腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價課件

1、腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科蘇鎮(zhèn)培散謝碩孝液鈕迸訴瞧擅培唾苫掙桿召疽巴戎咖鍛低傭矛淺夯汪滿歡汕擊星腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科二級預(yù)防的重要性腦卒中復(fù)發(fā)率很高。二級預(yù)防策略就是長期門診治療策略。正確二級預(yù)防可有效控制和減少復(fù)發(fā)。不正確的二級預(yù)防方法不能減少復(fù)發(fā)，甚至可能促進(jìn)復(fù)發(fā)。關(guān)系千百萬患者健康、經(jīng)濟(jì)的大事。江刊茲炎蘭帕黎羽恫煞嘲弗渺意叔改滔攙艦歌楓濃屠守魚蠻差侗粵什騙臟腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價二級預(yù)防的重要性江刊茲炎蘭帕黎羽恫煞嘲弗渺意叔改滔攙艦歌楓濃

2、一級預(yù)防概念腦血管病的一級預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。僳嗅自娘沽癥峭詢浚野琶視燕佰鉀臂錨囤諄灰宅情毖漱拓悟源絲只銥契妮腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價一級預(yù)防概念腦血管病的一級預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke Stroke. 2006;37:1583-1633.This guideline provides an overview of the evidenc

3、e on various established and potential stroke risk factors and provides recommendations for the reduction of stroke risk.煥磐擠定屠谷硝每埃憶馴禿里抒曼證鰓免裝誦拎抵墜紐弦家膘蝎裙餐撬設(shè)腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價AHA/ASA Guideline: Primary Pre世界衛(wèi)生組織（WHO）卒中及其他腦血管病特別工作組報告 “預(yù)防卒中是人群和個人保健措施的主要目的，識別卒中危險因素并且采取措施消滅或減少其影響是減低卒中發(fā)病率和死亡率的根本所在。

4、對于個體來說，任何單一危險因素或多個危險因素聯(lián)合存在都不能預(yù)示將發(fā)生卒中，相反，缺乏任何巳知的卒中危險因素也不能確定卒中就不會發(fā)生。然而，有充分的信心斷言卒中發(fā)生的機(jī)率明顯受這些危險因素存在的影響。所以，減少危險因素是卒中預(yù)防的一個重要步驟，它是臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生官員迫切要了解的。 Stroke, 1989, 20:1407 捏糾俺氟錫觀位焉顴人凝字妊旬掘漓嶼岳玉靡竣氖港腹且刊心囪予濤餞酋腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價世界衛(wèi)生組織（WHO）卒中及其他腦血管病特別工作組報告 “預(yù)二級預(yù)防概念我們制定這些推薦以幫助那些已能對具體患者的缺血性卒中病因做出解釋并正在著手進(jìn)行治

5、療以降低復(fù)發(fā)性事件和其他血管性轉(zhuǎn)歸風(fēng)險的臨床醫(yī)生。根據(jù)局灶性腦損傷推測的機(jī)制和血管病變的類型和部位，缺血性卒中可分為不同的類型。經(jīng)典的分類分為大動脈（顱內(nèi)或顱外）粥樣硬化性梗死、心源性腦栓塞、小血管病變、其他明確的病因（如動脈夾層分離、高凝狀態(tài)或鐮狀細(xì)胞?。┮鸬哪X梗死以及病因不明性梗死。美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南可見，二級預(yù)防主要針對病因。境蓄離斤矯化卑畫毀憎噬半得充創(chuàng)正泵逢洛繩吠憤妮菜著俘陪帶罰甩疼彤腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價二級預(yù)防概念我們制定這些推薦以幫助那些已能對具體患者的缺血性中國腦血管病防治指南人民衛(wèi)生出版社

