頭暈和腦供血不足

1、關(guān)于頭暈與腦供血不足第1頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系頭暈/眩暈?zāi)X缺血/供血不足？第2頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三引言頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性中樞性在病因中所占的比例不足10，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少而目前在神經(jīng)科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致，而這些被誤診的患者多數(shù)是焦慮/抑郁所致或伴隨明顯的焦慮抑郁 第3頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三診斷

2、腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第4頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三后循環(huán)缺血(PCI)認(rèn)識(shí)的歷史70年代明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血 頸動(dòng)脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)1991195

3、0年我國仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)第5頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死號召不再使用： 椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)2006年中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志后循環(huán)缺血（PCI）只包括第6頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）VBI與PCI的不同之處缺血性頭暈/眩暈XX供血不足缺血后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死第7頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1

4、234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第8頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第9頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三TCD被濫用和誤用在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的第10頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三TCD被濫用

5、和誤用病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會(huì)從包里拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我頭暈大夫，我有腦供血不足第11頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三TCD被濫用和誤用Q：TCD能診斷腦供血不足嗎？A：不能但麻煩的是：有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個(gè)技術(shù)員就不會(huì)這樣下診斷了

6、第12頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三檢索1994年1月-2009年1月（15年期間，CHKD）TCD診斷或研究VBI的文章這真的是我們中國的悲哀430篇第13頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三我國TCD應(yīng)用情況八十年代末TCD開始在我國臨床應(yīng)用臨床醫(yī)生常常看到的還是這樣的TCD報(bào)告：血流速度增快提示腦動(dòng)脈痙攣血流速度減慢提示腦供血不足 :TCD到底能不能診斷腦供血不足？Q第14頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對血流速度減慢腦供血不足？至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流

7、量腦血流量第15頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三 血流速度不等同于通過血管的血流量血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離(cm/s)通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的體積(ml/s)在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比血流速度快血流量大血流速度慢血流量小未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度通過血管的血流量第16頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三 支架支架前支架后難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？面積 速度面積 速度第17頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三一條動(dòng)脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該

8、區(qū)域的腦血流量腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET動(dòng)脈內(nèi)的血流量下降,未必說明該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降通過血管的血流量不等同于腦血流量通過血管的血流量腦血流量第18頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三DSA(數(shù)字減影血管造影) TCD右大腦中動(dòng)脈(RICA)閉塞 面積不變,速度流過RMCA的血流量第19頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三較好的前交通動(dòng)脈左向右側(cè)枝循環(huán)以及部分后交通動(dòng)脈有少量供血腦血流量完全正常！血流量正常 血流容積正常 達(dá)峰時(shí)間延長第20頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)1

9、5分，星期三 常規(guī)檢查中血流速度通過血管的血流量腦血流量血流速度腦血流量第21頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第22頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果腔隙性梗死灶頸椎骨質(zhì)增生腦動(dòng)脈狹窄被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果第23頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第24頁，共103頁，2

10、022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頭CT/MRI頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第25頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第一：頸椎骨質(zhì)增生從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等這些病人自己都會(huì)問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？” 第26頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頸椎檢查對診斷VBI有價(jià)值嗎?研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI對照組：32

11、例同年齡同性別無癥狀患者平均年齡：77歲結(jié)果：椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別結(jié)論：沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查KR Adams. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 第27頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈(ECVA)機(jī)械性受壓1,108病人，血管病危險(xiǎn)因素（HT、DM、心臟病等）136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識(shí)喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotat

12、ion. Neurology 2003；61：845-847第28頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈(ECVA)機(jī)械性受壓轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)的方法和結(jié)果的判定平臥位，頭向檢查側(cè)的對側(cè)旋轉(zhuǎn)超聲檢測C4-C6段椎動(dòng)脈比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動(dòng)脈血流的改變椎動(dòng)脈顱外段受壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動(dòng)脈舒張末血流降至零第29頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中 病人出現(xiàn)視物模糊 癥狀消失第30頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三所有ECVA受壓的患者比例5%136例不明原因的后循環(huán)癥狀患者ECVA受壓的比例28

13、例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀患者ECVA受壓的比例972例無癥狀與108例未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間ECVA受壓比率無差異4.3%7.4%無癥狀患者未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者結(jié)果9.6%18%結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因第31頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三結(jié)果20例僅頭暈/眩暈轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中5例ECVA受壓（2例跌倒，3例視物模糊）頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈 不是頭暈或眩暈的主要原因沒有一例是頭暈/眩暈！沒有一例ECVA受壓！第32頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第33頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三

