酒精性脂肪肝-王彩生

1、 酒 精 性 肝 病 王彩聲 呼和浩特市第二醫(yī)院ALD概念A(yù)LD發(fā)病機(jī)理ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)ALD治療對(duì)策 ALD 概 念 ALD 定 義酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于長(zhǎng)期大量飲酒所導(dǎo)致的肝臟疾病。疾病譜包括: 酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver ， AFL) 酒精性肝炎(alcoholic steatohepatitis，ASH) 及其相關(guān)肝纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞癌。 酒精性脂肪性肝病的診療指南(2010年修訂版) 酒精性脂肪肝的流行病學(xué) 目前我國(guó)的飲酒狀況1982年全國(guó)12個(gè)地區(qū)飲酒狀況調(diào)查提示：經(jīng)常飲酒者為0.21% ；1991

2、年北京16個(gè)區(qū)縣調(diào)查為：14.3%。10年增加了70倍！2000年浙江的人群普查為14.8% 。近10年略有上升！酒精性脂肪性肝病的診療指南(2010年修訂版) 酒 精 量 的 計(jì) 算 酒精 (g) = 飲酒量 （ml）x 乙醇含量（ ）x0.8 (Alcohol (g) = ml x Concentration x 0.8飲酒的安全界限： 中國(guó): 男性 = 40 g / 天 女性 = 20 g / 天酒精性脂肪肝的流行病學(xué) 、長(zhǎng)期大量飲酒（）：閾值效應(yīng) 2、飲酒方式、品種（）：空腹、狂飲、高度酒、 多種酒混合飲用 3、性別（）：尤其是女性 4、種族、遺傳以及個(gè)體差異（）： 、協(xié)同因素（）：病

3、毒性肝炎、肥胖 危 險(xiǎn) 因 素酒精性脂肪肝的流行病學(xué) ALD 發(fā)病機(jī)理 組織學(xué)診斷可分為4型:酒精性脂肪肝酒精性肝炎 酒精性肝纖維化酒精性肝硬化嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝功能衰竭 酒精性肝病的分類 脂 肪 肝 又稱肝內(nèi)脂肪變性，是指由各種引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多，脂肪含量超過肝重量(濕重)的5%(最高可達(dá)40%-50%)，或在組織學(xué)上超過肝實(shí)質(zhì)30%時(shí)，稱為酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL ）。 脂肪肝發(fā)病機(jī)理 肝內(nèi)脂代謝紊亂造就脂肪肝 1、肝內(nèi)甘油三酯合成增加 游離脂肪酸濃度增加，甘油三酯合成酶的活性增加 2、肝內(nèi)甘油三酯廓清降低 脂肪酸氧化受阻

4、3、肝內(nèi)脂蛋白合成與分泌降低 影響肝內(nèi)脂質(zhì)的輸出 總之：引起肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯合成和極低度脂蛋白分泌 之間失去平衡，均可導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉 積，進(jìn)而形成脂肪肝。酒精性脂肪肝形成原理取代脂肪提供能量，減少脂肪氧化利用酒 精代謝過程促進(jìn) 脂肪酸合成直接對(duì)肝臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性，使脂蛋白分泌減少，影響脂肪輸出肝臟甘油三酯堆積臟內(nèi)脂肪肝 酒精性肝病的發(fā)病機(jī)理 酒精性肝病(ALD)的致病因素單一，但發(fā)病機(jī) 制較為復(fù)雜，與酒精及代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞毒性、氧 應(yīng)激、免疫介導(dǎo)和細(xì)胞因子、缺氧、細(xì)胞凋亡、內(nèi) 毒素、等多種因素有關(guān)！ 酒精性肝病發(fā)病機(jī)理乙醇氧化增加輔酶消耗INAD增加，NADH/NAD減少三羧酸循環(huán)抑制

