nurse心律失常治療課件

1、心律失常的診斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科nurse心電圖的測(cè)量心律失常定義和機(jī)制定義機(jī)制沖動(dòng)起源異常 竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)頻率過快、過慢、不規(guī)則 起源于竇房結(jié)以外的沖動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 傳導(dǎo)途徑異常（折返是一種特殊的傳導(dǎo)異常）心律失常分類（按部位分類）竇性竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯房性房早、房速、房撲、房顫交界性交界區(qū)早搏、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯室性室早、室速、室撲、室顫竇性心律失常正常竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。I、II、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。心率在60-100次/分。竇性心律失常竇性停搏：規(guī)律的竇性心率中，竇房結(jié)在較短時(shí)間內(nèi)不發(fā)

2、放沖動(dòng)。竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳至心房時(shí)發(fā)生阻滯或延緩。病竇綜合癥：竇房結(jié)功能障礙產(chǎn)生多種心律失常的綜合臨床表現(xiàn)。以上三種心律失常首先除外藥物性竇性心律失常病竇綜合癥（sss）：有下列心電圖表現(xiàn)之一持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥，即心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（房撲，房顫，房速）交替出現(xiàn)。房性心律失常房性早搏：提前出現(xiàn)變異的P波，QRS一般正常，不完全代償間隙。房性心動(dòng)過速：多陣發(fā)性,窄QRS波; P波形態(tài)與竇P不同,心率常在150次/分以上;可伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯。房性心律失常心房顫動(dòng)：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600b

3、pm ，RR絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等房性心律失常處理房早：一般無需特殊處理病因治療 藥物（鈣阻滯劑、阻滯劑）房速、房撲、房顫：病因治療控制心室率（鈣阻滯劑、阻滯劑、洋地黃）轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：藥物（心律平、胺碘酮）直流電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融部分房顫（房撲）病人需抗凝治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波）。陣發(fā)性室上速的治療物理治療 刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動(dòng)作，頸動(dòng)脈竇按摩，誘導(dǎo)惡心，面部浸

4、于冷水中）藥物治療（靜脈用藥）異搏定、心律平、 腺苷和ATP電學(xué)治療經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)（超速抑制）直流電復(fù)律（藥物無效或心動(dòng)過速合并嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心力衰竭者）射頻消融（根治性治療）預(yù)激綜合征（wpw）預(yù)激是一種異常房室傳導(dǎo)現(xiàn)象，心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提前激動(dòng)心室的一部分或全部。有預(yù)激現(xiàn)象者稱預(yù)激綜合征，常合并室上速。本身不引起癥狀，可并發(fā)室上速，房撲或房顫，若房顫時(shí)心室率過快可致充血性心衰或死亡。不伴心動(dòng)過速無需治療，注意伴發(fā)房顫時(shí)禁用洋地黃。I度房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯的治療I度和II度1型AVB：去除病因，觀察，無需特殊治療I

5、I度2型、高度阻滯和III度AVB慢性：需安裝永久起搏器（VVI或DDD）急性：去除病因 臨時(shí)起搏器 藥物（異丙腎上腺）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 室性早搏提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，前面沒有P波，完全代償間期室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行中止持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間大于30秒或具癥狀，通常需干預(yù)才能中止3個(gè)或3個(gè)以上的室性波形連續(xù)出現(xiàn)心率大于120次/分房室分離心室奪獲或室性融和波心室撲動(dòng)當(dāng)心室率150-250bpm，QRS與ST-T無從分辨，但尚有一定的波形時(shí)稱心室撲動(dòng)心室顫動(dòng) 頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根

6、據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）室性心律失常的處理室早病因治療心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無需處理心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯 靜脈：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等室性心律失常的處理室速血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：直流電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈藥物：利多卡因（首選），胺碘酮口服藥預(yù)防：心律平、慢心律、胺碘酮等特發(fā)性室速：射頻消融可根治室撲和室顫：直流電復(fù)律和除顫 心律失常的藥物分類I類：鈉通道阻滯劑，又叫膜穩(wěn)定劑 I ：奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 I ：利多卡因、苯妥英鈉、美西律妥卡尼 I ：氟卡尼、普羅帕酮（心律平）、莫雷西嗪、II類：阻滯劑 阿替洛爾（氨酰心安）、美