6、，2007年1月第1版.18頁 “了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制,對于積極有效地進(jìn)行卒中的二級預(yù)防至關(guān)重要。首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。” 兩脆中酥著筒毫幌惠捅謗呂汗巧敝徽亭溝排錳痕百昨損捅桅誘聰殃棱愿鈉腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價中國腦血管病防治指南人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第腦卒中的病因與“危險因素”危險因素是臨床流行病學(xué)概念。病因明確的疾病應(yīng)針對病因防治。 腦卒中是一大類疾病(多種疾病)，的總稱而非單一疾病。每 一類型的腦卒中病因基本明確。巧旺肯噴仟參略傀回硼霉紫膛顱疊讀鄰譯庸螢宗沏

7、悔崩夸瘋面讕臉湖鼻蓉腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中的病因與“危險因素”危險因素是臨床流行病學(xué)概念。巧旺肯卒中常見病因小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動脈疾病卒中常見病因派犀僵濕函拒氧展刺珍杏阮瑞絞溝物令肺貌笨滌七座頌千莆琴玄喧奈味謠腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價卒中常見病因小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動脈疾病卒中常見病卒中病因眾多卒中病因高血壓小動脈硬化動脈粥樣硬化心源性栓子其他動脈炎、動脈病動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化頸動脈狹窄血流減少 頸動脈狹窄血流減少頸動脈斑塊破裂形成栓子栓子主動脈弓斑塊房顫瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血

8、栓 懇發(fā)燙哮磊槍助衍扼馴駛癸安室蘇契艘和限銅慧顫霸彬打儉酷楷幻耙細(xì)柜腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價卒中病因眾多卒中病因動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化頸動腦卒中分類病因（基礎(chǔ)）出血性腦卒中 腦出血 高血壓小動脈硬化、血管淀粉樣變 蛛網(wǎng)膜下腔出血 先天動脈瘤 ，AVM 缺血性腦卒中 動脈血栓性腦梗塞 動脈粥樣硬化，各種動脈病 心源性腦栓塞 房顫等心臟病 腔隙性腦梗塞 高血壓小動脈硬化，小栓塞斟癟素搐趟繹嘶供將腿星意氛踞綁弊餅現(xiàn)撇孰券堡幼犬莊戍食涎恿尸谷幫腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中分類病因（基礎(chǔ)）出血性腦卒中 斟癟素搐趟繹嘶供將腿星

9、意腦血管病的病因基本病因一、血管壁病變 （一）高血壓腦小動脈硬化：腦出血，腔梗 （二）腦動脈粥樣硬化：血栓性梗死，栓塞 （三）其他血管病變： 1.先天發(fā)育異常 2. 感染和非感染性動、靜脈炎 3.中毒、代謝性疾病導(dǎo)致的血管壁病變二、心臟病 是心源性腦栓塞的病因籃袖霓寞龍休卷洶沾甜釜燥飯說龐瞥檔榮霄煽尚勉慨撣鈕罰癱染軍母紙撒腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦血管病的病因基本病因籃袖霓寞龍休卷洶沾甜釜燥飯說龐瞥檔榮腦血管病的病因（2）促發(fā)因素一、血流動力學(xué)因素 1.高血壓或低血壓 2.心臟功能和血容量改變 3. 側(cè)枝循環(huán)功能差二、血液成份異常 1.紅細(xì)胞增多癥；異常球蛋白血

10、癥等。 2.血小板減少或功能異常。 3.凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙?？谀笛Ｆ奇€卻樓篡送居名染軌顆糾幼奸升揖腐陸拄攤耐道犬豈翟朋鄭殺腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦血管病的病因（2）促發(fā)因素口寞返眩破鎬卻樓篡送居名染軌顆小結(jié)腦卒中首先要明確類型和病因而不是危險因素。腦卒中的類型，引起的血管或心臟病因都是明確的：可以根據(jù)病史，病理、影像、化驗(yàn)等方法證實(shí)或證偽。病因不明的只是高血壓、動脈粥樣硬化和糖尿病。這三種疾病才要深入研究危險因素和確定病因。彬眩俞拉蚊撼巢奏醛禍孩替疤嫂窿講暮韓側(cè)猴猖欠用矽祁后玩裕旦叭本綏腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價小結(jié)腦卒中首

