2023年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準(定)

1、2023年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準醫(yī)院_ 得分主要內(nèi)容根本要求考評細那么標準分考評方法扣分標準扣分依據(jù)扣分1組織建設(shè)20分1組織建設(shè)20分1-1建立組織4分1-1-1建立醫(yī)院感染管理責任制。院長為第一責任人。1查閱紅頭文件無文件不得分1-1-2 100張以上床位的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；100張以下床位的醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)醫(yī)院感染管理專兼職人員。每250張床位應(yīng)至少配備專職人員1名。3查閱資料未做到扣0.5分/項1-2醫(yī)院感染管理委員會2分1-2-1委員會主任委員由院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔任，組成人員齊全。至少每半年召開一次

2、工作會議研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染相關(guān)問題。出席人員不應(yīng)少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。1查閱資料組成人員不齊全扣0.5分，不定期活動扣0.5分，參會人員缺乏3/4扣0.5分。1-2-2切實履行應(yīng)有的職責。 1查閱資料未做到扣1分1-3感染管理科12分1-3感染管理科12分1-3-1具有實際工作能力的專職人員，并相對固定?？剖邑撠熑硕夅t(yī)院具備中級以上職稱，三級醫(yī)院具備副高以上職稱。2查閱資料人員不固定扣1分。不具備相應(yīng)職稱扣0.5分。1-3-2 上崗工作一年后專職人員持證上崗率100%。2查看上崗證1人無證扣0.5分1-3-3切實履行應(yīng)有的職責。2現(xiàn)場提問職責履行與實際不勿合扣2分1-3-42現(xiàn)場調(diào)

3、查，提問5-10名醫(yī)護技工各類人員抽查各類人員醫(yī)院感染管理知識。知曉率70%扣1分；50%扣2分。例會少1次扣0.5分。1-3-5 2現(xiàn)場調(diào)查抽查專職人員對全院醫(yī)院感染管理掌握程度。有一處原那么性錯誤或與其實際情況不符扣2分1-3-6 2查閱資料現(xiàn)場調(diào)查未及時向感染管理委員會及全院通報扣0.5分；未做到每月檢查扣0.5分；未向科室書面反應(yīng)扣0.5分附：開展醫(yī)院感染專題研究，每年有相關(guān)論文在正式刊物發(fā)表。查閱資料開展醫(yī)院感染專題研究加1分，每增加一篇論文加0.5分1-4 科室醫(yī)院感染管理小組2分1-4-1及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并上報醫(yī)院感染管理科1查閱資料未做到扣1分1-4-2發(fā)現(xiàn)問題，采取有效

4、措施進行控制。1查閱資料未做到扣1分2制度培訓(xùn)10分2制度培訓(xùn)10分2-1規(guī)章制度2分2-1-2查閱資料規(guī)章制度未根據(jù)法規(guī)動態(tài)修訂且不切實際扣2分，未納入全院醫(yī)療管理工作考核范圍扣1分2-2培訓(xùn)方案與落實8分2-2培訓(xùn)方案與落實8分2-2-12查閱資料現(xiàn)場提問不培訓(xùn)不得分。一人次不熟悉扣0.5分2-1-2醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)具有醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承當醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。專職人員每年完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時，每兩年至少參加省市本專業(yè)學(xué)術(shù)交流會一次。部門負責人每年應(yīng)參加省專業(yè)學(xué)術(shù)交流會。專職人員從事本專業(yè)滿四年，應(yīng)具有上級醫(yī)院短期進修經(jīng)歷。從事感染管

5、理工作的專職人員應(yīng)當具備臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)滿2年。兼職人員每年不少于8學(xué)時。2查閱資料現(xiàn)場提問不培訓(xùn)不得分。一項不達標扣0.5分2-1-3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實和執(zhí)行規(guī)章制度、工作標準和要求。全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、研究生、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。2查閱資料現(xiàn)場提問不培訓(xùn)不得分。一人次不熟悉扣0.5分2-1-4工勤人員應(yīng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的根底衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。工勤人員調(diào)動時，須重新進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。在職工勤人員每年不少于2次。2查閱資料現(xiàn)場提問不培訓(xùn)不得分。一人次不熟悉扣0.

6、5分3感染監(jiān)測15分3-1醫(yī)院感染病例監(jiān)測5分3-1-1新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)先開展全面綜合性監(jiān)測；監(jiān)測時間不少于2年。已經(jīng)開展2年以上全面綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測；目標性監(jiān)測時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。0.5查閱原始資料監(jiān)測方法不正確不得分；未開展目標性監(jiān)測扣0.5分。3-1-2開展對醫(yī)院感染病原體分布及其耐藥性監(jiān)測。包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA，耐萬古霉素腸球菌VRE，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌CRE如產(chǎn)NDM-1和產(chǎn)KPC的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA和艱難梭菌CD等。對不

