甲狀腺癌診療課件

1、甲狀腺癌外科治療的進(jìn)展Henning Dralle德國(guó)哈雷大學(xué)醫(yī)院外科默克雪蘭諾甲狀腺論壇, 成都, 中國(guó), April 20, 20132/57 HD背景甲狀腺癌(TC) 有幾種不同類型的細(xì)胞來源，包括濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞，而且，其下還有多種亞型可以影響個(gè)體的預(yù)后。對(duì)絕大多數(shù)患者來說，手術(shù)是治療的基礎(chǔ)，也是多科協(xié)作治療的第一步。但是，基于腫瘤不同的生物學(xué)特性和個(gè)體不同的危險(xiǎn)因素，術(shù)后存在相當(dāng)大的局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管通過FNA和降鈣素的測(cè)定，TC的術(shù)前診斷有了很大的進(jìn)步，但是初次手術(shù)需分兩階段進(jìn)行仍然是治療效果不佳的重要原因，并且造成了二次手術(shù)后致殘率的增加。甲狀腺癌外科治療的進(jìn)展 低危的分化

2、型TC可以采用更局限的外科手術(shù) 侵犯淋巴結(jié)的TC可以采用擇區(qū)性微清掃來控制局部病情局部侵襲性TC可以采用氣管切除治療遺傳性甲狀腺髓樣癌無癥狀的基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)和范圍 3/57 HD4/57 HD低危的分化型TC可以采用更局限的外科手術(shù)5/57 HD低危分化型甲狀腺癌大多數(shù)指南同意對(duì)于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳頭狀微小癌(PTMC)，以及沒有血管侵犯的微小侵犯濾泡狀癌可以采用更局限的手術(shù)。甚至有人建議在cN0M0-PTMC的老年患者中只采用定期觀察的方法。低危PTC患者的預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃意外發(fā)現(xiàn)的微侵襲性FTC的甲狀腺全切?“因此，針對(duì)cNO PTC患者 進(jìn)行

3、預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)壳吧胁豢尚小盋arling et al., Thyroid 2012; 22: 237 244 6/57 HDPTC患者中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后腫瘤的結(jié)局僅甲狀腺全切(868)甲狀腺全切加預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(396)復(fù)發(fā)率 (%)3.92.0ns中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)1.71.9ns側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率 (%)3.83.7nsMetaanalysis: Roh et al. 2007; Sywak et al. 2006; Bardet et al. 2008; Gemsenjger et al. 2003; Wada et al. 200

4、3Zetoune et al., ASO 2010; 17: 3287 - 32937/57 HD臨床淋巴結(jié)陰性PTC患者甲狀腺全切對(duì)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和RIA后腫瘤的結(jié)局TTTT + CNDp中央?yún)^(qū)無復(fù)發(fā)生存率C (%) 5 y10y97.697.698.298.2ns總無復(fù)發(fā)生存率 (%) 5 y10 y95.994.695.689.0ns疾病特異生存率 (%) 5 y10 y99.192.799.290.4ns總生存率 (%) 5 y10 y97.491.198.182.6nsMoreno et al., Thyroid 2012; 22: 347 - 558/57 HD*/*

5、 ns*/* p 0.001Hypopara transient: Calcium i.s. POD 1 - 3: 2.0 mMHypopara permanent: Calcium and Vit D substitution at 6 m postopPostop larnygoscopy was routinely performed在臨床淋巴結(jié)陰性PTC患者中甲狀腺全切對(duì)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后的手術(shù)并發(fā)癥TT(394)TT + 單側(cè)CND(385)TT + 雙側(cè)CND(308)喉返神經(jīng)麻痹(%)暫時(shí)性永久性3.61.03.90.55.52.3nsns甲旁減 (%)暫時(shí)性永久性2

6、7.7*6.3*36.1*;*7.0*;*51.9*16.2*Giordano et al. Thyroid 2012; 22: 911 - 9179/57 HD低危PTC患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與僅進(jìn)行甲狀腺切除相比仍然可以使暫時(shí)性和永久性的甲旁減風(fēng)險(xiǎn)加倍。由于低危PTC患者的結(jié)局在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后并沒有改善，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)該不能作為低危PTC患者治療的常規(guī)。低危PTC不需要行預(yù)防性中央淋巴結(jié)清掃 10/57 HD微小侵犯濾泡狀癌(MIFTC)11/57 HD無病生存率 腫瘤特異生存率 Asari et al., Ann

7、 Surg 2009; 249: 1023 - 1031合并或不合并血管侵犯的微小侵犯FTCONeill et al., ESJO 2011; 37: 181 185 KaplanMeier生存曲線對(duì)比了不同腫瘤類型的無病生存率，組1（藍(lán)色）為不合并血管侵犯的微小侵犯腫瘤，組2（綠色）為合并血管侵犯的微小侵犯腫瘤，組3（褐色）為廣泛侵犯的腫瘤， p = 0.00712/57 HD遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(13/124)多變量 p原發(fā)腫瘤病灶大小(mm) 404/30血管侵犯無2/62*0.03有11/62*both pts 45 y, and presented initially with symptoma

