水的時(shí)間以小兒年齡為基礎(chǔ)，但應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體不同（平時(shí)喂養(yǎng)規(guī)律、先心病類型）調(diào)整。如對紫紺患兒尤其是血球壓積大于60%的患兒，要注意如術(shù)前脫水重，會增加腦、腎栓塞的危險(xiǎn)；而充血性心衰患兒相對可耐

6、受較長時(shí)間的禁食、禁水。目前提倡：6月以內(nèi)小嬰兒，麻醉前6小時(shí)禁食物和奶，麻醉前2小時(shí)禁水；6-36月小兒，麻醉前6小時(shí)禁食物和奶，麻醉前3小時(shí)禁水；36月以上小兒，麻醉前8小時(shí)禁食物和奶，麻醉前3小時(shí)禁水；第8頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三術(shù)前特殊準(zhǔn)備 備血：小兒輸血指征較成人寬（主要因?yàn)槲闯墒煨呐K對生理性貧血耐受差、出生后數(shù)月骨髓制造紅細(xì)胞的能力低、體外循環(huán)對低體重小兒均要血液預(yù)充）。氣管內(nèi)導(dǎo)管：最好選用內(nèi)徑較大的導(dǎo)管，粗細(xì)要適中，小兒氣道解剖最狹窄部位為聲門下間隙，應(yīng)予注意。對全身水腫的患兒，可能存在呼吸道水腫，要準(zhǔn)備偏小的導(dǎo)管。目前一般選用帶套囊的氣管導(dǎo)管。

7、插管途徑：以前一般選用經(jīng)鼻插管，主因其耐受好、帶管時(shí)間長、易于護(hù)理，但插管技術(shù)要求相對較高，應(yīng)防止鼻咽出血；同時(shí)可在進(jìn)行鼻插管時(shí)在氣管導(dǎo)管內(nèi)放置導(dǎo)尿管，以預(yù)防導(dǎo)管被分泌物堵塞。但近幾年，由于手術(shù)技術(shù)、ICU護(hù)理技術(shù)的提高，大都采用經(jīng)口插管。第9頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三術(shù)前特殊準(zhǔn)備靜脈通路：一般選擇一路外周和一路中心靜脈通路，靜脈補(bǔ)液小嬰兒可使用微量泵，體重小于10Kg的可在體外循環(huán)建立前適當(dāng)補(bǔ)糖，以往小兒常規(guī)補(bǔ)堿，現(xiàn)在可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果再定，目前小兒晶體液提倡給予不含乳酸的液體，膠體液少給，可補(bǔ)充血漿、全血、白蛋白。藥物包括麻醉用藥和血管活性藥、特殊用藥。原則：小

8、兒用藥若按公斤體重計(jì)算，不少于成人，有時(shí)還大于成人，這主要是因?yàn)樾汉啾碛^分布容積大所致；但因小兒代謝能力差，故給藥間隔要加大。配藥公式：公斤*3*5/50ml 第10頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三小兒心臟手術(shù)常用藥物 藥物名稱 單次用藥量（mg/Kg） 維持用藥量（ug/Kg/min） 芬太尼 Fentanyl 0.25-20ug/Kg 氯胺酮 Ketamine 1-5 萬可松 Vecuronium 0.1-0.2 0.02mg/kg 阿端 Pipecuronium 0.1-0.2 0.02mg/Kg 阿托品 Atropine 0.02 多巴酚丁胺 Dobut

9、amine 2.5-10 多巴胺 Dopamine 2.5-15 硝酸甘油 Nitroglycerin 0.05-7.0 前列腺素E1 Prostaglandin E1 0.05-0.4 硝普鈉 Sodium nitroprusside 0.05-8.0腎上腺素 Epinephine 0.05-10.0ug/Kg 0.05-0.5 第11頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三術(shù)中監(jiān)測動脈壓監(jiān)測：撓動脈、肱動脈或股動脈穿刺置管，監(jiān)測體循環(huán)壓變化。小于10歲患兒用22號套管針；大于10歲可用20號套管針。注意小嬰兒、體重小于10Kg的患兒動脈測壓的連接管要較成人短細(xì)，避免壓力衰

10、減。中心靜脈壓監(jiān)測：一般小兒心臟手術(shù)均放置三腔中心靜脈導(dǎo)管，主孔測壓，側(cè)孔予以血管活性藥，入路一般是采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，特殊情況可行股靜脈穿刺。但股靜脈測壓值影響因素較多。其它監(jiān)測：吸入、呼出揮發(fā)性麻醉藥濃度和呼末二氧化碳濃度監(jiān)測（旁流式），經(jīng)食道、體表超聲顯像和心電圖，經(jīng)顱腦血流和腦氧飽和度監(jiān)測等。（但小兒TEE、漂浮導(dǎo)管均較成人有所限制）環(huán)境：維持圍術(shù)期體溫在正常范圍內(nèi)，對先心患兒至關(guān)重要。小兒的保溫特點(diǎn)是，小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，手術(shù)室的環(huán)境溫度對患兒的影響大，同時(shí)也要注意患兒體溫不能太高?；純侯^部溫度的調(diào)節(jié)對維持體溫尤為重要。第12頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)

11、43分，星期三不同年齡患兒中心靜脈套管號及放置深度 年齡號數(shù)（Fr） 深度（cm） 套管針 早產(chǎn)兒45二腔8歲 712三腔第13頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三麻醉誘導(dǎo)與維持誘導(dǎo)：不能合作的小兒均予以氯胺酮5mg/Kg和阿托品0.02mg/Kg基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后，行動靜脈置管。（或直接采用七氟烷吸入）小兒撓動脈置管困難時(shí)，可行肱動脈、股動脈置管。靜脈置管可采用低位右頸內(nèi)置管法（目前可用B超定位），置管后監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓，予以肌松劑，氣管插管，防置體溫探頭，擺好體位，消毒開胸。 維持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等靜脈麻醉劑及肌松劑，在心功能較好的患兒亦可使用吸

12、入麻醉劑（七氟烷）。體外循環(huán)：小體重兒的體外循環(huán)管理非常重要，一般主張要保證一定的流量，而不是維持一定的灌注壓，插管引流非重要！第14頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三不同類型先心病麻醉處理要點(diǎn)房間隔缺損（Atrial septal defect ASD）手術(shù)方式：常溫麻醉下閉式修補(bǔ)、低溫麻醉下直視修補(bǔ)、體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳或不停跳）、心導(dǎo)管介入治療。麻醉原則：麻醉管理相對簡單，可考慮手術(shù)室內(nèi)拔管；主要注意避免右房壓高于左房壓、控制肺動脈高壓、保護(hù)右心功能、體外循環(huán)前后都應(yīng)控制好液體入量，避免負(fù)荷過重。第15頁，共17頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)43分，星期三不同類型先心病麻醉處理要點(diǎn)室間隔缺損（Ventricle septal defect VSD）手術(shù)方式：一般采用正中或右側(cè)開胸，體外循環(huán)下直視修補(bǔ)，大部分缺損通過右房，經(jīng)肺動脈或三尖瓣途徑，單純縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)VSD。麻醉原則：術(shù)前藥取決于是否存在心功能