慢阻肺定義課件

1、1前 言慢性阻塞性肺疾?。?Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個主要的公共衛(wèi)生問題。位全球死亡原因的第三位。至2020年，COPD位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。我國COPD患病率占40歲以上的8.2%。傷殘中國慢阻肺患病率Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760慢阻肺的總體患病率為 8.2%，以性別進(jìn)行劃分，男性的患病率為12.4%，女性的為5.1%一項大型、基于人群的調(diào)研，研究人群: 20,000 人，年齡 40 歲 以上。6慢阻肺定義：進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限

2、與慢性炎癥增強(qiáng)有關(guān)慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺 )是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度。慢性阻塞性肺疾病全球倡議2015Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 201534(Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators. Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-5

3、36.) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程活動受限通氣障礙功能障礙病因和危險因素營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基 因肺臟生長與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏 GOLD 20066發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制 COPD以氣道，肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制其他 機(jī)制 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）營養(yǎng)不良等 煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞肺泡壁破壞(肺氣腫) 蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細(xì)胞中性粒細(xì)胞Tc1細(xì)胞 單核細(xì)胞Th1細(xì)胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CC

4、L2 CXCL9,10,11慢阻肺的發(fā)病機(jī)制1,21.Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.2.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.1. 氣道炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎癥反應(yīng)生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子- 誘導(dǎo)小氣道纖維化 GOLD 20062. 氧化應(yīng)激 煙霧和其它

5、吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 GOLD 20063. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的GOLD 2006 氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙

6、、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多Peter J. Barnes，Chest，20004.膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制1112病理生理持續(xù)氣流受限，阻塞性通氣功能障害；肺過度充氣，通氣與血流比例失調(diào)，氣體交換異常；通氣和換氣功能障害，缺氧和二氧化碳潴留肺動脈高壓肺心病（低氧高碳酸血癥）黏液高分泌纖毛功能失調(diào)全身炎癥 細(xì)胞因子濃度異常升高小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，氣管腔栓塞不斷增加的氣道阻力肺實質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低氣 流 受 限GOLD 201313病理生理1粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)氣流受限 氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰肺心病病理生理2氣道重塑肺彈性回縮力

7、GOLD 200615病 理特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。COPD患者氣道平滑肌增厚 不吸煙正常人 COPDSaetta. 199817COPD炎癥引起肺實質(zhì)破壞Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破壞彈性喪失肺毛細(xì)血管床破壞炎癥細(xì)胞增多：巨噬細(xì)胞，CD8+淋巴細(xì)胞肺泡結(jié)構(gòu)受到破壞18病理 COPD粘膜纖毛功能障礙19臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽：早晨

8、較重咳痰：粘液性痰，感染時有膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀：體重下降， 肌肉萎縮，精神抑郁 癥狀好發(fā)于寒冷季節(jié)(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8臨床表現(xiàn)-體征視診 桶狀胸 呼吸頻率改變 觸診 語顫減弱叩診 過清音聽診 呼吸音減弱、呼氣 期延 長 、部分患者 可聞及干濕 羅音 早期體征不明顯。 疾病進(jìn)展后體征明顯。2122COPD合并癥心血管疾病骨質(zhì)疏松代謝綜合征 2型糖尿病焦慮和抑郁肺癌感染認(rèn)知功能

9、受損23并發(fā)癥自發(fā)性氣胸呼吸衰竭慢性肺源性心臟病實驗室和輔助檢查25肺功能檢查是判斷氣流受限的客規(guī)指標(biāo)：FEV 1 % ，F(xiàn)EV1/FVCFEV1/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)吸入支擴(kuò)劑下后 FEV1/FVC%70%可確定為持續(xù)的氣流受限RV/TLC 殘氣量/肺總量 增高VC 肺活量下降DLCO（一氧化碳彌散功能）可下降IC/TLC是反映肺過度膨脹的指標(biāo)26 IV級: 極重度 III級: 重度 II級: 中度 I級: 輕度COPD氣流受限的分級 FEV1/FVC 80% predictedFEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predictedFEV1/FVC 70% 30%