8、tic metHistology included examination of a minimum of 10 tissue blocksONeill et al., ESJO 2011; 37: 181 185 MIFTC中原發(fā)腫瘤病灶的大小、包膜和血管侵犯13/57 HDMIFTC是否需要甲狀腺全切 ?MIFTC如果開始時(shí)沒有血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在隨訪時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)接近于0。為了準(zhǔn)確判斷是否有血管侵犯需要有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專家。如果MIFTC可以除外侵犯血管，那么既不需要行淋巴結(jié)清掃，也不需要行甲狀腺全切 。沒有血管侵犯的MIFTC既不需要行淋巴結(jié)清掃，也不需要行甲狀腺全切

9、14/57 HD15/57 HD侵犯淋巴結(jié)的TC可以采用擇區(qū)性微清掃來控制局部病情甲狀腺癌中淋巴結(jié)播散的模式甲狀腺癌的淋巴結(jié)播散是通過靜脈回流，這與頸部表皮腫瘤的播散途徑不同。甲狀腺上極的PTC和MTC在1/3的病例中不向中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；它們淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站是上頸外側(cè)淋巴結(jié)。甲狀腺中下極的PTC和MTC容易轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和上縱隔的淋巴結(jié)。16/57 HDRubin and Hansen, TNM Staging Atlas, 2008甲狀腺癌的局部播散的部位17/57 HD甲狀腺癌局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分區(qū)C1a C3 C2 C1b C4b C4a LTL RTL C1b C1a 左頭臂靜

10、脈水平C4b C4a Dralle et al., Surg Today 1994; 24: 112 - 121 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靠外側(cè)的特殊區(qū)域頸1 咽旁間隙2 腋途徑上縱隔3 腔靜脈旁，頭臂靜脈下方4 主動(dòng)脈旁19/38 HD1234CB *070562 Redo 141011右咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20/57 HD右咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21/57 HDMH *080239 Redo 180213右咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22/57 HDMH *080239 Redo 180213KZ *110844 Redo 160212右腔靜脈旁上縱隔23/57 HDJW *300964 Redo 090211左主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

11、轉(zhuǎn)移24/57 HD有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者頸外側(cè)淋巴結(jié)的受累情況Machens et al., Surgery 2009; 145: 176 - 81中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量(n)1 5 6 10 10p同側(cè)頸外側(cè)受累 (患者, %)69100100 .001受累的淋巴結(jié) (平均, n)368 .001切除的淋巴結(jié)(平均, n)212331.07對(duì)側(cè)頸外側(cè)受累 (患者, %)337160.009受累的淋巴結(jié) (平均, n)137.003切除的淋巴結(jié) (平均, n)191728.5625/57 HDMachens et al., JCEM 2010; 95: 2655 2263 根據(jù)術(shù)前降鈣

12、素水平不同甲狀腺髓樣癌頸外側(cè)淋巴結(jié)的受累情況 500 pg/ml中央?yún)^(qū)、雙側(cè)頸外側(cè)、縱膈和遠(yuǎn)處26/71 HD乳糜漏(0.5 8 %)*大多數(shù)在左側(cè);由于感染或出血再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加肩功能障礙 (30 50 %)*雙側(cè)均可發(fā)生;工作能力受損風(fēng)險(xiǎn)增加;理療反應(yīng)不佳27/57 HD* Spiro 1990; Kupferman 2004; Roh 2008; Lorenz 2010* Schuller 1983; van Wilgen 2004; McGarvey 201129/57 HDPTC和MTC中單側(cè)和雙側(cè)頸外側(cè)區(qū)清掃的風(fēng)險(xiǎn)獲益平衡上極腫瘤在大約1/3的病例中不會(huì)轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)：考慮頸外

13、側(cè)區(qū)清掃有廣泛中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中下極腫瘤在大部分病例中有同側(cè)頸外側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，并且經(jīng)常有對(duì)側(cè)頸外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺髓樣癌病例中，可以通過術(shù)前的降鈣素水平預(yù)測(cè)局部侵犯和轉(zhuǎn)移的情況。由于手術(shù)并發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是否需行預(yù)防性對(duì)側(cè)頸外側(cè)區(qū)清掃需要慎重考慮對(duì)二次手術(shù)的病人PET/CT是一個(gè)有前途的檢查，確定病灶后可以進(jìn)行定向手術(shù)預(yù)防性經(jīng)胸骨縱膈清掃沒有意義 30/57 HD31/57 HD局部侵襲性TC可以采用氣管切除治療甲狀腺癌中呼吸消化道(ADT)的侵犯呼吸消化道侵犯很罕見 ( 4 %), 但是卻占了死亡病例的大約1/3。大多數(shù)手術(shù)病例( 70 %) 是第一次手術(shù)未完全切除病灶后的再次手術(shù)。臨床上，呼

