愛愛醫(yī)資源-2005心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南續(xù)完

1、2005 美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(續(xù)完)32 除顫CPR 和除顫何為先? 2000 年指南建議對于所有突發(fā)心臟驟停成人盡快使用AED 除顫, 2003 年AHA 建議對18 歲的患兒使用AED 前進行1 min CPR 。新指南根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果做出如下修訂: (1) 在有AED 在場的情況下, 任何人目擊成人突然意識喪失, 應(yīng)立即除顫(I 級推薦) 。當有1 人參與搶救時, 1 人實施CPR 直至AED 到位, 電極連接完畢并分析心律。(2) 任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識喪失, 應(yīng)立即電話求救( 或指派他人求救) , 然后實施CPR , 盡快應(yīng)用AED 。對于未目擊的意識喪

2、失的兒童, 使用AED 前, 施救者應(yīng)該給予5 個周期(約2 min) 的CPR 。(3) 當急救人員到達未被目擊院外猝死現(xiàn)場, 在檢查心電圖和除顫前應(yīng)該給予5 個周期(約2 min) 的CPR ( IIb 級推薦) 。當急救人員接求救電話到達現(xiàn)場時間大于45 min 時, 應(yīng)考慮制定如下程序: 對于既往有突然意識喪失的患者除顫前進行5 個周期的CPR ( IIb 級推薦) 。(4) 2000 年指南建議對于室顫( VF) 和無脈室速(VT) , 給予連續(xù)3 次除顫, 其間并不進行胸外按壓。首次電擊能量為200 J , 第二次電擊為200300 J , 第3 次為360 J 。如使用雙向波形除

3、顫器, 選擇與單向波形除顫器能量相當?shù)哪芰窟M行電擊。新指南建議一次電擊后應(yīng)該立即進行CPR , 先行胸外按壓( IIa 級推薦) , 而心跳檢查應(yīng)在實施5 個周期CPR (約2 min) 后進行。成人VF 和無脈VT 時給予單向波除顫能量360 J , 做出這一修訂是因為簡化教學(xué)訓(xùn)練, 隨著單向波除顫器逐漸淘汰, 關(guān)于其除顫能量的爭論也將隨之平息。(5) 關(guān)于成人手動雙向波除顫能量新指南做出如下建議成人使用雙相指數(shù)截斷(BTE) 波形首次電擊能量為150200 J , 使用直線雙向波形(rectilinear biphasic waveform) 除顫則應(yīng)選擇120 J 。而第二次電擊應(yīng)選擇相

4、同或更高的能量( IIa 級推薦) 。非能量遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長時間室顫( IIa 級推薦) 。施救者應(yīng)參考該除顫器證實有效的除顫能量做出個體化選擇。除顫器生產(chǎn)廠商也應(yīng)在產(chǎn)品上注明其有效除顫能量。如果施救者對于除顫器不熟悉, 推薦200 J 作為除顫能量。(6) VT 的處理多形性VT 常預(yù)示病情不穩(wěn)定, 應(yīng)按照VF 處理, 給予高能量的非同步直流電復(fù)律。如果對于單形或多形性VT 鑒別困難, 且病情不穩(wěn)定, 花費時間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的, 應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。2000 年指南建議對于穩(wěn)定的多形性VT 給予同步直流電復(fù)律。新指南做出這樣的修訂是

5、因為, 對于許多波形混亂的多形性VT 同步電復(fù)律常無法實施, 而且非同步模式下使用低能量的電擊很有可能誘發(fā)VF 。33 成人高級生命支持(ACLS) 有效的ACLS 源于高質(zhì)量的BLS 特別是高質(zhì)量的CPR 。對于ACLS 部分修訂的主要目的是最大程度減少因為心律脈搏檢查、ACLS 手段引起的胸外按壓的中斷。各種ACLS 干預(yù)措施對改善VF 導(dǎo)致的猝死預(yù)后的意義較即刻、高質(zhì)量的CPR 和早期除顫要遜色得多。新指南對于高質(zhì)量不間斷CPR 的重視程度遠遠高于藥物搶救。主要修訂內(nèi)容包括:331重視高質(zhì)量不間斷CPR (1) 復(fù)蘇時, 建立高級人工氣道使得胸外按壓中斷, 施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和

