-腫瘤的綜合治療課件

1、腫瘤的綜合治療醫(yī)學院李建娜2014年6月20日 難道癌癥真是不治之癥嗎 ? 癌癥不是“不治之癥”。 隨著腫瘤研究的不斷進展，人們對腫瘤的認識越來越深入，防治腫瘤的辦法逐漸增多，并日臻完善。 醫(yī)學家們已能很有把握的說：惡性腫瘤能夠治療，而且通過合理的綜合治療，可望治愈。目前認為，惡性腫瘤如能做到三早，其治療效果是令人滿意的，如早期宮頸癌、乳腺癌、胃癌、鼻咽癌等的治愈率均在90%以上。早期絨癌、精原細胞瘤的治愈率已達到或接近100%。認為癌癥是“不治之癥”,對治療喪失信心是錯誤的?；及┌Y也并不等于患了“不治之癥。惡性腫瘤的治療現(xiàn)狀 據(jù)WTO發(fā)表的資料表明 ： 患了惡性腫瘤后,經(jīng)過最佳治療而得到治愈

2、的人數(shù) 20 世紀 30 年代約為 1/5 20 世紀 40 年代約為 1/4 20 世紀 60 年代約為 1/3 近年來大約40% 的癌患者可以得到治愈。 此外,還有相當一部分腫瘤患者的生命得到了一定的延長。 腫瘤的治愈率 外科手術治療化學藥物治療放射治療介入治療生物治療中醫(yī)中藥治療 惡性腫瘤的治療 毫無疑問，得了腫瘤能手術根治的就一定要手術這一總原則不變 。 有些以前無法手術根治的腫瘤，目前可以行術前化療、放療及介入治療，使腫瘤縮小、局限，創(chuàng)造再次切除的機會,從而提高治愈率。 許多腫瘤患者在確診時已是晚期，失去手術治療機會，怎么辦？ 介入微創(chuàng)治療 患了腫瘤究竟該選擇怎樣的治療呢？ 對放射治

3、療敏感或比較敏感的惡性腫瘤和其他條件適合的病人都可放療。放射治療分根治性、姑息性。放療可作為綜合治療的一部分。放療有體外照射和腔內照射等不同方法。 返回放射治療（簡稱放療）化療主要用于對化療藥物敏感的惡性腫瘤，多用于某些癌癥中、晚期，也有一些惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等以化療為主要手段。化療對某幾種惡性腫瘤能達到治愈的療效。 返回化學藥物治療（簡稱化療）提高人體的免疫能力，減輕放射治療和化學治療的副反應，保證治療的順利完成。中西醫(yī)結合治療，包括手術與中藥相結合對某些癌癥病人，能提高療效，改進生活質量。 返回中醫(yī)中藥治療 進入21世紀以來，腫瘤的介入微創(chuàng)治療技術已逐漸引起醫(yī)學界的重視，腫瘤治

4、療所倡導的“微創(chuàng)、靶向、局部、個體化”已成為腫瘤治療的主旋律。 目標 特點 分類返回腫瘤的介入微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療目標主要體現(xiàn)在兩方面： 一是盡可能達到治療目的（根治或姑息）， 二是盡可能減少病人痛苦，最大限度地保護腫瘤周圍正常組織器官的功能完整性，提高生活質量。 微創(chuàng)治療目標腫瘤的微創(chuàng)介入治療大致分為 血管內介入治療 非血管介入治療 分子靶向治療 腫瘤的基因治療等腫瘤的微創(chuàng)介入治療分類 血管介入治療是在X線的導向下，將導管插到病變區(qū)域供血動脈，從而給予特殊治療。 即在DSA監(jiān)視下血管內介入栓塞、化療、支架植入等 。返回血管內介入治療 這種化療性栓塞技術，特別適用于那些失去手術機會或不宜手術的肝