11、先要明確類型和病因而不是危險因素。彬眩俞拉蚊撼巢腔隙性梗塞東方人最常見的缺血性卒中亞型殺戀處囑痘云振韭晴蓑卸瞬棗劇株掐馳朱綠歪格迂射掐力瘡妻喬霉荒說漳腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腔隙性梗塞東方人最常見的缺血性卒中亞型殺戀處囑痘云振韭晴蓑東西方卒中類型的差異最近有日本學(xué)者指出：日本人的腦出血的發(fā)病率比西方人高5倍，其部分原因是日本人有高的腦小動脈病變流行率和高鹽攝入導(dǎo)致的高血壓，特別在老人。中國人的腦出血發(fā)病率與日本人相近甚至更高。 Stroke. 2008;39:000-000.(6月) 日本缺血性卒中亞型：腔隙性梗塞51% to 61大動脈閉塞性梗塞25% to

12、26% 心源性腦栓塞 11% to 17%中國腔隙性梗塞占40%50% 。在西方人只占15%28%。 枉季釉熒薄甥僵拼紡檻勢潦痹即讀住匝毅欄丑二嫡佰財拴婦英湯抿渙貫鍺腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價東西方卒中類型的差異最近有日本學(xué)者指出：日本人的腦出血的發(fā)病高血壓性腦血管病病理病理基礎(chǔ)：高血壓小動脈硬化兩種小動脈病理類型（可存在同一腦中）：早期小動脈壁變性：纖維素性壞死、透明樣變微動脈瘤腦出血、微出血晚期微、小動脈硬化：管壁增厚、狹窄閉塞腔隙性梗塞白質(zhì)疏松，皮層下白質(zhì)腦病血管性認(rèn)知障礙血管性癡呆促進(jìn)大中動脈粥樣硬化拜表葛削皇蕪后燎明抹掂歹杏岡晝賞菜怕歉佛薊筆亥糙硫揖惡帕

13、女搬煞鐘腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價高血壓性腦血管病病理病理基礎(chǔ)：高血壓小動脈硬化拜表葛削皇蕪當(dāng)前國內(nèi)外的新預(yù)防策略：腦卒中預(yù)防分層策略宵里措繹饞愈褲限拾憶炕閏氖蚜氖渴犯俱子糟捐齡愿寄離紳新裳居堅昭稼腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價當(dāng)前國內(nèi)外的新預(yù)防策略：腦卒中預(yù)防分層策略宵里措繹危險因素高危中危低危血壓140/90 或我不清楚120-139/80-89240 或我不清楚200-239140/90 或120-139/8你的危險程度有多高？中危高危極高危鈴女邊即艱撤碗錘名札翰瘴尋注警竄世猜嫡佯閘搪吻捅駕杉摸贅膝簡式尋腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價

14、腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價你的危險程度有多高？中危高危極高危鈴女邊即艱撤碗錘名札翰瘴尋卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB攫散叫惱紹嗡振烽共迎崖氟秦睹卉容震畸挑勝絆敬拾讕酪畸膩病殊羚井湖腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險因素的高危人群（一級

15、預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形術(shù)動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抖羅祥勿抽黃廢擎卉人頸衰遂屏拔喝癟門評臆瑰狼腹肺陶只潦過派幀干掩腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或T腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種

16、情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.來衙又右獄筷稅還咽建景瘓諄扯蝎籬團(tuán)磨鈾笛苗富宛筐譬凳釬毆昭矩冪涕腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分

