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安全事故三方協(xié)議書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:關(guān)于學(xué)生傷害事故一次性賠償協(xié)議甲方：（父親） 性別： 民族： 身份證號： 工作單位： （母親） 性別： 民族： 身份證號： 工作單位： 家庭住址： 聯(lián)系電話：乙方：（父親） 性別： 民族： 身份證號： 工作單位： （母親） 性別： 民族： 身份證號： 工作單位： 家庭住址： 聯(lián)系電話：經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、本協(xié)議簽訂后 ，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣 元 ，甲方須簽寫收條。二、甲方不再追究此事，雙方同意不再就此事產(chǎn)生任何矛盾糾紛。并不得做任何有損校方形象或利益的行為。三、乙方在收到甲方發(fā)票及相關(guān)治療憑證后10個工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，共計(jì)支付 。（乙方父母已于2013年6月3日支付給甲方貳千元整、6月17日支付給甲方貳千元整，共計(jì)支付甲方肆千元整） 四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙、校方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。附： 甲方提供所有醫(yī)療發(fā)票原件、病歷復(fù)印件、檢查結(jié)果復(fù)印件、費(fèi)用清單復(fù)印件 甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 協(xié)調(diào)
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