5、、肺、胃、腎、盆腔、骨與軟組織惡性腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌患者，由于肝癌血供的特殊性從某種程度來說，甚至可以取代手術而作為首選治療。 非血管介入治療是指在各種影像設備（如X線、B超、CT等）引導下經(jīng)皮穿刺至腫瘤局部，通過冷凍、加熱等物理、化學辦法，或通過照射局部腫瘤病灶，局部靶向消融腫瘤，達到滅活腫瘤，減輕瘤負荷的目的。具有微創(chuàng)、靶向、高效等特點。對腫瘤尤其是較小的腫瘤病灶，這種治療有時可以達到外科手術切除的效果。對較大腫瘤或晚期腫瘤，這種治療可起到減輕瘤負荷，達到提高患者生活質量，延長患者生存期的目的 非血管腫瘤介入治療1、化學消融術 2、熱消融術 微波消融治療 超聲消融治療 腫瘤熱療 3、冷

6、凍消融術 氬氦刀 4、腫瘤內放射治療 放射性粒子植入 放射免疫靶向治療 5、腫瘤的姑息介入治療 非血管腫瘤介入治療的分類 是將無水乙醇、乙酸等化學藥物經(jīng)皮直接注射到腫瘤內，利用藥物蛋白凝固特性，殺傷腫瘤細胞。 經(jīng)皮乙醇注射療法（PEIT） 化學消融術 即針對腫瘤病灶區(qū)用熱進行滅活，其主要是依靠高溫凝固蛋白質直接造成腫瘤局部壞死，故稱之為熱凝固治療。 可分為微波消融治療、超聲消融治療、腫瘤熱療 熱消融術是在腫瘤內直接插入針狀微波電極，通電后微波電極末端的微波輻射器產(chǎn)生熱效應使瘤內溫度達到60-100度高溫，導致腫瘤組織凝固性壞死，從而達到治療腫瘤的目的。微波消融治療高強度超聲聚焦腫瘤治療系統(tǒng)（H

7、IFU），也叫海扶超聲聚焦刀。利用超聲波穿透性、方向性、聚焦性好的特點，將體外發(fā)射的超聲波聚焦于腫瘤，通過超聲波的熱效應、空化效應、機械效應、生化學效應等使靶區(qū)的溫度瞬間達到65-100，令腫瘤凝固性壞死。空化效應使細胞膜、核膜破裂，失去擴散能力。相當于在體外進行手術，“切割”癌塊。治療中進入人體的超聲聚焦點如黃豆般大小，通過點、線、面、體的運動軌跡，將腫瘤一層層燒死。 超聲消融治療 可通過實時監(jiān)控超聲來觀察腫瘤的大小、部位、形態(tài)以及與鄰近組織器官的關系，計劃出“切除”范圍。做到一次徹底“切除”腫瘤，又保護周圍的正常組織，同時可根據(jù)治療后聲像圖的變化來初步判斷治療效果，無創(chuàng)治療，通過保乳、保肢

8、、保子宮等提升患者生存質量；由于海扶超聲聚焦刀原位滅活腫瘤細胞，機體的生物學屏障未破壞，不會出現(xiàn)腫瘤細胞醫(yī)源性播散，同時不會降低機體抵抗力，反而使免疫力低下病人增加抗腫瘤免疫力；對晚期腫瘤也可行姑息治療（例如止痛）。這種治療屬于無創(chuàng)性治療不開刀、不出血、無疤痕、無輻射、無副作用，是二十一世紀外科腫瘤治療的新技術，實現(xiàn)了肝癌保肝、骨腫瘤保肢、乳腺癌保乳、子宮腫瘤保子宮、其它器官腫瘤保器官功能、疼痛止疼，同時增強免疫功能的綠色治療新方法。超聲消融治療的優(yōu)點 熱療在臨床上經(jīng)常配合化療，即稱為，其原理是將利用物理能量加熱好的化療藥物，灌注到腫瘤部位，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利