7、同時間的耐藥菌別離率進行分析比擬，及時了解細菌耐藥的發(fā)生、開展趨勢。0.5查閱原始資料未開展不得分3-1-3每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查率達98%，漏報率10%2查閱資料未開展不得分3-1-4及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢，分析感染源、感染途徑，并采取正確的調(diào)查與控制措施，積極救治患者。2查閱資料未做到扣2分3-2消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測10分3-2-1根據(jù)國家規(guī)定，定期進行各項監(jiān)測，方法正確。使用中消毒劑監(jiān)測，使用前、使用中定期檢測其有效濃度。細菌染菌量監(jiān)測：消毒劑每季度一次；滅菌劑每月監(jiān)測一次。5查閱資料現(xiàn)場考核未定期開展消毒滅菌效果監(jiān)測扣1分；監(jiān)測工程少一項扣2分；方法不正確

8、扣2分3-2-2滅菌合格率到達100%，監(jiān)測結(jié)果異常有解決措施。5查閱資料未做到扣5分4預(yù)防控制20分4預(yù)防控制20分4-1消毒滅菌與隔離5分4-1-12現(xiàn)場調(diào)查有違反消毒隔離原那么的現(xiàn)象扣2分，有違反無菌操作標準的現(xiàn)象扣2分，造成重大隱患的扣10分。4-1-2醫(yī)護人員進行診間操作時洗手或消毒手或更換手套。配有流水洗手設(shè)施或快速手消毒劑和干手用品。2現(xiàn)場調(diào)查沒有洗手設(shè)施扣2分；發(fā)現(xiàn)1人次診間未做到手衛(wèi)生扣0.5分4-1-3醫(yī)院感染控制措施符合標準預(yù)防要求，并有相應(yīng)的隔離方法。隔離標識醒目。1現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)一項未做到扣0.5分4-2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護5分4-22查閱資料不知曉不得分，未做到扣

9、1分4-22現(xiàn)場調(diào)查未做到扣1分4-21現(xiàn)場調(diào)查未做到扣1分4-3突發(fā)事件處理5分4-3-1發(fā)生以下突發(fā)事件應(yīng)在12小時內(nèi)上報：3例及以上醫(yī)院感染爆發(fā)；由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致1現(xiàn)場調(diào)查未做到扣10分4-3-2發(fā)生以下情形應(yīng)按照?國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作標準試行?的要求報告：10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；1現(xiàn)場調(diào)查未做到扣10分4-31現(xiàn)場調(diào)查未做到扣10分4-32現(xiàn)場調(diào)查未做到扣10分4-4持續(xù)改良5分4-4-1醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定對自身工作的自我評價制度；能定期對履職情況進行自我評估；能針對存在的問題進

10、行持續(xù)的質(zhì)量改良。5查閱資料未做到扣1分/項5監(jiān)督管理15分5監(jiān)督管理15分5-1消毒藥械的管理3分5-1現(xiàn)場調(diào)查一項未做到扣0.5分5-2查閱資料現(xiàn)場調(diào)查一項未做到扣0.5分5-2一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理3分5-3查閱資料一項未做到扣1分5-3抗感染藥物的應(yīng)用管理3分5-1查閱資料未做到扣1分5-3-22查閱資料現(xiàn)場調(diào)查每下降20%扣1分5-4建筑設(shè)計審核3分5-4-1參與醫(yī)院改建、擴建和新建的方案討論。有條件的醫(yī)院，建筑設(shè)計3查閱資料不參與扣1分。不提交不得分。5-5醫(yī)療廢物的管理3分5-5醫(yī)療廢物的管理3分5-0.5現(xiàn)場調(diào)查查閱資料一項未做到扣0.5分5-1查看3年登記資料資料不完整

11、扣1分5-5-3專職處置人員每年體檢，予預(yù)防接種。處置廢物時防護到位。0.5查看資料現(xiàn)場調(diào)查不體檢不得分。防護用品不全扣0.5分/項，防護不到位扣0.5分。5-5-4醫(yī)療廢物管理職責：醫(yī)院法定代表人為第一責任人；總務(wù)科負責日常管理；醫(yī)院感染管理部負責監(jiān)督管理；臨床科室主任為病區(qū)醫(yī)療廢物管理責任人，護士長具體負責監(jiān)督、指導(dǎo)、管理。1現(xiàn)場調(diào)查職責不到位扣1分/項6重點部門20分6-1每次檢查確定1-2個重點部門20分6-1-12現(xiàn)場調(diào)查查閱資料制度不健全扣2分6-1-28現(xiàn)場調(diào)查布局及流程不合理一項扣2分6-1-35現(xiàn)場考核違反操作規(guī)程扣5分，消毒隔離措施不落實有一項扣2分6-1-45查閱資料現(xiàn)場

12、調(diào)查監(jiān)測方法不正確扣5分。記錄不完整、不真實扣5分。合計100注：醫(yī)院感染管理委員會：由醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)處、護理部、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗、藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責人組成。醫(yī)院感染管理委員會的職責：1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標準、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的根本標準、根本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作方案，并對方案的實施進行考核和評價；4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點

13、流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理科的職責：1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反應(yīng)，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護工作提供指導(dǎo)；7.對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；8