常見關(guān)節(jié)脫位執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)課件

1、關(guān)于常見關(guān)節(jié)脫位執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)第1頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三骨折概念、解剖、生理、病理生理復(fù)習(xí)和應(yīng)用1.骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 （1）全身表現(xiàn) （2）局部表現(xiàn) （3）X線檢查 2.骨折的并發(fā)癥 （1）早期并發(fā)癥 （2）晚期并發(fā)癥 3.骨折的急救及治療 （1）急救目的及急救固定的目的 （2）治療原則（3）常用的復(fù)位方法及固定方法 （4）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 4.骨折的愈合 （1）愈合過程 （2）影響骨折愈合的因素 第2頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三一 骨折概述1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。2.成因：（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接

2、作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。（2）間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。（3）積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。（4）骨骼疾病（也稱病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨腫瘤等）遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。第3頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三3.分類1）根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性骨折開放性骨折。2）根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：1）裂縫骨折：多見于肩胛骨、

3、顱骨。2）青枝骨折：見于兒童。完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。第4頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三3）根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。4）骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：暴力的大小、作用、方向及性質(zhì)；肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量；肌牽拉力；搬運(yùn)與治療不當(dāng)。移位方向主要有：成角移位；側(cè)方移位；短

4、縮移位；分離移位；旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在第5頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三二、骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1.全身表現(xiàn)（1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等而引起休克。（2）體溫：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫略有升高，但通常不超過38。開放性骨折如有體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮可能有感染。2.局部表現(xiàn) （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反?；顒?dòng)：無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動(dòng)。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。（5）局部腫脹與淤斑。（6

5、）功能障礙。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三三、骨折的并發(fā)癥1.骨折的早期并發(fā)癥（1）休克（2）內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。（3）重要?jiǎng)用}損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動(dòng)脈;股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及腘動(dòng)脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動(dòng)脈。（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如頸段和胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。（5）周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時(shí)，經(jīng)常同時(shí)造成腓總神經(jīng)損傷。第7頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三（6）脂肪栓塞（綜合

6、癥）：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認(rèn)為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達(dá)1020m的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。（7）骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時(shí)間、程度不同，而表現(xiàn)為：瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期：及時(shí)處理恢復(fù)血供，可不留后果；缺血性肌攣縮較短時(shí)間而程度

7、較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴(yán)重影響肢體功能；壞疽廣泛長(zhǎng)時(shí)間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三5“P”征：（1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。 （2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。 （3）感覺異常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）無脈（pulselessness）。第9頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三2.骨折的晚期并發(fā)癥（1）墜積性肺炎：長(zhǎng)期臥床可發(fā)生，老年病人多見。（2）褥瘡：截癱和嚴(yán)重外傷的病人，長(zhǎng)

8、期臥床，局部長(zhǎng)期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。（3）損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛的發(fā)生骨化。（4）感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。（6）關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。（7）缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。（8）缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。第10頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三四、骨折的現(xiàn)場(chǎng)急救1.急救的目的及急

9、救固定的目的（1）骨折急救的目的：搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送。一般處理：創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時(shí)，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時(shí)間。妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運(yùn)時(shí)骨折端移動(dòng)而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運(yùn)往醫(yī)院救治。（2）急救固定的目的：避免骨折在搬運(yùn)過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷；減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人痛苦；便于運(yùn)送。第11頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三五、骨折的

10、治療 原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（1）復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。（2）固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。（3）功能鍛煉：在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三常用復(fù)位和固定方法（1）復(fù)位方法：分為手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。 切開復(fù)位的指征：骨折斷端間有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨

11、折手法復(fù)位后對(duì)合不好，將影響關(guān)節(jié)功能者；手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者；骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（2）固定方法：外固定和內(nèi)固定。外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定后，需加用外固定者。內(nèi)固定：主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。有時(shí)須植骨。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（1）解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對(duì)位對(duì)線完全良

12、好。（2）功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不多；前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。長(zhǎng)骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對(duì)接，對(duì)位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對(duì)位達(dá)3/4左右。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，下肢骨折縮短2cm

13、以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長(zhǎng)發(fā)育過程中自行矯正。第14頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三骨折的愈合（1）愈合過程1.血腫機(jī)化演進(jìn)期 在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，進(jìn)而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期 骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成新骨（膜內(nèi)化骨），新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內(nèi)纖維連接轉(zhuǎn)化為軟骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨，并在

