術(shù)后譫妄演示課件

1、術(shù)后譫妄( postoperative delirium, POD)1目 錄術(shù)后譫妄流行病學(xué)術(shù)后譫妄病因?qū)W臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防治療2譫妄的概念急性認(rèn)知功能改變，非特異性的綜合征特點(diǎn)：同時(shí)有意識(shí)、注意、知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂一般特征：認(rèn)知功能普遍受損，尤其是注意力和定向力受損3術(shù)后譫妄（postoperative delirium, POD）：指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后2472h譫妄識(shí)別率相對(duì)較低，在ICU中35%，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療術(shù)后譫妄使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加

2、，并使圍手術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙）增加4不同研究報(bào)告術(shù)后譫妄發(fā)生率差異很大 目標(biāo)人群與譫妄篩選方法的不同以及醫(yī)療處理的差異有關(guān)2006年薈萃研究 25項(xiàng)臨床試驗(yàn) 發(fā)生率5.1%52.2%發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān) 小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低譫妄的流行病學(xué)5 老年患者各類手術(shù)后譫妄發(fā)生率 白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4% 耳鼻喉科手術(shù)后約12% 普外科手術(shù)后約13% 神經(jīng)外科術(shù)后約21.4% 大動(dòng)脈手術(shù)后約29% 腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50%和51% 有創(chuàng)手術(shù) 介入手術(shù)，急診手術(shù) 擇期手術(shù) 輸血越多 或 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng) 發(fā)生率 長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生，但其關(guān)系仍有爭(zhēng)

3、議6術(shù)后譫妄的易感因素老年（65歲以上）攝入減少認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少 脫水 癡呆 營(yíng)養(yǎng)不良 認(rèn)知功能損害生理功能儲(chǔ)備減少 抑郁 自主活動(dòng)受限并存疾病 活動(dòng)耐量降低 嚴(yán)重疾病 視覺或聽覺損害 多種并存疾病藥物應(yīng)用 腦卒中史 有精神作用的藥物 代謝紊亂 應(yīng)用多種藥物 創(chuàng)傷或骨折 酗酒 終末期疾病ApoE -4基因型 合并HIV感染術(shù)后譫妄病因?qū)W多種因素共同作用“膽堿能學(xué)說”“應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說”“炎性反應(yīng)學(xué)說”7術(shù)后譫妄的促發(fā)因素藥物收住ICU鎮(zhèn)靜催眠藥多種藥物治療環(huán)境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張 導(dǎo)尿管和引流管手術(shù)并發(fā)疾病心血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)感染嚴(yán)重急性疾病矯形外科手術(shù)非心臟

4、手術(shù)代謝紊亂醫(yī)源性并發(fā)癥各種診斷性操作貧血發(fā)熱或低體溫脫水營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥腦卒中8主要特點(diǎn)是意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后2472h廣泛的認(rèn)知功能障礙-最主要表現(xiàn)知覺障礙思維障礙記憶障礙注意力障礙睡眠-覺醒周期障礙情緒失控 兩個(gè)明顯的特征起病急；病程波動(dòng)癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)消失或加重、減輕，常有中間清醒期。術(shù)后譫妄臨床表現(xiàn)9分類： 躁動(dòng)型：約占25%，患者有明顯行為躁動(dòng)，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護(hù)士或家屬關(guān)注 安靜型：約占50%，患者主要癥狀為嗜睡，沉默不語，安靜不動(dòng)和認(rèn)知分離，常為臨床怱視 混合型：約占25%，有運(yùn)動(dòng)過多型和運(yùn)動(dòng)減少型譫妄一些臨床

5、特點(diǎn)。譫妄的診斷與鑒別診斷10譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)診斷分析手冊(cè)第四版（DSM-IV），但此標(biāo)準(zhǔn)不能量化評(píng)分目前臨床常用評(píng)估方法：基于DSM的量化表護(hù)理譫妄篩選評(píng)分（NuDESC）：便捷性和易用性，利用與患者簡(jiǎn)單交流得到的信息就能完成評(píng)估，適用于護(hù)理人員日常評(píng)估，但敏感性和特異略低。每個(gè)癥狀依據(jù)其嚴(yán)重程度記為02分，最高分10分，總評(píng)分2分即可診斷為譫妄。護(hù)理譫妄篩選評(píng)分（Nu-DESC）特征與描述癥狀分級(jí)（02）I 定向障礙：語言或行為表現(xiàn)為分不清時(shí)間地點(diǎn)或周圍其他人身份II 行為異常：患者行為與其所處場(chǎng)合和（或）本人身份不相稱，如試圖拽拉導(dǎo)管或衣服；企圖下床或相似行為III 交流障礙：患