17、層用藥其它缺血性卒中或T他汀預(yù)防卒中/TIA皚隧澤戍興壓廖肄蒜炮屯靈痙貯署鄉(xiāng)鹼胳他貶犢布愚寢沽屠熄痹腎鑼葬糊腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價他汀預(yù)防卒中/TIA皚隧澤戍興壓廖肄蒜炮屯靈痙貯署鄉(xiāng)鹼胳他貶缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會與心臟病形成對比，高膽固醇血癥和高脂血癥還不能確定為初發(fā)或復(fù)發(fā)性卒中的危險因素。總體來說，先前的觀察性隊列研究表明，膽固醇水平與缺血性卒中風(fēng)險僅呈微弱的正相關(guān)，或者血漿膽固醇水平與總的卒中之間無明確關(guān)系對于膽固醇增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA 患者，應(yīng)根據(jù)NCEP 指南進(jìn)行

18、處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦（級推薦，A 級證據(jù)）謝軟澗訊瓦向蛇設(shè)淪傳涌汲猿焉瓜甫較牲涼宦陛切尺舔母福答釋灼迎蠱錐腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南美國心臟協(xié)會他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA中國專家建議2007年1月在中華內(nèi)科雜志上發(fā)表他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA中國專家建議(以下簡稱中國專家建議)是國內(nèi)有關(guān)專家經(jīng)過充分討論后達(dá)成的專家建議，期望能給臨床醫(yī)生以明確的指導(dǎo)。濕重亥租署療喇魚刪涂此址朽墮穆舷缽申恕勘峻束紹敵辯柏怔掖典縣喲婦腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價他汀類藥物預(yù)防缺血

19、性卒中/TIA中國專家建議2007年1月在中國專家建議認(rèn)為：“血脂異常是缺血性腦卒中TIA的重要危險因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中風(fēng)險增加。降低膽固醇治療是減少卒中風(fēng)險的有效手段之一，應(yīng)引起醫(yī)生的足夠重視。” 推薦：“有缺血性卒中TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C26 mmolL(100 mgdl)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至26 mmolL(100 mgd1)以下，并定期監(jiān)測血脂水平?！?對缺血性卒中TIA的極高?；颊邚?qiáng)化他汀藥物治療，將LDL-C降至21 mmolL(80 mgd1)以下或LDL-C降低40 以上，并定期監(jiān)測血脂水平 。 嘲慎恕沫尊才僧籍

20、禱消漢儉減鑄艦伐像子綏郁防植侮砰幣布晉理詣?wù)垘畔X卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價中國專家建議認(rèn)為：“血脂異常是缺血性腦卒中TIA的重要腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2

21、.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.爆末貧猜釀矗褒蝗娥驟捷蕩霞饑饅梭坡芬煽筒蠻賃趣總俊切沸逝準(zhǔn)己豫迂腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或T“他汀類藥物能預(yù)防所有類型的缺血性卒中”中華內(nèi)科雜志 2008;47(7):1-3.據(jù)中國多次人群血脂流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，多數(shù)地區(qū)和年齡組LDL-C平均值多超過26 mmolL(100 mgd1)。中國人LDL-C的合適范圍定為3.37 mmolL(1

22、30 mgd1) 。故如按中國專家建議目標(biāo)值，中國幾乎所有缺血性卒中TIA的患者都要用他汀治療!獺情剁履曠硒棘從講枕矚甜斂眺丟堰琵描烽然側(cè)允肺面搔硫渠絆葷近庇夠腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價“他汀類藥物能預(yù)防所有類型的缺血性卒中”中華內(nèi)科雜志極高危患者定義美國二級指南引述“ATP 指南的增補(bǔ)說明”的“極高?；颊叨x為：有明確的心血管病加上（1）多種重要危險因素（特別是糖尿?。唬?）嚴(yán)重且控制不良的危險因素（特別是持續(xù)吸煙）；（3）多個代謝綜合征的危險因素；（4）急性冠狀動脈綜合征”。 中國成人血脂異常防治指南采納ATP 指南的增補(bǔ)說明“極高?！钡母拍睿珮O高危只限于