14、頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因比例極低第34頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）2.轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無差別（椎動(dòng)脈超聲）3.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（CTA）頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因第35頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭暈或眩暈輔助檢查頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門診內(nèi)科門診腔梗第36頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第二：腔

15、梗在門診看頭暈/眩暈病人時(shí)還經(jīng)常會(huì)遇到另一個(gè)現(xiàn)象，病人就診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！比缓缶蜁?huì)迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧大夫，我頭暈我有腦梗我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧第37頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腔梗與頭暈/或眩暈無關(guān)一個(gè)老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險(xiǎn)因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個(gè)小的梗死灶或缺血灶并不奇怪

16、第38頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三與頭暈/眩暈有關(guān)嗎？會(huì)引起腦供血不足嗎？第39頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腔梗的臨床表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性卒中純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱感覺運(yùn)動(dòng)性卒中構(gòu)音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈第40頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈供血不足腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第41頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第三：腦動(dòng)脈狹窄現(xiàn)在越來

17、越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動(dòng)脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會(huì)走入另一個(gè)誤區(qū) 第42頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三后循環(huán)缺血的病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支小動(dòng)脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人第43頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三椎動(dòng)脈開口椎動(dòng)脈顱內(nèi)段基底動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位第44頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血大腦后動(dòng)脈(PCA)通

18、過皮層軟腦膜供雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第45頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會(huì)出現(xiàn)PCI第46頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈/眩暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、 跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見在NEMC-PCR的407例PCI中單純頭暈/眩暈1%5D第47頁，共103頁，2022年，5月

19、20日，20點(diǎn)15分，星期三腦動(dòng)脈狹窄與后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系前循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄與頭暈/眩暈基本上是無關(guān)的即使后循環(huán)動(dòng)脈狹窄也未必一定是病人頭暈/眩暈的病因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的頭暈/眩暈往往還伴隨有腦干或小腦損害的其他癥狀或體征，而以頭暈/眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的后循環(huán)缺血極少見 第48頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭暈或眩暈輔助檢查動(dòng)脈狹窄不足以確定頭暈/眩暈是腦缺血所致腔梗頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門診內(nèi)科門診第49頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三絕大多數(shù)以頭暈為主訴

20、的無癥狀性腦梗死(ACI)患者按照VBI治療半年以上無明顯緩解以頭暈為主訴的ACI患者按照VBI治療半年以上仍無明顯緩解的比例姜鳳英.中國心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-43176.6%患者入組情況北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月 2002年1月就診的98例患者以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死灶，以及頸動(dòng)脈B超檢出異常臨床上可診斷為ACI，依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者Q：如何明確頭暈/眩暈的病因？第50頁，共103頁，20

21、22年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他腦缺血/供血不足X頭暈/眩暈很重要的原因是： 重輔助檢查而輕問診第51頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系詳細(xì)問診！頭暈/眩暈?zāi)X缺血/供血不足第52頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第一種情形臨床特點(diǎn)外周性眩暈：聽力下降、耳鳴有腦動(dòng)脈狹窄第53頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三簡單病史患者，女性，75歲主訴：發(fā)作性眩暈3月余現(xiàn)病史：2009-3-23晨起時(shí)無明顯誘因出

22、現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，約1小時(shí)后好轉(zhuǎn)3個(gè)月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時(shí)間多數(shù)30分鐘，也有3小時(shí)外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時(shí)無明顯變化每次發(fā)病意識(shí)清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動(dòng)障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作。無焦慮抑郁情緒第54頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)查體：左耳聽力減退無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征既往史：高脂血癥20年2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻第55頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三RICA重度狹窄第56頁，共103頁，2022年

23、，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三重度狹窄輕度狹窄鎖骨下動(dòng)脈第57頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三重度狹窄第58頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三問題：動(dòng)脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D:頭暈復(fù)視構(gòu)音障礙跌倒發(fā)作 共濟(jì)失調(diào)4D無即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，這個(gè)病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致第59頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作頻率：3個(gè)月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時(shí)間：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長數(shù)小時(shí)耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降腦干缺血癥狀或體征：無診斷：1、外周性眩暈 2、腦動(dòng)脈狹窄（合并存在的疾?。﹩柺裁?？問眩

24、暈的發(fā)作形式及伴隨癥狀如果誤診為后循環(huán)缺血或腦供血不足，將導(dǎo)致 1、漏診外周性眩暈 2、可能做了一個(gè)不必要的動(dòng)脈支架頭暈的診斷流程建議中華內(nèi)科雜志，2009年第5期第60頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第61頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第二種情形臨床特點(diǎn)外周性眩暈特點(diǎn)有睡眠障礙、有情緒障礙、其他軀體不適癥狀第62頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三簡單病史女性，66歲，主訴：發(fā)作性眩暈一年余