9、用正常組織和腫瘤細胞對溫度耐受能力的差異，達到既能使腫瘤細胞凋亡、又不損傷正常組織的治療目的。熱灌注化療使熱療與化療灌注藥物產(chǎn)生有機的互補作用，增加患者對化療的敏感性。能夠更有效地殺傷惡性腫瘤細胞，提高病人的生存質量，延長病人的生命，同時又減輕放療和化療所產(chǎn)生的副作用，因而被國際醫(yī)學界稱之為“綠色療法”。應用熱灌注化療在控制惡性胸水、腹水時療效極佳。 熱灌注化療 與熱消融治療原理類似，直接冷凍腫瘤病灶，造成腫瘤局部壞死。研究表明冷凍治療可引起：1）細胞內冰晶形成和冰晶的機械損傷；2）細胞脫水和皺縮，尤其是結合水減少，將改變蛋白質的理化性質，產(chǎn)生聚合作用；3）細胞電解質毒性濃縮和PH值改變；4）

10、細胞膜脂蛋白成分變性；5）血流淤積和微血栓形成。通過以上幾種作用最終導致細胞死亡。目前廣泛應用于臨床的是氬氦靶向手術治療系統(tǒng)（即氬氦刀）。 返回冷凍消融術 冷媒(氬氣)及熱媒(氦氣)循環(huán)在刀尖急速膨脹，可在50秒內冷凍病變組織至-140，又可快速解凍并升溫至45，直接使得癌細胞死亡或崩解，如此重復兩次的聚冷聚熱交變，即可將瘤體細胞摧毀成碎片。對周圍正常器官幾乎沒有傷害。同時，由于腫瘤細胞爆裂死亡，腫瘤細胞抗原進入血液，還可刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細胞免疫和體液免疫反應，提高了機體免疫力，該治療技術在歐美等國家被譽為腫瘤治療的綠色療法。 治療范圍返回氬氦刀 它可對多種腫瘤施行精確的冷凍切除，并且在肝

11、癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、腎腫瘤、乳腺癌等治療領域取得了突破性的進展。從廣義上講，只要穿刺針的距離不會傷及大血管、重要神經(jīng)和臨近臟器者，均可實施這種治療，且不受腫瘤性質的限制。如肺門區(qū)以外的肺癌、胸部腫瘤；肝原發(fā)和轉移癌(4個病灶以內)、肝血管瘤；腎癌；直腸癌術后復發(fā)；前列腺癌、前列腺良性增生；不宜手術的乳腺癌；口內癌；面、頸部腫瘤及全身各部軟組織腫瘤；腦顳、頂部4厘米以內的膠質瘤；腹、盆腔可穿刺的腫瘤等。一次治療一般在6厘米以內，否則需分次治療。對于腫瘤已有多臟器轉移，全身情況較差和肝、腎功能不全者，不宜作這種治療。 氬氦刀治療范圍 為了最大限度地減少放療副反應以及對正常組織的損傷，近距離

12、治療放射性粒子植入技術脫穎而出。近距離放射治療是將放射源（封裝的放射性核素）經(jīng)人體腔道置于腫瘤附近、插植到腫瘤體內、或放置在瘤體表面實施照射的一類放射治療手段的總稱。 放射性粒子 放射免疫靶向治療 腫瘤內放射治療 是將放射性粒子在影像設備（B超、CT等）引導下，準確植入腫瘤內或受腫瘤侵犯的組織中，放射性粒子植入術主要應用125碘粒子。 125碘粒子治療腫瘤的機制在于利用其釋放的低能射線連續(xù)不斷地破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈，使之斷裂，從而使腫瘤細胞失去增殖能力。 將125碘粒子植入腫瘤組織內，腫瘤組織在得到有效劑量的同時，周圍正常組織的受量僅為腫瘤組織受量的50%以下，而周圍正常組織所受損傷可在短