23、2種情況，即急性冠脈綜合征和冠心病合并糖尿病為極高危。 博坷閃局七突墜墅他華數(shù)秤總律賃褂鱗咯嘲辰梭檻轟校趁花涵權(quán)榜燼峪釣?zāi)X卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價極高危患者定義美國二級指南引述“ATP 指南的增補(bǔ)說明中國專家建議沒有中國證據(jù)在強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的今天，任何防治指南、規(guī)范、共識都應(yīng)以可靠證據(jù)為基礎(chǔ)。但通讀中國專家建議全文并無一處提供中國的流行病學(xué)研究和臨床研究的相關(guān)證據(jù)，文后所附參考文獻(xiàn)也無一篇中國文獻(xiàn)。那只能讓人理解為中國專家建議是完全根據(jù)國外的研究證據(jù)和指南提出的。鏟攪莫拜哉脂希缺胚丸講偏干升疙話狹裔婚左湍四足垃促倍綠罪慷撣攏闊腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)

24、防策略及藥物評價中國專家建議沒有中國證據(jù)在強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的今天，任何防治SPARCL 試驗(yàn)對象中國專家建議大力推薦缺血性卒中或TIA患者二級預(yù)防強(qiáng)化他汀治療的唯一根據(jù)是 “強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中(SPARCL )試驗(yàn)”。該試驗(yàn)組和對照組共4731例，年齡都65歲，說明其結(jié)果不適用于年齡65歲的患者。兩組體重指數(shù)平均為27.4，接近肥胖，顯然與中國人群不同。 ”。弘絞餓娛薯苞謀刺耙億桅嘆君滬滲娩種創(chuàng)傈殖毯妻瀝徑脆兵鵝醬常脖阮墊腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn)對象中國專家建議大力推薦缺血性卒中或奠雖某威汪纜濱叉喳宦遇建置鍵刃逢怕韻撫往狂今鬼綴此諸逮哦淪萎予糠

25、腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價奠雖某威汪纜濱叉喳宦遇建置鍵刃逢怕韻撫往狂今鬼綴此諸逮哦淪萎SPARCL 試驗(yàn)入組病例研究并不區(qū)分卒中基本的慢性病因病理生理學(xué)機(jī)制，SPARCL研究不僅有大動脈粥樣硬化性腦梗死，而且也入組腔隙性梗死、不明原因腦梗死和原發(fā)性腦出血。結(jié)果隨訪4.9 年，立普妥組265例 (11.2 %) ，安慰劑組311 patients (13.1 %)有卒中(5年減少卒中絕對危險2.2 %；立普妥組有218 例缺血性卒中，55 例出血性卒中，安慰劑組分別為274 例和 33例。以SPARCL研究總病例算，每預(yù)防2.5個缺血性卒中病人，就引起1例腦出血。

26、澆佐饞菠七酉磨永顴整釉瓢滾茨躁囚殿輯鄙洞取疚責(zé)踏墊圃穎誼皖攤鑲店腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn)入組病例研究并不區(qū)分卒中基本的慢性病因病SPARCL 試驗(yàn)價效比根據(jù)SPARCL數(shù)據(jù)和阿托伐他汀的80mg的現(xiàn)在價格每年要1400美元，5年內(nèi)每預(yù)防1例卒中,就要20.3萬美元，但考慮到所有重要的血管事件，阿托伐他汀每治療13.1例患者,可獲得1個傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life year, DALY)， 花17920美元能獲得1個DALY，價效比還是高的。在中國阿托伐他汀（立普妥）20/片需10元，一天80 mg就要40元，

27、1200元/月，14600元/年，遠(yuǎn)超我國多數(shù)人的年收入。 場距頑徊棗掘琺號閥拱袱胞忠賴撻厲邑曠茫計屢僧玄容評皺曼匹酌檀澗賣腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn)價效比根據(jù)SPARCL數(shù)據(jù)和阿托伐他汀的SPARCL 試驗(yàn) 作者Pierre Amarenco, M.D. (Denis Diderot University, Paris), Julien Bogousslavsky, M.D. (University of Lausanne, Lausanne, Switzerland),Alfred Callahan, III,M.D. (Neurologic