14、骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需48周。3.骨痂形成塑型期 原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需812周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除。第15頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三（2）影響骨折愈合的因素1.全身因素（1）年齡：新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，而成人則需3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間愈合。（2）健康情況：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等，骨折愈合時(shí)間明

15、顯延長(zhǎng)。2.局部因素（1）骨折的類型和數(shù)量。（2）骨折部的血液供應(yīng)：干骺端骨折，因血運(yùn)豐富，愈合快；脛骨中下1/3骨折，因一側(cè)骨折端血供差，故愈合慢；脛骨中上1/3骨折和中下1/3兩處骨折，因兩斷端血供均差，下骨折處愈合更慢。股骨頸囊內(nèi)骨折，血供受旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的供應(yīng)，骨折后幾乎完全中斷，不僅愈合差，而且易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。（3）軟組織損傷程度：嚴(yán)重軟組織損傷，特別是開放傷，直接破壞血供，影響骨折愈合。（4）骨折間軟組織嵌入：影響骨折端的對(duì)合、接觸，使骨折難以愈合。（5）感染：由于感染可導(dǎo)致骨髓炎、軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。（6）治療不當(dāng)：反復(fù)多次手法復(fù)位；切開復(fù)位時(shí)軟組織

16、和骨膜剝離過多；開放性骨折清創(chuàng)時(shí)摘除碎骨塊；持續(xù)性骨牽引，牽引力度大導(dǎo)致骨折端分離；骨折固定不牢固；過早和不當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。?6頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三常見關(guān)節(jié)脫位僅限于：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、橈骨小頭脫位歷年考試所占比例極小從復(fù)位來簡(jiǎn)略闡述第17頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的操作要點(diǎn)： 關(guān)節(jié)脫位的運(yùn)行路線反過來運(yùn)行即是復(fù)位的運(yùn)行路線； 應(yīng)在無痛、肌肉放松的原則下進(jìn)行；（麻醉) 應(yīng)遵循牽引與反牽引的復(fù)位原則；復(fù)位后多數(shù)須外固定3周。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位：常用

17、Hippocrates法、Kocher法和Stimson法 (一)Hippocrates法 （亦稱手拉足蹬法） 1局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。2患者平臥位。3術(shù)者立于患側(cè)，足蹬患者腋窩以反牽引，雙手抓握患肢手腕略外側(cè)展位做持續(xù)平衡牽引。4內(nèi)收、內(nèi)旋患肢可感肱骨頭滑入肩盂。5各向運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)確認(rèn)復(fù)位后做外固定3周。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三第20頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三(二)Kocker法 1多用局麻。2患者采用坐位。3助手用寬布帶繞患者腋窩做反牽引，術(shù)者抓握患肢手腕及肘部，屈肘于90位以使肱二頭肌松弛，做平衡牽引。4另一手做肩

18、關(guān)節(jié)外展、外旋牽引后內(nèi)收使上臂貼近胸壁、內(nèi)旋上臂即可望復(fù)位，5復(fù)位后外固定3周。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三第22頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三(三)Stimson法 1局麻或全麻。 2患者俯臥位。 3復(fù)位床升高，患肢自然下垂，用皮牽引56kg，持續(xù)20分鐘左右，或術(shù)者采用手法牽引亦可望復(fù)位。 4復(fù)位后外固定3周。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三第24頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位 常見為后脫位，然后是前脫位以及中心性脫位(一)后脫位復(fù)位術(shù)1Allis法：

19、(1)全麻或椎管內(nèi)麻醉。 (2)患者取平臥位。 (3)助手固定骨盆并向下做反牽引，術(shù)者置患肢髖、膝于90位，用雙手繞過胭窩向上做牽引，平衡牽引中略旋轉(zhuǎn)下肢，可望復(fù)位。 (4)術(shù)后皮牽引23周，逐步下床活動(dòng)。 第25頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三Allis法第26頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三 2Bigelow法（亦稱問號(hào)法）： (1)全麻或椎管內(nèi)麻醉。 (2)患者取平臥位。 (3)助手固定骨盆并向下做反牽引，向前雙手握住患者小腿,平衡牽引中使左髖做“?”或右髖做反“?”運(yùn)動(dòng)，可達(dá)到復(fù)位目的。 (4)術(shù)后皮牽引23周，逐步下床活動(dòng)。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三Bigelow法第28頁，共36頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期三3Stimson法：(1)以椎管內(nèi)麻醉為宜。(2)患者取俯臥位，下肢懸吊于床緣。(3)助手扶住健肢讓其略避開，術(shù)者握住患肢小腿，