13、時間內得以恢復，因此125碘粒子在有效殺傷腫瘤組織的同時，對周圍正常組織無明顯殺傷。 放射性粒子植入治療 粒子種植治療限局性的腫瘤較外放療有如下優(yōu)勢：（1）劑量分布更適形于腫瘤的形狀和大??；（2）隨著同位素的衰變，腫瘤照射時間延長，接受較高劑量照射，而周圍正常組織損傷較??；（3）粒子種植治療減少了患者和操作人員治療時間。 放射性粒子治療優(yōu)勢1、未經(jīng)治療的原發(fā)癌，如前列腺癌。2、癌癥局部或區(qū)域性擴散病灶，特別是累及重要組織或難以手術切除者。3、為縮小手術范圍,保留重要功能性組織，可行局限性病灶切除與近距離放射治療相結合。4、病灶較孤立的復發(fā)性或轉移性癌。5、外放療后，由于劑量或組織耐受等原因仍有

14、局部殘留癌灶。6、局部進展期難以用局部治療方法控制，或有遠位轉移但局部有嚴重癥狀者，為達到姑息治療目的，也可行粒子植入治療。放射性粒子治療適用范圍 腫瘤部位有活動性出血,壞死或潰瘍,病灶范圍廣泛,如血液病等，有麻醉禁忌證等，原則上都是放射性粒子種植近距離治療的禁忌證。 放射性粒子禁忌證 雖然放射性粒子植入治療惡性腫瘤具有較高的安全性 ,但是由于植入技術的不完善、術前計劃不精確、術后驗證不及時等原因導致該項治療技術目前仍存在一定的并發(fā)癥。有人曾報道在前列腺癌術中植入放射性粒子一段時間后，在病人肺內檢測到放射性粒子的存在，其發(fā)生率約為5.9 %21.8 %。也有報道穿刺誤入血管引起組織栓塞、放射粒

15、子移動入血管引起組織栓塞、放射劑量過大導致組織壞死以及空腔臟器吻合口瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 放射性粒子治療存在的問題 是以能與腫瘤抗原結合的物質如單克隆抗體（McAb），作為靶向載體，偶聯(lián)放射性核素作為“彈頭”（治療劑）的腫瘤治療藥物注入體內與腫瘤細胞相關抗原特異結合，因此使腫瘤局部比其他正常組織劑量高，達到對腫瘤殺傷而對正常組織損傷小的一種治療方法。放射免疫靶向治療 不是針對腫瘤病灶的積極治療，而主要是治療與腫瘤病灶相關或與治療相關的并發(fā)癥。治療的目的是減輕癥狀，提高患者生活質量。 主要是各種官腔如血管、膽道、消化道、氣管、尿道等由于術后或腫瘤壓迫所致狹窄的治療。 盆腔腫瘤、腹膜后腫瘤可壓迫輸尿

16、管，導致尿路梗阻，也可以采用插管減壓術，以緩解尿路的梗阻癥狀。對食道癌術后或腫瘤侵犯導致食道狹窄不能進食的患者，可置入食道支架撐起狹窄段，解決患者的問題。 對上述膽道、尿路等梗阻的患者，在減壓引流的同時，置入支架支撐狹窄段，不用開刀，大大減輕了病人的痛苦,為許多膽道、膜腺、泌尿道、上消化道癌癥的診治開辟了新的途徑 。腫瘤的姑息介入治療 所謂“靶向治療”， 通俗地講，就是有針對性的瞄準一個靶位，在腫瘤分子治療方面指的就是針對某種癌細胞，或者是針對癌細胞的某一個蛋白、某一個分子進行治療。 它分為三個層次： 第一種是針對某個器官，例如某種藥物只對某個器官的腫瘤有效，這個叫器官靶向； 靶向治療第二種叫