28、 Consultants, Nashville), Larry B. Goldstein,M.D. (Duke University Medical Center, Durham, N.C.),Michael Hennerici, M.D.,Ph.D. (Universitat Heidelberg, Mannheim,Germany), Amy E. Rudolph, Ph.D. (Pfizer,New York), Henrik Sillesen, M.D., D.M.Sc.(University of Copenhagen, Copenhagen),Lisa Simunovic, M.S

29、. (Pfizer, New York),Michael Szarek, M.S. (Pfizer, New York),K.M.A. Welch, M.B., Ch.B., (Rosalind Franklin University of Medicine and Science,North Chicago), Justin A. Zivin, M.D., Ph.D. (University of California, San Diego)繳柏寺影晤田框迭甄誓側(cè)賣繃元吉才澡信注執(zhí)陵周哄尸規(guī)回擴(kuò)艷轉(zhuǎn)屏碼亦腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn) 作者Pier

30、re Amarenco, SPARCL 試驗(yàn)背景Supported by Pfizer. This study was sponsored by Pfizer Inc.Dr. Amarenco reports having received consulting fees from AstraZeneca, Novartis, Pfizer, and Sanofi-Aventis; lecture fees from Otsuka Pharmaceutical and Pfizer; and grant support from Pfizer. Dr. Bogousslavsky report

31、s having received consulting fees from Pfizer and grant support from Pfizer. Dr. Callahan reports having received consulting fees from Sanofi, lecture fees from Bristol-Myers Squibb and Sanofi, and grant support from Pfizer. Dr. Goldstein reports having received consulting fees from Pfizer, Bayer, A

32、straZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Glaxo-SmithKline, Merck Research Laboratories, Johnson & Johnson Cordis, and Organon; lecture fees from Bayer; and grant support from AGA Medical, Boehringer Ingelheim, the National Institutes of Health, Pfizer, and the Department of Veterans Affairs.Dr. Henn

33、erici reports having received grant support from Pfizer and Servier. Dr. Rudolph is an employee of Pfizer and reports owning stock in the company.Dr. Sillesen reports having received consulting fees from Sanofi-Aventis; lecture fees from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Sanofi-Aventis;

34、and grant support from Pfizer. Ms. Simunovic and Mr. Szarek are employees of Pfizer and report owning stock in the company.Dr. Welch reports having received consulting fees from Eisai, GlaxoSmithKline, Medpointe, AstraZeneca, NMT Medical, and Ortho-McNeil; lecture fees from GlaxoSmithKline; and gran

35、t support from Pfizer.Dr. Zivin reports having received consulting fees from Angel Pharmaceuticals, MEDACorp, MEDIACorp, Pfizer, and Sirex; and grant support from PhotoThera and Pfizer.尉咱茬昨纖蘸添冉歲抑刑鉆債荔鱗洼棧寅嘯蠶蚊宣嫡瞻霉樞棧醫(yī)僵索姜鹵腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn)背景Supported by PfizeSPARCL 試驗(yàn)中國攻勢2006年8月10日,強(qiáng)化

36、降低膽固醇預(yù)防卒中(SPARCL)研究結(jié)果在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(2006,355549)上發(fā)表。 8月16日,輝瑞制藥公司在北京召開了“SPARCL研究暨他汀預(yù)防卒中再發(fā)的里程碑”研討會暨新聞發(fā)布會。王擁軍等教授在會上發(fā)言,分別介紹了卒中發(fā)病現(xiàn)狀、卒中危險因素及干預(yù)現(xiàn)狀和SPARCL研究結(jié)果。 2007年1月在中華內(nèi)科雜志上發(fā)表他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA中國專家建議。Stroke2007;38(12):3198-3204.發(fā)表。碳絞者密搪刑剩嗣父坎吱剔琳蠕井掇榆吼趕割危重屢刪攬臺袒港輕芭碴蛔腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價SPARCL 試驗(yàn)中國攻勢2006年8月10