6、中斷按壓之間的利弊得失。有時, 為保證按壓的連續(xù)性, 建立人工氣道需延遲到復(fù)蘇開始后數(shù)分鐘進行。關(guān)于人工氣道的選擇, 研究顯示喉罩(LMA) 、食道氣管導(dǎo)管( ETC) 可以安全放置且和球囊面罩通氣效果相似( IIa 級推薦) 。氣管插管僅限于經(jīng)過充分培訓(xùn)者使用。(2) 綜合運用臨床評估和呼氣CO2 檢測儀或食管內(nèi)檢測裝置判斷氣管導(dǎo)管位置( IIa 級推薦) 。當高級氣道建立、患者轉(zhuǎn)運搬動時都應(yīng)確認氣道裝置位置正確與否。(3) 無脈性心臟驟停的處理流程包括VF/ 無脈VT 和心臟停搏和無脈電活動( PEA) 搶救流程(見圖1、圖2) 。搶救無脈性心臟驟停應(yīng)優(yōu)先使用BLS 技術(shù), 包括有效不間斷

7、胸外按壓。建立高級人工氣道不享有最高優(yōu)先權(quán)。如人工氣道已建立, 不應(yīng)中斷按壓, 按壓者連續(xù)給予胸外按壓(100 次/ min) , 另一施救者給予頻率810 次/ min 的通氣1 次/ (68) s 。最大程度減少因為心律脈搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立引起的胸外按壓的中斷。(4) 雖然諸多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收, IV/ IO (靜脈或骨髓內(nèi)途徑) 給藥仍作為首選。因此, 新指南不再列出復(fù)蘇藥物通過氣管途徑給藥劑量, 但當IV/ IO 通路無法建立時, 仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的22.5 倍,

8、可溶于水中或生理鹽水510 ml 注入氣管。雖然關(guān)于腎上腺素和利多卡因的研究表明普通水作為溶劑藥物吸收效果優(yōu)于生理鹽水, 但證實這一點仍需足夠的證據(jù)。(5) 心臟驟停時復(fù)蘇藥物的應(yīng)用時機復(fù)蘇藥物應(yīng)該在脈搏檢查后、除顫器充電時或除顫后盡早給藥, 給藥時不應(yīng)中斷CPR , 搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準備下一劑藥物, 以便在脈搏檢查后盡快使用。這些需要有效的組織和配合。2000 年指南建議應(yīng)在除顫后脈搏檢查后立即給藥, 遵循藥物-CPR -除顫的循環(huán)順序。給藥后1 min 內(nèi)實施CPR 以幫助藥物循環(huán)。復(fù)蘇時每分鐘檢查脈搏, 導(dǎo)致胸外按壓中斷過多。復(fù)蘇藥物應(yīng)該在脈搏檢查后、CPR 同時、除顫器充

9、電時或除顫后盡早給藥, 給藥時不應(yīng)中斷CPR , 搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準備下一劑藥物, 以便在脈搏檢查后盡快使用。積極尋找并處理心臟驟停的誘發(fā)因素。只有在脈搏檢查和除顫時才可以中斷CPR , 除顫后應(yīng)立即進行胸外按壓。院內(nèi)有連續(xù)心電監(jiān)護設(shè)備監(jiān)護下?lián)尵葧r, 醫(yī)生可根據(jù)情況調(diào)整流程。 (6) 血管加壓素的應(yīng)用2000 年指南中腎上腺素(推薦級別未定) 和血管加壓素( IIb 級推薦) 可用于VF/ 無脈性VT。對于心臟停搏和PEA , 推薦使用腎上腺素, 現(xiàn)有證據(jù)尚不能支持或反對血管加壓素的使用。在新指南中, 血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過IV/ IO 途徑給藥一次。腎上腺素可

