醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議記錄

1、內(nèi)二科2020年10月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議記錄會議基本情況日期：2020年11月2日地點(diǎn)：內(nèi)二科醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：一、科室運(yùn)行指標(biāo)科室運(yùn)行指標(biāo)10月9月UI入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10月9月9799入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10月9月97997910412.4411.92.3床位使用率（%）71.8184.131、指標(biāo)分析:10月份入院97人次，較上月減少2人次。出院79人次，較上月 減少25人次。平均住院日12.4,較上月上升0.5個(gè)百分點(diǎn)。床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)2.3,較上月下降0.2。2、原因分析:10月受國慶長假影響，出入院人較上月減少，尤以出院患者人次

2、 減少為甚，病床使用率明顯下降。科室各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)且較去年同期明 顯下降。3、整改措施：1）加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院合作，加大科室特色品牌宣傳，增加周邊社 區(qū)病人對醫(yī)院、科室的信任度，增加病人就診率，住院人次。2）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)、敬業(yè)意識、責(zé)任意識，開展優(yōu)質(zhì) 服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通互信，提高病人滿意度。3）做好出院隨訪工作，讓患者切實(shí)感受到科室的關(guān)心。4）嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師及時(shí)查房，保證新患者得 到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。5）入院后3日診斷不明確者，及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論，必要時(shí) 報(bào)告醫(yī)務(wù)科，請外院專家會診。6）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，預(yù)防院內(nèi)感染 的發(fā)生。7）積極開展臨床路徑，有利

3、于縮短患者平均住院日。8）床位使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)均高時(shí)，反映出床位滿足不了患者需 求，可在病人滿意的前提下加大治療力度，在保證療效的基礎(chǔ)上動員 患者出院，從而縮短平均住院日，加快周轉(zhuǎn)，提高病床工作效率。二、醫(yī)療安全指標(biāo)10月口9月1、指標(biāo)分析：10月共搶救危重患者24例，較上月減少3例，搶救成功率92%, 較上月增加下降5個(gè)百分點(diǎn)。死亡2例，較上月增加1例。無不良事 件上報(bào)。無住院超過30天病例，無醫(yī)療投訴及糾紛。醫(yī)院感染3例， 較上月減少1例。2、原因分析：1）死亡2例，其中一例因“重癥肺炎、感染性休克”死亡，另 一例因“細(xì)菌性肺炎，感染性休克，窒息”死亡。2）科室嚴(yán)格控制住院超30天病例。3

4、）發(fā)生院感3例。一例為71歲男性，心衰，臥床，發(fā)生肺部 感染；一例為71歲男性，冠心病，并發(fā)急性支氣管炎；一例為79歲 男性，肝性腦病，發(fā)生肺部感染。3、整改措施：1）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，合理使用抗菌藥物，杜絕院感漏報(bào)。認(rèn)真 落實(shí)病房消毒隔離制度，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，對各種皮膚消毒液、一 次性使用物品的進(jìn)行消毒監(jiān)測，保證均合格，在有效期內(nèi)使用。每月 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，對不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，除醫(yī)院每年一次的心肺復(fù)蘇技能考慮外，針 對科室危重癥如心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、急性上消化道 出血、腦梗塞等的培訓(xùn)，提升專業(yè)技能水平，提高搶救成功率。3）要鼓勵(lì)不良事件上

5、報(bào)，杜絕嚴(yán)重后果事件發(fā)生，對積極上報(bào) 的人員給予適當(dāng)獎勵(lì)。4）對住院20左右患者即劃定警戒線，通過科內(nèi)討論、請會診、 加強(qiáng)醫(yī)患溝通等方式，盡量避免住院超過30天。三、介入治療指標(biāo)：介入治療指標(biāo)1、指標(biāo)分析：10月冠脈造影13例，較上月減少1例，無PCI病例，較上月減 少2例。起搏器1例，較上月減少1例，腦血管造影2例。2、整改措施1）加強(qiáng)與省醫(yī)院以及華西醫(yī)院心內(nèi)科協(xié)作，多參加省市舉辦的冠 脈介入沙龍，提高自身業(yè)務(wù)水平，為留住患者打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2）我科目前已引進(jìn)腦血管造影三維重建技術(shù)，今后將在全院大力 推廣該項(xiàng)技術(shù)。四、合理用藥監(jiān)測:1、指標(biāo)分析：10月藥品比例28.89%,較上月上升1.46個(gè)

6、百分點(diǎn)；抗菌藥物使 用率27.8%，較上月上升0.7個(gè)百分點(diǎn)；抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD值 30.2,較上月下降12.1；微生物送檢率63.6%，較上月下降8.6個(gè)百 分點(diǎn)。無使用特殊級抗菌藥物病例。各項(xiàng)指標(biāo)均在醫(yī)院設(shè)定指標(biāo)范圍 內(nèi)。2、原因分析:1）藥品比例及抗菌藥物使用率有效控制，說明我科在合理用藥方 面取得不錯(cuò)的成績，使我們的醫(yī)療行為更加規(guī)范化，避免藥物濫用及 錯(cuò)誤使用。2）本月微生物送檢率較上月略有下降，與主管醫(yī)生的責(zé)任意識不 強(qiáng)有關(guān)。3、整改措施：1）強(qiáng)化合理用藥觀念，反復(fù)組織科室醫(yī)生認(rèn)真學(xué)合理用藥實(shí)施 細(xì)則規(guī)范，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動等，鞏固“一切以病人為中心” 的理念，強(qiáng)化合理用藥意識