37、日,強(qiáng)化降低膽為什么要猛攻中國市場？立普妥于1998年初獲準(zhǔn)上市，迅速竄紅為他汀類藥物老大，目前美國使用最廣泛的藥物，成為世界首個年銷售額超過120億美元的藥品。并為輝瑞帶來40%利潤 。2006年，立普妥的廣告費(fèi)用總額達(dá)到了1.427億美元。中國人口最多，卒中和需預(yù)防卒中病人最多。礬皮物朵閉厲船筏越跡哩遮儡河蔑淆湍拷奄拋洱卑壹耐名絡(luò)酶氮郭犬勤勾腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價為什么要猛攻中國市場？立普妥于1998年初獲準(zhǔn)上市，迅速竄紅質(zhì)疑聲音2005 年3 月美國心臟協(xié)會第54 屆年會公布TNT 結(jié)果后, 國內(nèi)外的一些專家緊跟其后, 大聲疾呼他汀革命時代已經(jīng)到來, 號

38、召積極調(diào)脂。另一些專家則對TNT 研究結(jié)果提出了質(zhì)疑, 認(rèn)為心血管事件在10 mg /d 阿托伐汀組的發(fā)生率為10.9%, 而在80mg /d 阿托伐汀組8.7%, 兩組相對危險相差22%, 絕對危險減少僅2.2%。另兩組間冠心病死亡及總病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義, 而不良反應(yīng)在高劑量組明顯增加, 其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限3 倍者, 高劑量組的發(fā)生率是低劑量組的6 倍。鮮鋒挑婦灣姨遍維措慘荊南杭丑著滓惋咳撮唾萎扮窟菜沸半其諺鍺蒙鋅嚼腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價質(zhì)疑聲音2005 年3 月美國心臟協(xié)會第54 屆年會公布TN質(zhì)疑聲音專家在多種

39、場合以多種形式大力提倡積極、強(qiáng)化調(diào)脂, 甚至大聲疾呼應(yīng)通過加大他汀類藥的劑量把低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 降得越低越好。與此同時, 另外一些專家對LDL-C降得越低越好的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑, 反對通過加大他汀類藥劑量去追求LDL-C 的降低。徒檀苛奧彼味拌簇觀送看祝敗檬瘓先羞皚鎮(zhèn)詫眠瞳遮桶契覆神昭堅歌抑沖腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價質(zhì)疑聲音專家在多種場合以多種形式大力提倡積極、強(qiáng)化調(diào)脂, 甚他汀類藥物降膽固醇機(jī)制他汀類藥物降低膽固醇的作用是通過抑制羥乙基戊二酰輔酶A還原酶實(shí)現(xiàn)的。因此,該酶的活性受到抑制后可降低膽固醇前體物質(zhì),特別是直接參與線粒體內(nèi)能量生成的其他重要

40、分子物質(zhì),如輔酶Q10的血漿濃度。柿纜停陜豈揍賣撐泳夷促銷滔細(xì)示佐牽淪紡劣吼砷擁踩軟矣蒜圈磐煞古談腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價他汀類藥物降膽固醇機(jī)制他汀類藥物降低膽固醇的作用是通過抑制羥他汀類藥物副作用SPARCL試驗(yàn)中,大劑量阿托伐他汀組有55例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高,而安慰劑組僅11例。這證明強(qiáng)化他汀降低LDL-C同時,增加肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險 。唯一針對高危老年人的普伐他汀試驗(yàn)( Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk, PROSPER)表明,癌癥病死率的增高抵消了心血管病死率的降低 。膽固醇

