周圍血管疾病(2學時)課件

1、 周圍血管疾病 教學內(nèi)容（大課講授2學時） 1.周圍血管疾病概論2.動脈性疾病代表 血栓閉塞性脈管炎3.靜脈性疾病代表 單純性下肢靜脈曲張 下肢深靜脈血栓形成昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科周圍血管疾病總論周圍血管（包括淋巴管）疾病種類繁多。臨床表現(xiàn)各有異同，但一些關(guān)鍵主訴和體征可提示診斷、判斷病情。讓我們從總論概述的典型癥狀來認識周圍血管疾病。（一）疼痛疼 痛間歇性活動 體位 溫度 間歇性跛行 下肢動脈硬化性閉塞癥抬高患肢 靜脈病變季節(jié)改變 雷諾綜合征持續(xù)性動脈靜息痛動脈阻塞性 疾病中后期靜脈靜息痛 主干阻塞、 嚴重瘀血炎癥、壞死 急性炎癥、 組織壞死（二）浮腫靜脈性浮腫下肢深靜脈 血栓形成、

2、靜 脈逆流性疾病淋巴水腫淋巴管 阻塞（三）感覺異常沉重短行出現(xiàn)，動脈供血不足； 久走出現(xiàn)，靜脈病變。感覺異常缺血小動脈栓塞感覺喪失長時缺血急性動 脈阻塞（五）色澤改變蒼白或發(fā)紺，伴皮溫降低供血不足暗紅伴皮溫升高靜脈瘀血指壓色澤恢復延遲動脈缺血指壓色澤無改變組織壞死運動性色澤改變動脈供血不足（六）形態(tài)改變動脈改變搏動減弱或消失管腔狹窄或閉塞雜音、震顫動脈狹窄或擴張、動靜脈瘺屈曲、變硬 動脈硬化 靜脈改變迂曲、增粗 靜脈曲張硬結(jié)、壓痛靜脈炎 （八）營養(yǎng)性改變營養(yǎng)障礙皮膚、肌肉改變動脈缺血肢端潰瘍靜脈瘀血 足靴區(qū)潰瘍、DVT動脈缺血嚴重壞疽血栓閉塞性脈管炎 病變主要侵犯四肢遠端中小動脈，伴行靜脈和淺

3、靜脈也常受累。 1908年Buerger發(fā)現(xiàn)的病變管腔中有血栓形成和機化，病變血管呈條索狀，又稱Buerger?。?呈炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病； 好發(fā)于青、壯年男性。病因吸煙寒冷和感染性激素和前列腺功能紊亂血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外傷免疫學說 從臨床看，凡能引起血管持久痙攣或收縮者，都可能是致病因素，病因可能是綜合的。臨床表現(xiàn)發(fā)涼和感覺異常疼痛間歇性跛行靜息痛皮膚色澤改變動脈搏動減弱或消失營養(yǎng)障礙游走性血栓性淺靜脈炎臨床分期（Fontaine分期）期 無明顯臨床癥狀期 間歇性跛行期 靜息痛期 壞疽或壞死性潰瘍診斷要點好發(fā)2040歲男性，多為吸煙者，且多半吸煙、氣候寒冷與癥狀加重有關(guān)；

4、初發(fā)多為單側(cè)下肢，可累及對側(cè)或上肢；具有下肢慢性動脈缺血的臨床表現(xiàn)；病情可呈周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復交替；有游走性血栓性靜脈炎病史；多無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史；動脈造影突然中斷、竹尖樣變細。鑒別診斷還需與多發(fā)性大動脈炎、糖尿病足鑒別脈管炎動脈硬化閉塞癥發(fā)病年齡血栓性淺靜脈炎“三高”、冠心病受累血管其他動脈病變受累動脈鈣化動脈造影青壯年常見常無中、小動靜脈無無節(jié)段閉塞，病變遠近側(cè)管壁光滑多見于45歲無常見大、中動脈常見可見廣泛狹窄，節(jié)段閉塞，動脈擴張扭曲治療 原則是根據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合治療。目的是防止病變進展，改善和增進患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進潰瘍愈合，盡量保存