7、，教育科室醫(yī)務(wù)人員自覺地把控制藥占比作為緩解“看病貴、看病難”的一項(xiàng)具體措施。2）嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，強(qiáng)化藥品使用動態(tài)監(jiān)測，特別是抗菌藥物， 對必須使用抗菌藥物的，要降低使用療程，盡量避免聯(lián)合用藥。提高 微生物送檢率，并且盡量在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，以提高培養(yǎng)陽 性率。3）加快病床周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，減少藥物使用周期。4）將更多的精力投入到新技術(shù)及新業(yè)務(wù)開展中，提高非藥物治療 收入。五、臨床路徑管理臨床路徑指標(biāo)9 月5480% H |10 月 9 月 |1、指標(biāo)分析本月入路徑2例，完成2例，完成率100%。其中1例社區(qū) 獲得性肺炎，1例COPD。入徑數(shù)較上月減少3例，完成率上升20%。2、原

8、因分析:1）我科多為高齡患者，往往合作多種疾病，單病種少，入路徑 率低。我科現(xiàn)臨床路徑完成率有明顯提高，入路徑率仍需進(jìn)一步提高。2）臨床路徑治療方案僵化，減少醫(yī)生的自主權(quán)，對患者的治療產(chǎn)生消極影響，限制可醫(yī)務(wù)人員的臨床思維及創(chuàng)新能力，故對入臨床 路徑不積極。3、整改措施：1）組織學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識，提高醫(yī)師對臨床路徑的重視，熟 悉臨床路徑診療方案。制定臨床路徑宣傳資料，使患者充分了解進(jìn)入臨床路徑對自身疾病 帶來的獲益。加強(qiáng)入院宣教及醫(yī)患溝通，清除患者疑慮，增加患者信 任。六、輸血質(zhì)量管理本月輸血病例共1例，為成分輸血。患者姓名：金家文住院號：371607主管醫(yī)生:黃艷麗輸血申請單填寫是q否輸

9、血目的與規(guī)范相符是q否申請醫(yī)師簽字是q否輸血前九項(xiàng)檢查結(jié)果是q否申請及用血時(shí)間填寫完整是q否輸血適應(yīng)癥（HB60g/L）是q否簽有輸血治療同意書是q否有輸血申請單，且填寫完整是q否數(shù)血治療（前、中、后）病程是q否輸血不良反應(yīng)記錄是q否輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單是q否輸血后效果評價(jià)結(jié)論:患者診斷“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿”，入院時(shí)HGB52 g/L,輸注洗滌紅細(xì)胞2U，用血合理，無輸血不良反應(yīng)，輸血 病程記錄完整。輸血后復(fù)查HGB61 g/L，輸血治療有效。改進(jìn)措施:1）做好輸血前評估，能不輸血的盡量不輸，能少輸?shù)牟欢噍敚?分輸血，嚴(yán)格掌握輸血指征。2）警惕一些易犯錯(cuò)誤需警惕，如：申請單填寫不完全，申請

10、 單無醫(yī)師簽字及日期，輸血記錄不及時(shí)等。七、病歷質(zhì)量管理13.60%9.80%11.60%22.50%其他14.20%排名前五位缺陷 1.病史采集不全13.60%9.80%11.60%22.50%其他14.20%排名前五位缺陷 1.病史采集不全L 2.錯(cuò)別字 29.30%Hb 3病程復(fù)制粘貼現(xiàn)象4.上級醫(yī)師查房未對病史進(jìn) 審行補(bǔ)充 5.首頁填寫不規(guī)范1、指標(biāo)分析:10月份終末病歷79份，共存在問題376處，對其中對排名前五位的缺陷做了統(tǒng)計(jì)分析：居首位的是病史采集不全，第二是錯(cuò)別 字，第三是病程記錄復(fù)制粘貼現(xiàn)象，第四是上級醫(yī)師查房未對病史 進(jìn)行補(bǔ)充，第五是首頁填寫不規(guī)范。3、原因分析:1）我科大部分病人為再入院患者，醫(yī)師在書寫其既往史時(shí)往往僅 寫詳見往次病歷，未對重要既往史進(jìn)行必要說明。2）中國漢字形近 文字太多，很容易記混淆，尤其現(xiàn)在實(shí)行電子病歷，平時(shí)也未加強(qiáng)記 憶。3）病人多，工作繁忙，電子病歷粘貼及復(fù)制方便。4）并不是上 級醫(yī)師查房未對病史查體進(jìn)行補(bǔ)充，而大多時(shí)候書寫醫(yī)師水平有限、 流于形式。5）首頁填寫培訓(xùn)不夠。3、整改措施：1）進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，加強(qiáng)新版病歷評定標(biāo)準(zhǔn)的學(xué) 習(xí)，尤其是要注意病史采集全面但也需要精煉，查體突出陽性體征及