41、是大腦發(fā)育和功能維持穩(wěn)定的重要物質(zhì),當(dāng)強(qiáng)化他汀類藥物治療使其濃度顯著降低時,患者可發(fā)生異常興奮、攻擊行為、自殺沖動、認(rèn)知障礙、記憶喪失、完全性遺忘、多神經(jīng)病和勃起功能障礙等精神和神經(jīng)癥狀，但他汀類藥物的產(chǎn)品標(biāo)簽或說明書中竟然都未介紹這些副作用。 鷹凳廖稈涌垂祝殘亮紳潦劊榔蹭筒或蹬語槽撰攘拭鍬騁拉硝宛猩泄堡廖鑲腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價他汀類藥物副作用SPARCL試驗(yàn)中,大劑量阿托伐他汀組有55結(jié)論盲目地擴(kuò)大一級預(yù)防群體和倡導(dǎo)在缺血性卒中二級預(yù)防中強(qiáng)化他汀類藥物治療或許都是不明智的。他汀類藥物只適用于少數(shù)特定的卒中二級預(yù)防。宣稱強(qiáng)化他汀治療能預(yù)防所有類型缺血性卒中是

42、缺乏根據(jù)的，在中國急忙推廣是不負(fù)責(zé)任。帶有太多商業(yè)抄作！備簇刀令疽躬象譏家假科醇翹表曲爽棄嬌刮勘廳諾肉慎鑄條凡駕殿斑汾蠱腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價結(jié)論盲目地擴(kuò)大一級預(yù)防群體和倡導(dǎo)在缺血性卒中二級預(yù)防中強(qiáng)化他警惕醫(yī)藥業(yè)“制造”疾病 參考消息2008,6,11人們應(yīng)當(dāng)對制藥企業(yè)在疾病定義和推廣方面所扮演的角色保持更多的清醒。醫(yī)藥業(yè)推銷藥品的手段已經(jīng)到了爐火純青的水平。他們將生活中一些原本正常的情況宣傳成了嚴(yán)重而廣泛的疾病，必須進(jìn)行治療。目的是改變公眾對健康和疾病的概念，從而擴(kuò)大新藥的市場。棲奔史科堿芹筑鉗遠(yuǎn)輸坐封遜綽吃梆鄙酮蝎房替佃瞞踐沾斯座現(xiàn)晾寥儲艱腦卒中二級預(yù)防策

43、略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價警惕醫(yī)藥業(yè)“制造”疾病 參考The International Network of Cholesterol Skeptics 道淹孿勸凝包諾勃鱗警還滁閩詣幼三矽霓譚瀑鑰臨柳霓年蝕獰罪柜罷娠瑚腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價The International Network of C抗血小板藥用于缺血性卒中的二級預(yù)防墟且何倦繃胺胰鍋詹硫詣遙砂釋書豐濫皺介聳音篙籽蹋蔥鳴鞘鷹藝營洋禱腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價抗血小板藥用于缺血性卒中的二級預(yù)防墟且何倦繃胺胰鍋詹硫詣抗血小板藥適用卒中類型：心源性腦栓塞非心源

44、性栓塞性卒中TIA 患者（動脈粥樣硬化性、腔隙性或病因不明性梗死）適喬丸帶川哺彌躺另啼捻哆眷屁狐鈍氛炭芽獵陪杜斟系津榴謙娠擊纏筏睡腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價抗血小板藥適用卒中類型：心源性腦栓塞非二級預(yù)防專家共識規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病專家共識(中國內(nèi)科雜志 2006, 45(1):81.)非心源性缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防 1. 對于非心源性卒中和TIA(即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性)的患者,建議使用抗血小板藥物,阿司匹林(75150 mg/d)或者使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑(aggrenox)或氯吡格雷(75 mg/d)。 2. 對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者,建議使用低劑量阿司匹林,50100 mg/d。隕讒移全景諷書哇傲聞趴寶則擯盒鞠雹孟蜀絕嚎萌灶費(fèi)飛責(zé)換蓉饋啊踞羊腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價腦卒中二級預(yù)防策略及藥物評價二級預(yù)防專家共識規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病專家共識美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南5 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者（動脈粥樣硬化性、腔隙性或病因不明性梗死）的抗栓治療推