25、?，F(xiàn)病史：一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。半年前不發(fā)作的時(shí)候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關(guān)，用安定后睡眠改善，頭暈?zāi)軠p輕輔助檢查：頸椎MRI，曲度稍變直頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效第63頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三焦慮和抑郁問診失眠多年，50歲（16年前）更年期時(shí)曾有三個(gè)月整夜不能入睡，后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好平時(shí)有耳鳴，但發(fā)生眩暈時(shí)耳鳴無加重非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？第64頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三CTA：正常

26、你都沒有導(dǎo)致腦供血不足的基礎(chǔ)， 當(dāng)然沒有腦供血不足我告訴她，第65頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降持續(xù)頭暈與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳圃\斷：1、外周性眩暈，可能為BPPV（發(fā)作性眩暈） 2、焦慮/抑郁（半年后持續(xù)不緩解的頭暈）不仔細(xì)問診，誤診為腦供血不足，導(dǎo)致 1、漏診外周性眩暈，使病人長期得不到治療 2、因眩暈長期不緩解，致精神障礙問什么？1、問眩暈/頭暈特點(diǎn) 2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀第66頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三焦慮/抑郁外周前庭性/其

27、他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第67頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第三種情形臨床特點(diǎn)頭暈持續(xù)存在有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征頭暈與睡眠或情緒有關(guān)第68頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三簡單病史患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊(duì)了。主訴：頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年現(xiàn)病史：開始時(shí)整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動(dòng)頭暈，無眩暈，暈時(shí)走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時(shí)發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。一直被

28、診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時(shí)胃脹不適。既往史：否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史。第69頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常第70頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第71頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頸椎片：骨質(zhì)增生第72頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腦電圖：輕度異常第73頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三肌電圖：雙下肢

29、肌電圖未見異常第74頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三體感誘發(fā)電位：未見異常第75頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出第76頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三胃鏡：慢性淺表性胃炎第77頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜第78頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭顱CT：未見異常第79頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三頭MRI：未見異常第80頁，共103頁，2022年，5月20日，2

30、0點(diǎn)15分，星期三整理一下病人做的檢查ECG、超聲心動(dòng)-心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)-胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)-EEG、頭顱CT、頭MRI頸椎病變-頸椎片、頸椎MRI肢體-EMG、誘發(fā)電位還有哪項(xiàng)相應(yīng)的無創(chuàng)檢查沒有做？第81頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三焦慮和抑郁問診睡眠可，但做惡夢。近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流，容易緊張，等等。第82頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三診斷：焦慮抑郁狀態(tài)不仔細(xì)問診，一直誤診為腦供血不足，導(dǎo)致 1、漏診精神障礙，使病人長期得不到治療 2、無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體問什么？1、問頭暈/眩暈特

31、點(diǎn) 2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀持續(xù)存在有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀頭暈與睡眠或情緒有關(guān)頭暈特點(diǎn)：第83頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁焦慮/抑郁腦缺血/供血不足詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第84頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三第四種情形臨床特點(diǎn)發(fā)作性頭暈/眩暈伴隨腦干或小腦體征后循環(huán)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄第85頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三簡單病史男，62歲主訴：頭暈4天，言語不利1天 現(xiàn)病史：5月20日：在家里休息時(shí)

32、無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側(cè)肢體無力，左側(cè)、右側(cè)各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。就診第一家醫(yī)院頭顱CT：多發(fā)腔梗。給予脫水降顱壓、輸液治療第86頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三病史-續(xù)5月23日：出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重5月24日上午：出現(xiàn)嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死治療：脫水降顱壓、輸液、導(dǎo)尿

33、5月24日晚10時(shí)：轉(zhuǎn)至我院急診緊急DSA第87頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三既往史高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥糖尿病8年，近兩年應(yīng)用胰島素，未監(jiān)測血糖未服用阿司匹林第88頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三2008年6月24日，外院DWI第89頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三RPICARVARVABA未顯影RVA造影：RVA止于小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈早期動(dòng)脈晚期第90頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三LVALVALVA造影：LVA顱內(nèi)段多發(fā)狹窄第91頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三LVA重度狹窄第92頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三畫圖說明在幾家醫(yī)院都有一個(gè)很嚴(yán)重的錯(cuò)誤甘露醇脫水第93頁，共103頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三診斷和治療策略診斷腦梗死病因：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）責(zé)任動(dòng)脈：雙側(cè)椎動(dòng)脈機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低