10、FEV1 50% predictedFEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure主要 X 線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8胸部X線檢查：肺氣腫和肺大泡形成COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病：右心

11、增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動脈增寬等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83胸部CT檢查： HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8旁間隔氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8全小葉肺氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):85其他實驗室檢查：低氧血癥：PaO255 mm Hg時，血紅蛋白及

12、紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。GOLD 2006COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):834COPD的診斷有吸煙等危險因素;臨床表現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或多痰;肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70表明存在氣流受限; 并除外類似的其它疾病,即可診斷COPD.35鑒別診斷鑒別診斷： 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 充血性心力衰竭 肺結(jié)核等36COPD的評估 評估癥狀 通過肺功能評估氣流受限程度 評估急性加重的風(fēng)險 評估合并癥

13、37C高風(fēng)險，癥狀少D高風(fēng)險，癥狀較重A低風(fēng)險， 癥狀少B低風(fēng)險，癥狀較重 風(fēng)險：急性加重歷史風(fēng)險：GOLD氣流受限的分級432121癥狀（mMRC評分或CAT評分）mMRC，0-1CAT10mMRC2CAT10聯(lián)合評估38MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC） 0級 僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難 1級 平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短 2級 由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停 下來休息 3級 在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘 氣4級 因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、 脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 39COPD患者氣流受限分級 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 肺功能FEV1/FVC0.70

14、GOLD 1：輕度 FEV1%pred80%GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 FEV1%pred 50%GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 40COPD加重的含義患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線 水平上加重，需要調(diào)整原治療方案。41COPD治療的目標(biāo)迅速緩解癥狀減輕癥狀增加運(yùn)動耐量提高健康狀態(tài)降低未來風(fēng)險預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重減少病死率42COPD的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療43COPD穩(wěn)定期的治療 1.戒煙 戒煙被認(rèn)為是最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方法。44COPD穩(wěn)定期的治療2. 支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑松弛平滑肌及改善呼吸過程中的

15、肺排空，減少殘氣量，減緩運(yùn)動過程中動態(tài)過度充氣的發(fā)生，減輕呼吸困難。短效B2-受體激動劑（沙丁胺醇）長效B2-受體激動劑（福莫特羅， 沙美特羅，茚達(dá)特羅）45COPD穩(wěn)定期的治療抗膽堿能藥物 tiotropium(噻托溴胺) 可長時間阻斷3亞型受體，改善氣流受限，減輕氣體陷閉，抑制膽堿能性氣道收縮。46COPD穩(wěn)定期的治療茶堿類 舒張支氣管 強(qiáng)心利尿增強(qiáng)膈肌功能磷酸二酯酶 -4抑制劑 羅氟司特 47COPD穩(wěn)定期的治療3.糖皮質(zhì)激素對高風(fēng)險患者(C組和D組)吸入糖皮質(zhì)激素加長效受體激動劑ICS+LABA 治療可明顯改善患者生活質(zhì)量減少患者的急性加重。48COPD穩(wěn)定期的治療4.長期氧療 主要適

16、應(yīng)癥：(1)休息狀態(tài)下存在低氧血癥，PaO290%。提高患者生存率、改善生活質(zhì)量 吸氧時間10-15小時/天,氧流量1-2L/min49COPD穩(wěn)定期的治療5.營養(yǎng)治療著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，防止能量失衡6.肺康復(fù)7.情感支持：需要患者及醫(yī)護(hù)雙方積極的態(tài)度50COPD急性加重期COPD加重的含義患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線水平上加重，需要調(diào)整原治療方案。51社會負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量的惡化4,5病情日益惡化6,7住院的增加1,2COPD 急性加重對病人意味著?極大的焦慮3肺功能下降1,21. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 20004. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 20007. G