腹痛的診斷和治療

1、小兒腹痛河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院 李向峰第五章 第4節(jié)【目的要求】了解腹痛證的概念熟悉腹痛的常見(jiàn)病因病機(jī) 及辨證論治熟悉腹痛的鑒別診斷 【概 述】 定義：腹痛是指胃脘以下、臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛。大腹痛臍腹痛少腹痛小腹痛大 大腹 腹小腹臍腹少腹少腹脅腹脅腹胃脘大 大腹 腹小腹臍腹少腹注意兒科特殊情況： 無(wú)故啼哭，多為腹痛。 腹痛表述不準(zhǔn)確。【病因病機(jī)】 感受寒邪 乳食積滯 臟腑虛冷 氣滯血瘀 經(jīng)絡(luò)不通氣滯于脾胃腸腑腹部中寒 乳食積滯 胃腸結(jié)熱 脾胃虛寒 氣滯血瘀 腹痛 【診斷思路】第一步：判斷是否為腹痛要觀察小兒臨床表現(xiàn)分析哭鬧原因等第二步：判斷腹痛部位及性質(zhì)(1)部位：中

2、上腹: 胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃黏膜脫垂癥右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海綿血管瘤破裂、膽道蛔蟲(chóng)病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉(zhuǎn)和膈下膿腫; 左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn); 右下腹:急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、阿米巴痢疾、闌尾蛔蟲(chóng)病、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝左下腹:細(xì)菌性痢疾、便秘、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝臍周?chē)?腸蛔蟲(chóng)、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過(guò)敏、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠(yuǎn)端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎; 陣發(fā)性疼痛

3、或絞痛一有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者， 常為胃、 腸、 膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛一加劇多見(jiàn)于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致；隱痛一多見(jiàn)于消化性潰瘍；放射痛一為內(nèi)臟疼痛通過(guò)植物神經(jīng)沿著相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位(肝膽病的疼痛可放射到右肩、大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛等)(2)疼痛的性質(zhì)第三步：確定腹痛的原因全身性疾病及腹部外器官疾病腹部臟器的器質(zhì)性病變排除以上考慮功能性腹痛全身性疾病腹部以外器官呼吸系統(tǒng)（大葉性肺炎、胸膜炎）心血管系統(tǒng)（心肌梗死、心力衰竭）神經(jīng)系統(tǒng)（腹型癲癇）血液系統(tǒng)（溶血危象）代謝

4、性疾?。ㄣU中毒、卟啉?。┙Y(jié)締組織?。ㄟ^(guò)敏性紫癜）腹部臟器的器質(zhì)性病變胃腸道感染：胃炎、腸炎、闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等等梗阻性疾?。耗c梗阻、膽道蛔蟲(chóng)等穿孔、破裂：胃腸穿孔、脾破裂等其他：乳兒吞入大量空氣 痙攣性疾病：腸痙攣泌尿系疾?。耗I盂腎炎、結(jié)石等 區(qū)分外科與內(nèi)科疾病再發(fā)性腹痛 疼痛是痙攣性或絞痛性的，多在臍周，也可在腹部其它部位，可每日、每周、每月發(fā)作，或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作不超過(guò) l-3 h ，可自行緩解，發(fā)作以晨起、下午3-4點(diǎn)時(shí)比較多見(jiàn)，常于空腹或進(jìn)餐時(shí)突然加重，再發(fā)性腹痛90是功能性的。小兒常見(jiàn)腹痛原因 蛔蟲(chóng)癥表現(xiàn)為吃飯正常但消瘦。當(dāng)環(huán)境改變或小兒發(fā)燒、腹瀉、饑餓以及吃刺激性食物時(shí)

5、突然腹痛 ，孩子哭叫打滾、屈體彎腰、出冷汗、面色蒼白 ，腹痛以肚臍周?chē)鸀橹?。常伴有嘔吐 ,甚至可吐出蛔蟲(chóng)。有時(shí)能自行緩解，腹痛消失，小兒顯得疲憊。完全恢復(fù)后照常玩耍。每次疼痛發(fā)作數(shù)分鐘 ,也可每天發(fā)作數(shù)次。 急性闌尾炎年齡均可得，較為常見(jiàn)。起病較急 ，腹痛以右下腹為重，按麥?zhǔn)宵c(diǎn)時(shí)會(huì)加劇孩子的哭鬧 ，常伴有惡心及嘔吐，然后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫可升高達(dá) 39左右。需及時(shí)手術(shù)治療。發(fā)展較快，時(shí)間稍長(zhǎng)有闌尾穿孔造成化膿性腹膜炎的可能，而危及小兒生命。 腸套疊多發(fā)生于 2歲以內(nèi)的嬰幼兒。其病變所在為腸管的一部分套入到附近的一部分腸腔內(nèi)，查體時(shí)可以在腹部觸到一固定性包塊，壓痛明顯 ，腹痛發(fā)作后不久就會(huì)嘔吐，尤以