5、線粒體內(nèi)進(jìn)行的脂肪酸的氧化減弱游離脂肪酸降解減少甘油三脂（）在肝臟中堆積酒精性脂肪肝肝癌/肝衰竭肝硬化肝纖維化脂肪性肝炎15%的患者轉(zhuǎn)化為肝硬化3%的患者轉(zhuǎn)化為肝癌/肝衰竭 第一種機(jī)制:MEOS-GSH 損耗 ,線粒體腫脹-乙醛蛋白加合物形成 肝炎，纖維化-脂質(zhì)過氧化破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)，促進(jìn)肝損傷-降低肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的氧化能力-脂肪在肝內(nèi)堆積-發(fā)生脂肪肝-引起低蛋白血癥，低血糖、高尿酸血癥乙醇 乙醛 乙酸ADH NAD NADH NADPH NADPMEOS：微粒體乙醇氧化NADPH：還原型輔酶IINADP： 輔酶IIADH：乙醇脫氫酶NAD：輔酶INADH：還原型輔酶IALDH：乙醛脫氫酶ALD

6、H 主要毒性作用抑制三羧酸循環(huán)活性氧化主要毒性作用脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致導(dǎo)致肝細(xì)胞高爾基復(fù)合體功能 氧自由基、 酯化脂肪酸合成甘油三脂輸出極低密度脂蛋白酒精（乙醇）進(jìn)化成乙醛肝細(xì)胞脂肪變性 肝臟微循環(huán)功能紊亂和缺氧組織低氧血癥氧供血管收縮 氧耗增加一氧化氮 內(nèi)皮素乙醇門脈高壓 肝臟損傷ALD 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)(1)有飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性40g/d女性20g/d,或2周內(nèi)有大量飲酒80g/d；(2)臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹 痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)； 酒精性肝病的診療指南 (2010年修訂版) (3)血清天門

7、冬氨酸（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、 - 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），總膽紅素（TBil）、凝血 酶原時(shí)間 （PT），缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）和平均紅細(xì)胞容積（MCV）等指 標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)恢復(fù)正常， AST/ALT2,有助于診斷； (4)肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)； (5)排除噬肝病毒感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝 病 。 符合以上1、2、3、項(xiàng)和第5或第、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性 肝病；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診斷酒精性肝病。治 療 進(jìn) 展酒精性脂肪性肝病的診療指南 (2010年修訂版)ALD治療原則： 1、加強(qiáng)健康宣傳，減少公眾飲酒量：

8、 最重要的措施； 2、營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度（高蛋 白，低脂飲食、并補(bǔ)充各種維生素）； 3、藥物治療 糖皮質(zhì)激素：改善酒精性肝炎的急性期癥狀； 美他多辛：可加速酒精從血清中消除，有助于改 善酒精中毒癥狀和行為異常； 保肝抗炎藥物：改善臨床癥狀、生化學(xué)指標(biāo)以及 防治肝炎和纖維化； 積極處理肝硬化的并發(fā)癥。 藥 物 治 療ALD治療進(jìn)展早期發(fā)現(xiàn)、早期治療: GGT+MCV或CDT （血清缺乏轉(zhuǎn)鐵蛋白） 重度酒精性脂肪肝肝炎的治療：英利昔單抗可與 TNF結(jié)合而阻斷其生物學(xué)效應(yīng)酒精性肝纖維化的靶向治療：抗氧化和細(xì)胞保護(hù)治療：臨床療效不理想伴隨疾病的治療: 伴 隨 疾 病 的 治 療 ALD與胰島素抵抗酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝在發(fā)病機(jī)制上十 分相似，而胰島素抵抗在非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)上均發(fā)揮重要作用；干預(yù)胰島素抵抗在酒精性脂肪肝的治療中發(fā)揮一 定的作用，目前引起關(guān)注的是瘦素（leptin）、脂聯(lián)素（adiponectin）；病毒性肝炎合并ALD的預(yù)防酒精性脂肪肝患者需有效預(yù)防病毒性肝炎;慢性病毒性肝炎患者應(yīng)該嚴(yán)格禁用各種含酒精的飲料。病毒