10、每35 min 給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。之所以作出以上修訂是因為,雖然有研究表明血管加壓素較腎上腺素具備諸多優(yōu)點, 但并無證據(jù)證實其能夠改善猝死患者的生存出院率。(7) VF/ 無脈性VT時抗心律失常藥物的使用當CPR、23 次除顫以及給予血管加壓素后, 如VF/ 無脈性VT仍持續(xù)時, 考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮, 沒有胺碘酮時,可使用利多卡因。(8) 治療心臟停搏和PEA 雖然對于心臟停搏和PEA仍推薦每35 min 給予腎上腺素(1 mg , iv/ io) , 可用一次血管加壓素(40 U , iv/ io) 替代第一或第二劑腎上腺素。阿托品(1 mg , i

11、v/ io , 可給藥3 次) 也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。(9) 緩慢性心律失常的治療與2000 年指南相比, 新指南修改了阿托品的給藥劑量, 因為臨床研究證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0.5 mg , iv (可重復(fù)給予直至總量達3 mg) 。另外由于沒有證據(jù)證實異丙基腎上腺素的有效性, 新指南刪除了有關(guān)內(nèi)容。具體推薦如下: 對于高度房室傳導(dǎo)阻滯, 立即準備行經(jīng)靜脈臨時起搏, 準備期間可考慮給予阿托品(0.5 mg , iv/ io) , 阿托品可重復(fù)給予直至總量達3 mg , 如無效給予臨時起搏。準備臨時起搏期間或臨時起搏無效, 可考慮腎上腺素( 210g/ min) 或

12、多巴胺( 210g/ (kgmin) 靜脈滴注, 積極處理原發(fā)病。(10) 快速性心律失常的治療不穩(wěn)定患者首選同步直流電復(fù)律。如患者情況穩(wěn)定, 可根據(jù)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波群的寬窄、節(jié)律規(guī)整與否進行分類后, 根據(jù)不同分類, 選用不同治療。修改后的建議較2000 年指南更為精煉簡捷, 可在不了解患者既往心功能的情況下使用。 (11) 復(fù)蘇后支持治療心功能支持: 因為電擊除顫和心跳驟停后的缺血-再灌流損傷可導(dǎo)致一過性心肌頓抑和心功能異常, 常需應(yīng)用血管活性藥物。嚴格控制血糖: 但關(guān)于但何種血糖水平需要胰島素治療以及血糖水平的控制目標值還需進一步研究。控制性低體溫: 2000 年指南指出控制性低

13、體溫對于復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)可能有益( IIb 級推薦) , 但復(fù)蘇后不應(yīng)積極降低體溫(推薦級別未定) , 根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果新指南做出如下建議: 對院前由室顫引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者, 應(yīng)將其體溫降至3234 , 并維持1224 h ( IIa 級推薦) 。院外、院內(nèi)非室顫引起的心跳驟?；颊? 采取類似低體溫療法可能獲益( IIb 級推薦) 預(yù)后判斷: 新指南還增加了關(guān)于預(yù)后判斷的內(nèi)容。強烈提示預(yù)后不良臨床征象如下。. 如果缺血、缺氧昏迷72 h 以上, 體溫正常, 大腦皮層對雙側(cè)正中神經(jīng)感覺誘發(fā)電位無反應(yīng);24 h 仍無皮層反射;24 h 仍無瞳孔反射;24 h 對

14、疼痛刺激仍無退縮反應(yīng);24 h 仍無運動反射;72 h 仍無運動反射。34 小兒高級生命支持341 高級人工氣道(1) 尚無足夠證據(jù)表明心跳驟停時常規(guī)使用喉罩(LMA) 的利弊(推薦級別未定) 。當氣管插管無法完成時,LAM是可以接受的輔助措施( b 級推薦) , 但嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較高。(2) 對嬰兒和兒童, 因為嬰兒和兒童氣道解剖與成人有所不同, 因此對其實施氣管插管需要經(jīng)過特殊培訓(xùn), 成功率和并發(fā)癥均與操作者的熟練程度以及是否使用快速序列插管(RSI) 相關(guān)。(3) 2000 年指南對于帶套囊氣管導(dǎo)管應(yīng)用的持謹慎態(tài)度。但最新研究顯示, 院內(nèi)對于嬰兒和兒童(新生兒除外) 使用帶套囊的