17、細胞靶向，故名思義，指的是只針對某種類別的腫瘤細胞，藥物進入體內后可選擇性地與這類細胞特異性地結合，從而引起腫瘤細胞凋亡；第三種是分子靶向，它指的是針對腫瘤細胞里面的某一個蛋白家族的某些分子，或者是一個核苷酸的片段，或者一個基因產(chǎn)物進行治療。 腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質選擇性地運送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內，而不影響正常細胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種治療方法。 分子靶向是靶向治療中特異性的最高層次，分子靶向治療是針對可能導致細胞癌變的環(huán)節(jié)，如細胞信號傳導通路、原癌基因和抑癌基

18、因、細胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉這種惡性生物學行為，從而抑制腫瘤細胞生長，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式。 已經(jīng)應用于臨床的主要有單克隆抗體類和小分子化合物兩大類。分子靶向治療 其作用機理是在癌細胞膜外與生長因子競爭結合受體，阻斷信號傳遞過程，從而阻止癌細胞的生長和擴散。優(yōu)點是選擇性“殺滅”，對正常體細胞幾乎沒有傷害，從而有效地抑制癌細胞的增長和擴散，并大幅度降低毒副作用。主要有尼妥珠單抗，利妥昔單抗等。 單克隆抗體類 尼妥珠單抗（泰欣生）-人源化抗EGFR單抗尼妥珠單抗，用于頭頸部腫瘤、結直腸癌、胰腺癌等實體瘤治療。 利妥昔單抗（美羅華)-針對CD2

19、0的人/鼠嵌合單抗，用于某些復發(fā)、難治、CD20陽性B細胞性NHL。 曲妥珠單抗（賀賽汀)-針對HER-2/neu原癌基因產(chǎn)物的人/鼠嵌合單抗，能特異地作用于HER-2受體過度表達的乳腺癌細胞。 西妥昔單抗（愛必妥，C225）-抗EGFR人/鼠嵌合IgG(1)單克隆抗體，和EGFR的細胞外配體直接結合，抑制腫廇的生長，并與化療、放療有協(xié)同作用。單獨或與依立替康聯(lián)用均對依立替康治療無效的轉移性結直腸癌有效，美國已批準其單用和與依立替康聯(lián)用。C225同時也對頭頸部腫瘤和非小細胞肺癌（NSCLC）有效。 貝伐單抗（Bevacizumab，Avastin)-重組人單克隆IgG1抗體，通過抑制可刺激新血

20、管形成的血管內皮生長因子（VEGF）起效。用于一線治療晚期結直腸癌以及轉移性乳腺癌、晚期NSCLC、進展或轉移性腎細胞癌一線治療。 吉妥單抗（CMA676）-重組人源化抗CD33單抗與細胞毒藥物卡奇霉素的復合物。用于CD33陽性的急性髓細胞白血?。ˋML）患者。 帕尼單抗（維克替比，Vectibix）-完全人源化單克隆抗體，作用于EGFR，治療化療失敗的轉移性結直腸癌。 它作用于在腫瘤形成過程中起重要作用的基因或蛋白質的化合物。 目前用于腫瘤治療的小分子化合物多數(shù)是一些酶的抑制劑，例如表皮生長因子受體酪氨酸激酶家族抑制劑；分裂激酶功能域受體酪氨酸激酶亞群抑制劑；多重亞群的酪氨酸激酶抑制劑等。小分子化合物是在細胞膜內發(fā)生作用，通過抑制酪氨酸酶磷酸化，阻斷信號傳道，從而抑制癌細胞的生長和擴散。主要有格列衛(wèi)，吉非替尼等 小分子化合物類 甲磺酸伊馬替尼膠囊（格列衛(wèi)）-酪氨酸激酶第571號信號轉導的抑制劑，可選擇性抑制bcr-abl、c-kit和血小板衍生生長因子受體 (PDGFR)等酪氨酸激酶。用于慢性髓細胞白血病（CML）及惡性胃腸道間質瘤(GIST)。 吉非替尼（Iressa)-口服表皮生長因子受體