5、肢體，提高生活質(zhì)量。治療一般療法：（1）戒煙，防寒、防潮、防傷 （三防）（2）止痛（3）肢體鍛煉（Buerger運動練習）（4）高壓氧治療藥物治療：（1）中醫(yī)湯藥（2）中西醫(yī)復合制劑（3）血管擴張及抗血小板聚集藥物（4）抗生素治療外科治療：（1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（2）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（3）血栓內(nèi)膜剝除術(shù)（4）分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（5）大網(wǎng)膜移植術(shù)（6）截肢/指/趾術(shù)單純性下肢靜脈曲張概念：單純涉及隱靜脈，淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)。下肢靜脈系統(tǒng)解剖深靜脈：脛靜脈腘靜脈股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）進入髂外靜脈淺靜脈：大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，沿下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處匯入股靜脈。（旋髂淺

6、靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈）。 小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，經(jīng)外踝后部沿小腿后面上行至腘窩處穿過深筋膜進入腘靜脈。 交通靜脈大隱靜脈與深靜脈之間有許多交通靜脈，多位于膝附近，其瓣膜方向?qū)а蓽\靜脈度流向深靜脈。 正常情況下，下肢靜脈血液能回流入心臟，是依靠 a.心臟在收縮時的唧筒作用和呼吸運動時胸腔內(nèi)的負壓吸力b.包圍深靜脈的下肢肌肉群的肌泵作用c.靜脈瓣膜的單向?qū)Я髯饔?病因及病理 先天性靜脈壁和瓣膜的軟弱和靜脈內(nèi)壓的增高（長時間站立、異常壓迫）是主要原因。靜脈壓力增加+靜脈壁和瓣膜的軟弱靜脈壁肌纖維、彈力纖維增厚繼而萎縮靜脈壁擴張變薄、靜脈瓣功能下降靜脈內(nèi)壓更增加

7、，終致靜脈伸長、迂曲-靜脈曲張形成。 臨床表現(xiàn)，一目了然臨床表現(xiàn) 癥狀： 沉重、 酸脹、 疼痛。 體征：淺靜脈擴張、迂曲、延 長，足靴區(qū)輕度腫脹。皮膚營養(yǎng)性改變：萎縮、脫屑、色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹樣改變和潰瘍形成。臨床表現(xiàn)，一目了然診斷 據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷不難。需與下肢靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓后遺癥、動靜脈瘺鑒別重要無創(chuàng)檢查：1，Trendelenburg試驗2，Perthes試驗3，Pratt試驗治療非手術(shù)治療物理治療注射治療壓迫治療手術(shù)治療主干高位結(jié)扎曲張靜脈剝脫交通靜脈結(jié)扎 并發(fā)癥及其處理血栓性淺靜脈炎：抗炎、理療，癥狀消退后可手術(shù)治療潰瘍：創(chuàng)面護理、理療，抗炎，手術(shù)治療（靜脈曲張手

8、術(shù)及清創(chuàng)植皮術(shù)）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢，局部加壓，必要是縫扎止血，二期手術(shù)治療。下肢深靜脈血栓形成 血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，可導致慢性靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。病因及病理（1）血管壁創(chuàng)傷； （2）血流緩慢；（3）血液成分增多，血液高凝。典型血栓：頭部-白血栓 頸部-混合血栓 尾部-紅血栓 臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓形可以發(fā)生于不同部位，臨床上常見的分兩類，即股靜脈血栓形成及小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂-股靜脈血栓形成（或稱周圍型和中央型）。無論周圍型或中央型，都可以通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體，稱為混合型。 臨床表現(xiàn)特點：腫脹、疼痛、淺靜脈擴張輔助檢查1.超聲多普勒檢查2.磁共振靜脈顯像3.深靜脈造影 （金標準）診斷 當病人一側(cè)下肢突然腫痛時，需考慮下肢深靜脈血栓形成的可能。應做到：1. 詳細詢問病史，了解有無 易患因素。 2. 仔細查體并行相關(guān)輔檢。行彩超檢查后可按下頁流程圖進行診斷下肢靜脈彩超檢查不確定臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑陰性低度懷疑中度高度35天后復查彩超D-dimer陰性陽性隨訪MRV或靜脈造影陽性D-dimer35天后復查彩超陰性陽性隨訪MRV或靜脈造影治療1 一般性處理：臥床、