6、者言語交流與其所處場(chǎng)合和（或）本人身份不想成，如語無倫次，胡言亂語，緘默或不能交流IV 幻覺或錯(cuò)覺：看到或聽到根本不存在的事物；所視事物變形V 精神運(yùn)動(dòng)遲緩：反應(yīng)遲鈍，無或少有自發(fā)活動(dòng)或言語；如當(dāng)輕推患者時(shí)，反應(yīng)延遲或不能喚醒11 ICU患者：- ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM-IC）：首先應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，推薦使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜分級(jí)（Richmond agitation sedation scale，RASS）。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行譫妄評(píng)估- 加強(qiáng)治療譫妄篩選檢查表（ICDSC）敏感性和特異性較高，且標(biāo)準(zhǔn)可靠有效，是美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的ICU篩選診斷譫妄的常

7、用方法。1213鑒別診斷癡呆：指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，其是譫妄首要的危險(xiǎn)因素，癡呆患者中超過2/3的發(fā)生譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄可出現(xiàn)病情的波動(dòng)變化，即時(shí)好時(shí)壞；而癡呆則為持續(xù)的認(rèn)知功能障礙，甚至可逐漸加重。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙。嚴(yán)格意義上來說，POCD反映術(shù)后與思考記憶相關(guān)的問題。蘇醒期躁動(dòng)：麻醉手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生于麻醉手術(shù)后蘇醒時(shí)，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適（如導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管等刺激）而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)、言語不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多

8、可緩解。而術(shù)后譫妄多發(fā)生于術(shù)后2472h內(nèi)，癥狀可出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)。其他 ：其他中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等多能鑒別。14目前沒有足夠的證據(jù)支持預(yù)防性使用抗精神病藥降低譫妄發(fā)生率建議的行為和環(huán)境策略提供視聽輔助設(shè)備早期活動(dòng)避免血容量不足和電解質(zhì)異常反復(fù)幫助定向限制白天睡眠，維持晝夜節(jié)律適當(dāng)鎮(zhèn)痛，避免過度鎮(zhèn)靜Source: Liptzin. Delirium. In Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd Ed. Eds:Stoudemire, Fogel, Greenb

9、erg. Oxford University Press, New York, in press.術(shù)后譫妄的預(yù)防1516ICU呼吸機(jī)治療患者每天喚醒（Awaken）自主呼吸試驗(yàn)（Breahting trail）選擇（Choice）合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物譫妄監(jiān)測(cè)（Delinum monitoring）早期下床活動(dòng)（Early mobilization and Exercise）（簡(jiǎn)稱為ABCDE）可有效預(yù)防和發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者預(yù)后。17麻醉及圍手術(shù)期處理 麻醉方法選擇目前沒有研究提示區(qū)域阻阻滯麻醉與全身麻醉在對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率有明顯區(qū)別 麻醉藥物的選擇 麻醉藥物與術(shù)后譫妄關(guān)系的研究仍不充分初步研究結(jié)果

10、顯示：七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實(shí)施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應(yīng)盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉。18阿片類藥物鎮(zhèn)痛 哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異原則上不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生，但應(yīng)避免使用哌替啶輔助鎮(zhèn)痛藥物 加巴噴丁（及其同類藥普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治療，也用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量，有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少譫妄的發(fā)生，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）也是術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項(xiàng)研究將其用作

11、多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結(jié)果均可減少術(shù)后譫亡的發(fā)生19目標(biāo)：快速緩解臨床癥狀，爭(zhēng)取最好的長(zhǎng)期預(yù)后 非藥物治療方法：發(fā)現(xiàn)確定和管理患者譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡覺剝奪或睡眼節(jié)律破壞、營(yíng)養(yǎng)不良、感官障礙或感染等檢查患者當(dāng)前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物給予患者支持對(duì)癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，譫妄可自愈改變環(huán)境和行為支持，回到相對(duì)熟悉的環(huán)境，由熟悉的護(hù)理人員或家庭成員護(hù)理是最好的選擇音樂治療、按摩等術(shù)后譫妄的治療20藥物治療方法：適用于躁動(dòng)型譫妄患者，必要時(shí)給予藥物治療控制危險(xiǎn)的躁動(dòng)、運(yùn)動(dòng)過多或不適宜的行為一般建議，若患者譫妄癥狀對(duì)改善環(huán)境沒有任何反應(yīng)，可短期給予臨床

12、有效的小劑量抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物：氟哌啶醇口服、肌肉或靜脈注射第二代抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、齊拉西酮21常用譫妄治療的抗精神病藥物藥物劑量和用法副作用說明第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.52mg，1次/212h，po/iv/sc/im錐體外系癥狀，特別當(dāng)劑量3mg/d時(shí)QT間期延長(zhǎng)神經(jīng)安定藥惡性綜合征譫妄治療的首選藥物老年患者從小劑量開始躁動(dòng)型譫妄患者推薦腸道外概給藥，每1520min可重復(fù)，直至癥狀控制酒精/藥物依賴患者、肝功能不全患者慎用第二代抗精神病藥物利培酮奧氮平喹硫平0.252mg，1次/1224h，po2.510mg，1次/1224h，po12.5200mg，1次/1224h，po錐體外系癥狀略少于氟哌啶醇QT間期延長(zhǎng)用于老年患者時(shí)死亡率增加22患者家屬教育譫妄的疾病