7、托洛爾（倍他樂克）、艾司洛爾 納多洛爾、普素洛爾、比索洛爾（康可）III類：鉀通道阻滯劑 多非利特、索他洛爾（施太可）、（司美利特、阿莫蘭特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮（可達(dá)龍） 溴芐胺類：鈣通道阻滯劑 維拉帕米（異博定）、地爾硫卓（合貝爽） 其他：腺苷、阿托品、地高辛 常用抗心律失常藥物的使用利多卡因， IV， 50100mg，bolus；14mg/min，maintenance；Kidneys美西律，po，150300mg，tid；Liver心律平， IV， 70mg/510min，必要時(shí)10min以后重復(fù)，bolus。140mg入100ml鹽水 iv drip q8h，每

8、次1小時(shí)?？诜O量：900mg/日美托洛爾，5mg/5min，心率每次降低20左右。間隔10min，可以重復(fù)給藥，每次總量1520mg。常用抗心律失常藥物的使用胺碘酮，150mg/10min，1mg/min，6小時(shí)；6小時(shí)以后，0.5mg/min，可以連續(xù)使用數(shù)天，期間如需要，可以繼續(xù)追加bolus。24小時(shí)一般不超過1.2g。異搏定，5mg/5min，10min后可以重復(fù)。西地蘭，0.40.6mg，iv；2小時(shí)后可重復(fù)半量；每日總量不超過1.2mg。常用抗心律失常藥物的使用腺苷，6mg，iv快推，無效，12min后12mg， iv快推，可以再重復(fù)1次。ATP，10mg/次，無效時(shí)加大為15m

9、g/次異丙腎，13ug/min阿托品，索它洛爾，80mg Bid，逐漸增至160mg，Bid心律失常的護(hù)理評(píng)價(jià)1、評(píng)價(jià)病人生活方式、精神狀況等可能引起心律失常的誘因2、評(píng)價(jià)病人是否存在需抗心律失常藥物干預(yù)的情況3、評(píng)價(jià)病情、誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素 電解質(zhì)紊亂 心梗 心瓣膜病 藥物 甲亢4、評(píng)估心律失常的癥狀嚴(yán)重可致心排出量和血流動(dòng)力學(xué)變化 低血壓 意識(shí)障礙暈厥 胸痛5、懷疑心律失常做12導(dǎo)聯(lián)心電圖（AMI加做后壁V7-9和右胸導(dǎo)聯(lián)）心律失常的護(hù)理宣教1、常規(guī)宣教 許多心律失常是有原因可查的，應(yīng)積極治療心臟和心外基礎(chǔ)疾病 許多心律失常屬良性，不影響血流動(dòng)力學(xué)變化，不影響生活 許多心律失常特別是早

10、搏發(fā)生時(shí)，較敏感病人有心悸感，但大部分病人無自癥狀，不必積極治療，宜先處理情緒激動(dòng)、焦慮、自主神經(jīng)功能紊亂等 部分心律失常病人經(jīng)非藥物治療（生活方式調(diào)整）可改善 向病人及家屬解釋心律失常治療方法（如射頻、起搏器等）2、藥物治療期間測(cè)脈搏，心律、心率發(fā)生變化（室上速、Af轉(zhuǎn)竇律）及時(shí)通知醫(yī)生3、囑病人定時(shí)服藥，不隨意增減、驟停藥物4、宣教藥物的作用、不良反應(yīng)及服藥注意事項(xiàng)，遇嚴(yán)重不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 心律失常的護(hù)理觀察1、服藥前查電解質(zhì) 服藥期間監(jiān)測(cè)心律心率血壓2、觀察藥物療效 包括癥狀改善心律心率正常等3、注意藥物的有效血藥濃度4、觀察藥物不良反應(yīng)5、觀察藥物相互作用注意事項(xiàng)1、低血壓或處于休克狀態(tài)