15、氣管導(dǎo)管與不帶套囊的氣管導(dǎo)管安全性相仿。在某些特定的情況下(例如: 肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、或巨大聲門氣漏), 應(yīng)優(yōu)選帶套囊的導(dǎo)管, 但需注意氣管導(dǎo)管的型號、位置和套囊內(nèi)的壓力。( a 級推薦) 。應(yīng)保持套囊內(nèi)的充氣壓力 20 kg 存在灌注心律的兒童,可以通過自膨脹球囊(食道探測儀) 來確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置。( b 級推薦) 。而對心臟驟停的兒童, 尚無足夠的證據(jù)支持或反對其應(yīng)用(推薦級別未定) 。342 血管通路(iv/ io) 優(yōu)于氣管內(nèi)給藥2000 年指南對于氣管內(nèi)給藥仍給予較多重視。新指南推薦搶救過程中,優(yōu)選血管通路(iv/ io) 給藥, 如無法建立, 可通過氣管內(nèi)給藥, 但藥物最

16、佳劑量不明。343 無脈搏心臟驟停藥物搶救的給藥時機同成人ACLS。344 關(guān)于腎上腺素的使用首劑及每次給藥均使用標準劑量的腎上腺素(0.01 mg/ kg , iv/ io) ( IIa 級推薦) 。常規(guī)應(yīng)用大劑量的腎上腺素(011 mg/ kg , iv/ io) 并不能改善生率, 而且可能有害, 尤其對于窒息患兒( III 級推薦) 。在某些特殊情況如受體阻斷劑過量時, 可考慮大劑量的腎上腺素( b 級推薦) 。腎上腺素的氣管內(nèi)給藥劑量為0.1 mg/kg 。2000 年指南大劑量腎上腺素(0.10.2 mg/ kg , iv/ io)為b 級推薦。345 抗心律失常藥物和除顫強調(diào)了胺碘

17、酮的地位( b級推薦) , 如無胺碘酮, 可用利多卡因替代。強調(diào)了雙向波除顫的優(yōu)勢和安全性。建議手動單向或雙向波除顫器, 首次除顫能量仍為2 J / kg , 之后可選用4 J / kg (2000 年指南為24 J / kg 后增至4 J / kg) 。346 復(fù)蘇后治療避免過度通氣對于大腦血液灌流的不良影響。強調(diào)了復(fù)蘇后體溫升高的危害以及昏迷患者控制性低體溫 (3234 , 并維持1224 h) 的潛在益處( II級推薦) 。復(fù)蘇后應(yīng)密切監(jiān)測體溫積極處理發(fā)熱( IIb 級推薦) 。另外, 4 新生兒復(fù)蘇產(chǎn)前預(yù)測準備、分娩后快速評估以及綜合運用人工通氣、胸外按壓和復(fù)蘇藥物是新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)

18、鍵。根據(jù)最新的臨床證據(jù), 新指南對于新生兒氧供、清理氣道胎糞、輔助通氣和確定氣管插管位置方法等問題做出了如下修訂。41 復(fù)蘇時供氧復(fù)蘇過程需要正壓通氣時, 推薦使用外加氧, 對于存在自主呼吸但有中央性發(fā)紺的嬰兒, 應(yīng)給予吸氧(推薦級別未定) 。雖然100 %純氧被認為是復(fù)蘇用氧的標準選擇,復(fù)蘇開始吸入低于100 %濃度氧或室內(nèi)空氣也是合理的。吸入空氣時, 應(yīng)準備好供氧設(shè)備, 如分娩后90 s 內(nèi)情況無明顯改善, 則立即改為吸氧, 在沒有氧源的情況下, 可使用空氣進行正壓通氣(推薦級別未定) 。42 清理呼吸道胎糞不再建議對產(chǎn)婦羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)實施口咽和鼻咽吸痰術(shù)( I 級推薦) , 臨床實驗表明這種做法對那些出生時有活力的新生兒并無益處( I 級推薦) 。而對出生后無活力者應(yīng)立即氣管吸引(推薦級別未定) 。43 輔助通氣設(shè)備自動充氣式氣囊、