14、吸消化道侵犯通常發(fā)生在老年同時(shí)腫瘤類型為預(yù)后不佳的類型的患者中，可能合并局部和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。呼吸消化道侵犯患者的手術(shù)需要多科合作并且經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)。32/57 HD呼吸消化道侵犯的治療選擇根治性切除(74 %) 腫瘤削除術(shù)(18 %)非手術(shù)性姑息治療(8 %)腔道內(nèi)/外的侵犯局限于頸中央?yún)^(qū)，長(zhǎng)度 4 cm 有進(jìn)展性的系統(tǒng)性疾病病灶無法切除有進(jìn)展性的系統(tǒng)性疾病患者條件不適合* n = 190Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 1257 1266 33/57 HD根據(jù)甲狀腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度來決定切除和重建的類型1型：窗式切除喉部環(huán)狀軟骨，單側(cè)，長(zhǎng)度

15、 2 cm, 周徑的 :窗式切除，胸鎖乳突肌瓣2型：窗式切除氣管，單側(cè)，長(zhǎng)度 2 cm, 周徑的 :窗式切除，胸鎖乳突肌瓣Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)34/57 HD窗式切除 (1型，2型) Dralle et al. 2011;

16、 In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)35/57 HD根據(jù)甲狀腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度來決定切除和重建的類型3型：袖式切除喉部環(huán)狀軟骨，單側(cè)，長(zhǎng)度 2 cm, 周徑的；斜袖式切除， 一期吻合，胸鎖乳突肌瓣4型：袖式切除氣管，單側(cè)或雙側(cè)，長(zhǎng)度 2 cm, 周徑的 ； 袖式切除，一期吻合，胸鎖乳突肌瓣Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edi

17、tion, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)36/57 HD袖切除(類型3、4)Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)37/57 HD根據(jù)甲狀腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度來決定切除和重建的類型5型：喉切除術(shù)Ty

18、pe 5: 喉部環(huán)狀軟骨，雙側(cè)：喉切除術(shù)，永久氣管造瘺 6型：頸部去臟器術(shù)喉部環(huán)狀軟骨，雙側(cè)加上下咽部/食管：頸部去臟器術(shù)，氣管造瘺，游離空腸移植Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)38/57 HD喉切除術(shù) (5型) Dralle et

19、al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)39/57 HD頸部去臟器術(shù) (6型) Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)40/57 HD氣管和食管聯(lián)合窗式切除Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery

20、 of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)41/57 HD174例呼吸消化道侵犯的甲狀腺癌手術(shù)后的疾病特異性生存率Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 1257 1266 Brauckhoff, Dralle, Chirurg 2011; 82: 134 140 42/57 HD甲狀腺癌中的呼吸消化道侵犯在大約75%的病例中根治性切除是可能的，只要達(dá)到以下條件： 對(duì)該手術(shù)富有經(jīng)驗(yàn)的專家選擇正確的病人進(jìn)行正確的手術(shù)類型外科手術(shù)是有經(jīng)驗(yàn)的多科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的一部分，該團(tuán)隊(duì)可以很好地進(jìn)行

21、圍手術(shù)期監(jiān)測(cè) 43/57 HD44/57 HD遺傳性甲狀腺髓樣癌無癥狀的基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)和范圍45/57 HD遺傳性甲狀腺髓樣癌無癥狀的基因攜帶者的預(yù)防性手術(shù)對(duì)遺傳性甲狀腺髓樣癌的無癥狀基因攜帶者進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除的概念在90年代中期被引入，這是在發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌的致病基因是RET原癌基因突變 (Wells 1994; Lips 1994; Dralle 1996)今天，對(duì)無癥狀的基因攜帶者進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除已經(jīng)在全世界被接受為最佳治療選擇，這是因?yàn)槌暡荒茉谧銐蛟绲碾A段發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)。基于基因診斷，目前對(duì)預(yù)防性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)和范圍還有爭(zhēng)議，希望能夠在治療不足使腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加

22、和過度治療造成手術(shù)并發(fā)癥增加之間找到最佳平衡。甲狀腺髓樣癌的最早描述1900年蒂賓根大學(xué)外科對(duì)一個(gè)12歲男孩的尸解。尸解顯示這個(gè)男孩有局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺髓樣癌。他的身體很瘦弱(schmchtig) ，但嘴唇很厚 (wulstig), 他的胸廓狹窄，上腹角小。46/57 HD甲狀腺髓樣癌原發(fā)腫瘤大小對(duì)預(yù)后的影響原發(fā)腫瘤大小(mm)n(散發(fā)/遺傳MTC)生化治愈率(%) 散發(fā) 遺傳 215/5185963 4 15/2969805 6 26/2688797 8 28/1362629 10 23/77771Machens and Dralle, JCEM 2012; 97: 1547 1553 47/57 HD我們?nèi)绾未_定遺傳性甲狀腺髓樣癌從C細(xì)胞增生發(fā)展為N0和N1期?48/57 HD基因類型和年齡是否對(duì)確定預(yù)防性手術(shù)時(shí)機(jī)有幫助?ATAn診斷年齡正常/C細(xì)胞增生MTC pN0MTC pN1A1113 62 12 70 10 81 B/C1752 45 1 67 9 70 D23-0.5 14 5 31 Machens et al., Ann Surg 2009; 250: 305 310 49/57 HD在遺傳性甲狀腺髓樣癌的無癥