6、在發(fā)病后 2小時(shí) 12小時(shí)出現(xiàn)暗紅色果醬樣大便為特征。嵌頓疝以臍疝和腹股溝疝為多見(jiàn)。發(fā)病前有可復(fù)性疝氣存在。一旦出現(xiàn)嵌頓，即表現(xiàn)為腹痛，孩子陣發(fā)性哭鬧，腹脹和嘔吐，時(shí)間長(zhǎng)了腫物表面皮膚腫脹、發(fā)熱，壓痛明顯。 腸痙攣由于腸壁肌肉強(qiáng)烈收縮引起的陣發(fā)性腹痛 ，為小兒急性腹痛中最常見(jiàn)的情況。表現(xiàn)為健康小兒突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛，每次發(fā)作數(shù)分鐘至十分鐘，時(shí)痛時(shí)止 ，反復(fù)發(fā)作。發(fā)生的原因與多種因素有關(guān)，如受涼、暴食、大量冷食、嬰兒喂乳過(guò)多等等。 過(guò)敏性紫癜是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，都伴有皮膚紫癜的癥狀。多伴有腹痛或以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)。因腸管內(nèi)壁出血、水腫所致。有的小兒還可伴有關(guān)節(jié)腫痛，甚至血尿等情況。 腹部陣發(fā)性劇

7、烈絞痛，以臍周或下腹部明顯，有壓痛但肚子軟?！颈孀C要點(diǎn)】(l)辨氣、血、蟲(chóng)、食：氣滯脹痛時(shí)聚時(shí)散、痛無(wú)定處血瘀刺痛，痛有定處，按之痛劇蟲(chóng)積臍周疼痛，時(shí)作時(shí)止食積噯腐吞酸，嘔吐不食，脘腹脹滿(2)辨寒、熱、虛、實(shí)：熱證疼痛陣作，得寒痛減，寒證暴痛而無(wú)間歇，得熱痛減實(shí)證急性腹痛，其痛有定處，拒按，痛劇而 有形，飽而痛甚，虛證慢性腹痛，其痛無(wú)定處，喜按，痛緩而 無(wú)形，饑則痛作，兼有悶脹2.治療原則 調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)脈溫散寒邪消食導(dǎo)滯通腑泄熱溫中補(bǔ)虛活血化瘀 推拿、外治、針灸等法配合治療，可提高療效。分證論治（1）腹部中寒癥 狀 腹部拘攣疼痛，陣陣發(fā)作，得熱則減，遇冷加重陽(yáng)氣受阻（面色蒼白，甚則四肢不

8、溫，額冷汗出，唇色紫暗，或嘔吐、泄瀉，小便清長(zhǎng)）苔多白滑。治 法 溫中散寒，理氣止痛。方 藥 養(yǎng)臟散加減。（溫 陽(yáng)：丁香、肉桂；理氣：木香、沉香；活血：當(dāng)歸、川芎）加 減 加白芍。抽掣腹痛者加小茴香、延胡索溫中行氣止痛。（2）乳食積滯癥 狀 腹部脹滿疼痛，按之痛甚，傷食癥狀：大便酸臭夾不消化的乳食，舌苔厚膩，脈象有力。治 法 消食導(dǎo)滯，行氣止痛方 藥 香砂平胃散加減。 （蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、香附、白芍、山楂、神曲、麥芽、甘草。）加 減 若食積化熱，出現(xiàn)面赤唇紅，煩躁不安，口渴欲飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚者，去蒼術(shù)、砂仁、香附等溫燥之品，加大黃、玄明粉以清熱通腑、蕩滌腸胃積熱。（3）

9、胃腸結(jié)熱癥 狀：腹痛脹滿，拒按便秘，大便干結(jié)，口渴，手足心熱舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。治 法：通腑泄熱，行氣止痛方 藥：大承氣湯加減。加 減：陽(yáng)明腑實(shí)癥：痞、滿、燥、實(shí)。若有痞、滿，無(wú)燥、實(shí)，用小承氣湯；若無(wú)痞、滿，有燥、實(shí)，用調(diào)胃承氣湯。若陽(yáng)明與少陽(yáng)同病，用大柴胡湯。（4）脾胃虛寒癥 狀 腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，痛處喜按，得溫則緩，遇冷加重，得食則減精神倦怠，面色黃白，四肢欠溫，食欲不振，或食后作脹，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治 法 溫中補(bǔ)虛，緩急止痛方 藥 小建中湯合理中湯加減。加 減 中氣不足明顯者，加黃芪、升麻升提中氣；病久導(dǎo)致腎陽(yáng)不足者，加制附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；嘔吐者，加丁香、吳茱萸以溫中降逆；泄瀉者，加炮姜、煨肉豆蔻溫陽(yáng)止瀉。（5）氣滯血瘀癥 狀 脘腹脹滿，疼痛拒按，或痛如針刺，痛有定處，固定不移，或腹部觸及包塊，推之不移，按之痛劇面無(wú)光澤，口唇色晦，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈來(lái)澀滯。治 法 活血化瘀，行氣止痛。方 藥 少腹逐瘀湯加減。（當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、蒲黃、延胡索、沒(méi)藥